重症心肌炎详解.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本作品采用,知识共享署名,-,非商业性使用,2.5,中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,NordriDesign,中国专业,PowerPoint,媒体设计与开发,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（简称“,CCPL”,或“许可”）条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部,重症心肌炎的个案护理,深圳市孙逸仙心血管医院,姓名：曾文清,科室：,CCU,学习内容,心肌炎的相关知识,病例讨论,ECOM,的临床应用,定义,心肌炎：是指各种原因引起的心肌的,炎症性病,变,临床上，心肌炎的病因以病原微生物感染多见，尤其是病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎,病因及发病机制,病因,最主要是,柯萨奇,A,、,B,病毒,，其次是,ECHO,病毒、腺病毒、流感病毒、肝炎病毒等,发病机制,具体不详，可能机制有以下方式,1,、病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管,2,、由免疫机制产生的心肌损伤,临床表现,取决于病变的广泛程度和严重性,前驱症状,41-88%,病人有感冒样症状，或消化道症状，多在病前,1-3,周出现,心脏表现 心悸，胸痛，呼吸困难，水肿甚至阿斯综合征,体征,1,、心动过速，但与发热程度不平衡,2,、各种心率失常，尤其是室性期前收缩最常见，其次为房室传导阻滞,3,、严重者可有心力衰竭、心源性休克等体征,辅助检查,1.,心电图,心电图异常的阳性率高，且为诊断的重要依据；,S-T,改变、病理性,Q,波、各种,心律失常,的表现。,24,小时动态心电图对了解,心律失常,有重要帮助。,2.X,线检查,心影呈球形或烧瓶状，心搏动减弱，局限性心肌炎或病变较轻者，心界可完全正常。发生,心力衰竭,时出现肺淤血征象、,胸腔积液,的征象。,3.,超声心动图,可以判断是否有心脏扩大、左室射血分数降低、,心包积液,等,辅助检查,4.,血液检查,心肌坏死标志物如,CK,、,CKMB,、,TNI,等在急性期升高，慢性心肌炎多在正常范围。,5.,心内膜心肌活检,是诊断心肌炎的可靠依据，可见心肌的炎症细胞浸润、心肌细胞的变性和坏死,6.,有条件者可做病毒分离或抗体测定。,病例：,患者柏女士，女性，,27,岁，因,“,乏力,6,天，加重,2,天,”,于,2016,年,04,月,01,日,20,时,50,分由外院转入院。,一）病史特点：,1.,青年女性，起病急，病情危重。,2.,患者,6,天前无明显诱因出现发热、乏力、干咳、头痛、头晕，测体温最高,37.5,，曾予口服抗病毒治疗，症状未见好转，乏力呈进行性加重，,2,天前患者出现夜间不能平卧、活动时气促加重，曾有排一次稀便。今下午入,13,：,32,入西丽人民医院查血白细胞,15.5*109/L,，中性粒细胞比例,85.3%,，血红蛋白,125g/L,，,AST 109U/L,，,CK 266U/L,，,CKMB 44U/L,，,LDH 466U/L,，肌钙蛋白,I,阳性，心电图示心动过速伴不完全性右束支传导阻滞，下壁呈,QS,伴,ST,段抬高，广泛导联,ST,段压低，心率,158,次,/,分，于,15,：,40,急诊转入南山区人民医院，患者神志清晰，四肢冰凉，心率,129,次,/,分，血压,87/59mmhg,。,病程记录,心电图示窦性心动过速，,I,度房室传导阻滞，肢导联低电压，,V1,V3,导联、右室导联,ST,段抬高约,0.1-0.2mv,，伴广泛导联,ST,段压低。,查肌钙蛋白,I15.53ng/ml,，,BNP1300pg/ml,，入院后予达菲、病毒唑抗病毒、大剂量维生素,C,、磷酸肌酸钠、万爽力营养心肌、多巴胺、西地兰强心治疗、速尿利尿及纠酸等对症治疗，曾行超声心动示射血分数低（小于,20%,，具体不详），诊断“重症病毒性心肌炎 心源性休克 急性上呼吸道感染”，现为进一步治疗收入我科，转运过程中，患者持续多巴胺,5ug/kg.min,、胺碘酮,0.5mg/min,静脉泵入，面罩吸氧末梢氧饱和在,99%,，血压波动在,80/50mmHg,。,病程记录,入院后患者神志清晰，心电监护示房速心律，心率,140,次,/,分，血压,75/44mmHg,（持续多巴胺,5ug/kg.min,、胺碘酮,0.5mg/min,），,SO2 90%,（鼻导管吸氧,3L/min,）神志清晰，颈静脉充盈。将鼻导管改为面罩吸氧，末梢氧饱和可上升至,96-98%,，将多巴胺上升至,7ug/kg.min,静脉泵入，胺碘酮,1mg/min,静脉泵入，血气分析示：,PH 7.47,，,PCO2 27mmHg,，,PO2 72mmHg,，血钾,3.5mmol/L,，乳酸,4.1mmol/L,，葡萄糖,6.6mmol/L,，氧饱和度,95%,，吸氧,60.0%,。,病程记录,于置入,IABP,治疗，患者置入,IABP,后反搏压最佳可达,95mmHg,，平均压,72mmHg,，心率为窦性心律，心率,89,次,/,分，,SO2 98%,，持续多巴胺,5ug/kg.min,、胺碘酮,0.5mg/min,静脉泵入,患者于,22,：,40,再次出现血压进行性下降，将多巴胺最大剂量加至,20ug/kg.min,、多巴酚丁胺,10ug/kg.min,、去甲肾上腺素,15ug/min,静脉泵入，反搏压可维持在,81-90mmHg,，平均压波动在,41-69mmHg,，心电监护再次出现房速，最大心率可达,165,次,/,分。,病程记录,化验结果回报示：白细胞,21.60109/L,，血红蛋白,132g/L,，血小板,325109/L,，嗜中性粒细胞绝对值,18.78109/L,，钾,3.50mmol/L,，钙,1.95mmol/L,，碳酸氢根,20.8mmol/L,，肌酐,66umol/L,，肌酸激酶,292U/L,，肌酸激酶同工酶,53U/L,，乳酸脱氢酶,458U/L,，,羟丁酸脱氢酶,518U/L,，,肌钙蛋白,T1.47ng/ml,，肌钙蛋白,I7.91ng/ml,，超敏,C,反应蛋白,21.06mg/L,，凝血酶原时间测定,PT14.7,秒，,D-,二聚体定量,7.68mg/L,，,N,末端,B,型钠尿肽前体,35000pg/mL,用于诊断心肌的损伤,肌钙蛋白,T,和肌钙蛋白,I0.5,心衰定量标志物，反映左室收缩舒张功能，瓣膜、右室功能障碍情况。正常值,150,次,/,分）应降低心率，保证最佳的反搏效果。,3,、抗凝治疗的监测：在应用肝素抗凝过程中，,2-4h,监测凝血活酶时间，同时密切观察临床出血症状，如局部伤口渗血，牙龈，黏膜出血等，根据血小板计数的变化及时调整用量,4,、足背动脉的监测：每小时记录足背动脉次数，强弱，皮肤温度，颜色，感觉，温度，并与对侧做对比,护理措施,5,、导管穿刺处的护理：每天在无菌操作下更换鞘管插管处敷料，如敷料有渗血渗液及时更换，避免感染,6,、球囊反搏导管的护理：每小时记录,IABP,动力学参数值，并观察是否与心率同步，反搏图形是否正常，规律,7,、体位的护理：绝对卧床休息穿刺侧下肢升值，避免弯曲，必要时约束带固定，为病人翻身时，翻身幅度不宜过大，保持下肢与躯体成一直线,护理措施,6,心理护理,重症暴发性心肌炎病 人以中青年多见，突发重症疾病 多有焦虑、恐惧 心理，精神极度紧张，伴濒死感。护理人员应加强与病人 和家属的沟通，做好疾病知识宣教，告知疾病发生、发 展、转归 和目前 的治疗手段，减轻负性情绪。并尽 力创造安静利于休养的环境，指导家属按时探视，送餐，精神支持,为什么行了,IABP,还需,ECOM,支持？,严重的暴发性心肌炎常导致心源性休克，部分患者经血管活性药物或主动脉球囊反搏支持可维持稳定的血流动力学，但部分患者仍不能维持有效的血流动力学，需应用体外膜肺氧合技术进行辅助。,IABP,的工作原理是通过主动脉内球囊与心动周期同步地充放气，提高心肌供氧，减少心肌的耗氧。即舒张期球囊充气，增加冠脉灌注，进而增加心肌氧的供应，收缩期球囊放气，减少心脏的后负荷心脏做工减少，从而减少了心肌对氧的需求,IABP,不能代替心脏生理性泵功能，当患者心肌严重损害时，,IABP,不能提供足够的心脏支持以满足机体的需要。,ECOM,可以对呼吸功能衰竭和心功能衰竭的患者进行有效的呼吸和循坏支持，使心肺得到充分的休息，为心功能恢复争取时间。,体外膜肺氧合技术,体外膜氧合,(extracorporeal membrane oxygenation,，,ECMO),，简称膜肺。是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效支持的技术，它可使心肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间，是抢救垂危患者生命的新技术。,ECMO,技术源于心外科的,体外循环,。,ECOM,的结构,血管内插管：,A-V,V-V,连接管,动力泵（人工心肺）滚轴泵，离心泵,氧合器（人工肺）硅胶模型，中空纤维型,供氧管，热水交换箱,监测系统,ECOM,的结构,ECOM,结构,ECOM,结构,流量表,基本原理,ECMO,的本质是一种改良的,人工心肺机,，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用。,ECMO,运转时，血液从静脉引出，通过膜肺吸收。排出二氧化碳。经过,气体交换,的血，在泵的推动下可回到静脉,(VV,通路,),，也可回到动脉,(VA,通路,),前者主要用于体外呼吸支持，后者因血泵可以代替心脏的泵血功能，既可用于体外呼吸支持，又可用于心脏支持,。,基本原理,当患者的肺功能严重受损，对常规治疗无效时，,ECMO,可以承担气体交换任务，使肺处于休息状态。同样患者的心功能严重受损时，血泵可以代替,心脏泵血功能,，维持血液循环。,基本原理,V-A,选择股动静脉，也可开胸手术动静脉置管。,V-A,转流是可同时支持心肺功能的连接方式，,V-A,转流适合心功能衰竭，肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例,V-V,股静脉出，颈静脉入，也可选择双侧股静脉，,V-V,转流适合单纯肺功能受损，无心脏停搏危险病例,ECOM,的结构,适应症：,各种原因所致肺换气功能障碍所致顽固性低氧血症，氧合指数,(,动脉血氧分压吸入氧浓度,)70%,以上，脉压上升，超声心脏左室,EF40%,CVP12mmH20,V-V,停止气流时无变化,ECOM,与,CPB,的区别,谢谢观看,