超声引导下静脉属支结扎治疗动静脉内瘘功能不良的疗效.pdf

【作者单位】北京市海淀医院北京大学第三医院海淀院区肾内科（北京，10 0 0 8 0）Co1336J Nephrol Dialy TransplantVol.32No.4Aug.2023超声引导下静脉属支结扎治疗动静脉内瘘功能不良的疗效詹申温静张丽红崔锐侯西彬郭姗姗 王玉柱摘要目的：探讨超声引导下静脉属支结扎法(UGLVB)在动静脉内瘘功能不良的血液透析患者中的疗效和安全性。方法：回顾性分析2 0 18-0 1-0 1 2 0 2 2-0 9-30 在北京市海淀医院肾脏内科行静脉属支结扎患者的一般临床资料、手术方案、术后并发症等。将患者分为传统切开结扎术式组（切开结扎组）和UGLVB组，比较两组基线资料、手术成功率、手术时间、伤口愈合时间及并发症、内瘘通畅情况、治疗费用等情况。结果：入选共44例患者，UGLVB组19 例、传统切开结扎术式组2 5例。静脉属支结扎最常见的原因是主干流量不足（8 4.0 9%），结扎的静脉属支最多见的是头静脉背侧属支（54.55%）。两组在年龄、性别、基础肾脏病、共患疾病、透析龄、内瘘龄、内瘘启用时间、静脉属支结扎原因和部位上差异均无统计学意义。手术均获成功，UGLVB组伤口愈合时间低于切开结扎组（2.42 0.51dus12.721.49d,t=-32.256,P=0.000）。并发症方面，切开结扎组有1例出现切口愈合不良，UGLVB组2 例、切开结扎组1例出现伤口局部少量渗血，切开结扎组有1例出现神经损伤。两组均未出现严重出血、感染等严重不良事件。结论：UGLVB与传统切开结扎术式在静脉属支结扎术的成功率和并发症方面无明显差异，在减少手术创伤和伤口愈合方面优于传统术式，是一种安全、有效、微创的临床操作方法。关键词动静脉内血液透析静脉属支发结扎Ultrasound-guided ligation of venous branches in treatment of arteriovenous fistula dysfunctionZHAN Shen,WEN Jing,ZHANG Lihong,CUI Rui,HOU Xibin,GUO Shanshan,WANG YuzhuDepartment of Nephrology,Beijing Haidian Hospital,Bejing Haidian Section of Peking University Third Hospital,Beijing100080,Chinaresponding author:WANG Yuzhu(E-mail:wyz4417 )ABSTRACT Objective:To explore efficacy and safety of ultrasound-guided venous branch ligation(UGLVB)inhemodialysis patients with arteriovenous fistula dysfunction.Methodology:The clinical data,operation plan andpostoperative complications of patients who underwent UGLVB in the Department of Nephrology of Beijing Haidian Hospitalfrom January 1,2018 to September 30,2022 were collected and analyzed retrospectively.The patients were divided intotraditional incision and ligation group and UGLVB group.The baseline data,operation success rate,operation time,woundhealing time and complications,patency of internal fistula and treatment cost were compared between the two groups.Results:A total of 44 patients were enrolled in this study,including 19 patients in UGLVB group and 25 patients intraditional ligation group.The most common reason for the ligation of vein branches is insufficient flow of the trunk(84.09%).The most common ligated vein is the dorsal branch of cephalic vein(54.55%).There was no significantdifference in age,sex,basic kidney disease,common disease,dialysis age,internal fistula age,internal fistula openingtime,cause and location of venous branch ligation between two groups(P 0.05).The wound healing time in UGLVBgroup was shorter than that in the traditional incision and ligation group(2.420.51 d s 12.721.49 d,t=-32.256,P=D0I:10.3969/j.issn.1006-298X.2023.04.007通信作者王玉柱（E-)本文版权归肾脏病与透析肾移植杂志编辑部所有肾脏病与透析肾移植杂志第32 卷第4期2023年8 月337O.000).In terms of complications,there were 1 case of poor wound healing in the traditional incision and ligation group,2cases in of mild bleeding UCLVB group,1 case in the traditional incision and ligation group,and 1 case of nerve injury inthe incision and ligation group.There were no serious adverse events such as severe bleeding and infection in both groups.Conclusion:There is no significant difference in the success rate and complications between the UCLVB group and thetraditional ligation of vein branches.The former is superior to the latter in reducing surgical trauma and wound healing,soit is a safe,effective and minimally invasive clinical operation.Keywordssarteriovenous fistulahemodialysisvenous branchligation自体动静脉内瘘（AVF）是血液透析(HD)患者最重要的血管通路形式1-2。为保证回流静脉主干的血流或避免属支的存在导致通路出现相关并发症，需要对属支静脉进行关闭。目前对属支的关闭多采用手术切开结扎或弹簧圈栓塞，但前者创伤较大，后者造价高，且有异物存在体内出现炎症反应及移位、栓塞失败等风险。因此本研究参考国外相关文献进行改良，首次提出超声引导下静脉属支结扎法（UGLVB）进行属支的关闭，旨在探讨其临床效果和安全性。对象和方法对象及分组回顾性分析2 0 18-0 1-0 1 2 0 2 2-9-30在北京市海淀医院肾内科行静脉属支结扎的AVF患者。将人选患者按内瘘结扎术式分为UGLVB组和传统切开结扎术式组（切开结扎组）。收集人选者的性别、年龄、原发性肾脏病、共患疾病、透析龄、内瘘龄、内瘘启用时间、属支结扎原因、结扎部位等临床资料。本研究通过北京市海淀医院医学伦理委员会审查批准文号：（2 0 2 1）医伦审第（18）号。纳人标准：患者AVF因属支导致内瘘成熟不良，或主干血流量不足无法达到透析过程中血泵控血流量,或属支导致肢体肿胀,并经超声或造影检查明确。（1）成熟不良：AVF术后12 周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足。（2）血流量不足：内瘘自然血流量500 mL/min。排除标准：（1）AVF存在或高度可疑感染；（2)患者一般情况差，无法耐受手术；（3)闭塞性病变；（4)患者存在消化道出血、脑出血等出血表现，全身肝素化存在禁忌手术方法UGLVB法消毒麻醉后超声短轴确定属支结扎平面，距离靶血管1 1.5cm，18 G 穿刺针约45经皮肤、皮下组织穿刺直至血管后壁脂肪，针尖完全通过血管后壁后，上抬针尖，使针尖尽可能以最短距离经皮下组织沿皮肤穿出，送人导丝，经导丝送人8 F导管鞘扩张，拔除导丝，经导管鞘内扩张器送人丝线（0 号，美国编号），拔除导管鞘，超声以之前相同位置引导，穿刺针沿原进针点位置进针，角度10 15，经皮下组织至靶血管前壁，待针尖完全通过血管前壁后上抬针尖，沿原出针点穿出皮肤，送入导丝，经导丝送人8 F导管鞘扩张，经导管鞘内扩张器“头端”送入丝线，拔除导管鞘，缝线收紧打结。紧贴线结剪线，提起靶血管周围皮肤，线结随即经皮肤完全进人皮下组织内(图1、2)。BDEF图1超声引导下静脉属支结扎法A：穿刺针经皮肤、皮下组织、血管后壁、皮下组织、穿出皮肤；B：经导丝置人8 F导管鞘，经导管鞘扩张器送入0 号丝线；C：超声平面内引导拟通过血管前壁穿刺；D：经导管鞘扩张器头端送入0号丝线；E：0 号丝线打结；F：结扎后皮肤效果（剪线后线结进入皮下）切开结扎静脉属支消毒后局部麻醉下于靶血JNephrolDialyTransplantVol.32No.4Aug.20233381二图2静脉属支结扎法超声示意图A：穿刺针（）经超声引导通过血管后壁组织;B：穿刺针（）经超声引导通过血管前壁组织管上方皮肤做出1 2 cm切口，分离皮下组织，游离靶血管，使用丝线（3-0 号，美国编号）打结，缝合皮肤。观察指标手术技术成功率、手术时长、手术并发症（局部出血、渗血、血肿,切口愈合不良，神经损伤）、伤口愈合时间、住院天数、住院费用、静脉属支结扎前血管内径、结扎前后主干内径、内瘘血流量和阻力指数等。手术技术成功为静脉属支结扎后查体手指按压内瘘主干血管，确定属支静脉局部震颤消失，同时超声下确认靶血管无血流信号。统计学分析使用SPSS23.0软件进行统计分析，呈正态分布的计量资料以均数标准差表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，计数资料以例数（百分比）表示，两组计量资料比较采用t检验，计数资料采用?检验或Fishers确切检验分析。P0.05为差异有统计学意义。结果一般资料选取因动静脉内瘘功能不良行静脉属支结扎者44例，其中行UGLVB者19 例，行切开结扎者2 5例。入选患者年龄范围2 1 8 0 岁，内瘘龄为2 10 8 月，内瘘启用时间为0 10 6 月。静脉属支结扎最常见的原因是主干流量不足（37 例，84.09%），结扎的静脉属支最多见的是头静脉背侧属支（2 4例，54.55%），其次为头静脉前臂属支（19例，43.18%）。UGLVB组和切开结扎组在年龄、性别、基础肾脏病、共患疾病、透析龄、内瘘龄、内瘘启用时间、静脉属支结扎原因和部位上均无统计学差异(表1)。表1UGLVB组和切开结扎组一般临床资料的比较UGLVB组(n=19)切开结扎组（n=25）t/X?/zP值年龄（岁）59.429.7356.3612.96t=0.8610.394男性,n(%)13(68.4)14(56.0)X2=0.7030.402原发疾病,n(%)X2=0.3170.853慢性肾小球肾炎4(21.1)7(28.0)糖尿病肾病8(42.1)9(36.0)其他或不详7(36.8)9(36.0)共患疾病,n(%)糖尿病10(52.6)14(56.0)X2=0.0490.824冠心病7(36.8)8(32.0)X2=0.1130.737高血压19(100.0)19(76.0)X2=3.5580.247透析龄（月）8(4,23)20(7.5,55.5)z=-1.4590.216内瘘龄(月）7(4,24)11(6,24)z=-0.7730.815内瘘启用时间（月）4(2,21)6(2.5,23)z=-0.5340.790静脉属支结扎原因，n（%）X2=2.2550.324主干流量不足17(89.47)20(80.0)手背肿胀1(5.26)5(20.0)肿胀手综合征*1(5.26)0结扎部位，n(%）X2=2.0640.356头静脉背侧属支11(57.89)13(52.0)头静脉分支7(36.84)12(48.0)正中静脉贵要分支1(5.26)0UGLVB：超声引导下静脉属支结扎法；*中心静脉支架治疗后覆膜支架遮挡腋静脉回流肾脏病与透析肾移植杂志第32 卷第4期2023年8 月339.疗效及安全性44例患者手术均成功结扎静脉属支。UGLVB组伤口愈合时间短于切开结扎组(2.42 0.51 d vs 12.72 1.49 d,t=-32.256,P=0.000）。并发症方面，切开结扎组有1例出现切口愈合不良，加强换药及延长拆线时间后伤口逐渐愈合；微创结扎组2 例、切开结扎组1例出现伤口局部少量渗血，经换药及适当局部加压后未进一步出血；切开结扎组有1例出现术后第1、2 掌骨间隙背面皮肤麻木。两组均未出现严重出血、主干损伤及其他需要住院或急诊手术处理的严重不良事件。两组在手术时间、住院时间、住院费用方面均无统计学差异(表2)。表2UGLVB组和切开结扎组手术相关情况的比较UGLVB 组(n=19)切开结扎组(n=25)t/X2P值手术时间(min）9.63 2.4510.882.22t=-1.7640.085并发症,n(%)切口愈合不良01(4.00)X2=1.1480.284局部出血、渗血、血肿2(10.53)1(4.00)X2=0.7200.396神经损伤01(4.00)X2=1.1480.284伤口愈合时间（d）2.420.5112.72 1.49t=-32.2560.000住院时间(d)1.531.172.16 1.14t=-1.8020.079UGLVB：超声引导下静脉属支结扎法手术前后内痿情况比较所有病例均在手术操作过程中同时行经皮腔内球囊血管成形术(PTA)治疗。术前内瘘主干内径为5.0 6 1.42 mm,属支内径为3.530.9 8 mm。术前静脉属支内径，术前和术后主干血管内径、内瘘血流量和阻力指数方面,两组均无统计学差异（表3）。表3UGLVB组和切开结扎组手术前后内瘘情况的比较UGLVB 组(n=19)切开结扎组（n=25）t值P值分支内径(mm)3.461.153.580.86-0.4010.691主干内径(mm)术前5.201.664.96 1.230.5490.586术后6.03 1.075.780.850.8840.382动静脉内瘘血流量（mL/min）术前576.88286.89549.71198.660.3710.712术后1072.61422.79998.52202.450.7050.488阻力指数术前0.610.120.610.10-0.1360.892术后0.460.110.45 0.090.2180.828UGLVB：超声引导下静脉属支结扎法讨论AVF因其较高的长期通畅率、较低的感染率，是目前HD的首选血管通路。前臂桡动脉-头静脉是我国内瘘中最常见的AVF类型，但其最常见的并发症为各种原因导致的内瘘流量不足，其中一个很重要的原因是静脉属支的存在3,即副静脉或属支静脉（4%46%）4-5,引起内瘘成熟不良、手背肿胀等并发症。本研究中8 4.0 9%的患者因静脉属支的存在导致了主干流量不足而结扎属支。目前关闭静脉属支的方法有手术切开结扎、血管内栓塞和经皮结扎术三种。以往文献报道显示对JNephrol Dialy TransplantVol.32No.4Aug.2023340属支关闭多采用手术切开结扎或血管内栓塞6 开放手术最为常用。优点为直视下进行属支结扎,疗效确切，但缺点为创伤稍大，且术后愈合时间较长，对于儿童、青少年、有美观需求的患者而言，不是一个理想的手术方式。微创血管内栓塞可采用弹簧圈、可拆卸球囊、血管栓塞装置、凝血酶、黏合剂等进行靶血管的闭塞6，优点是微创，影像辅助下可快速准确处理靶血管,术后感染风险小，无手术切口等，其中弹簧圈栓塞较常见。缺点是弹簧圈放置部位可能会出现红斑和局部血栓性静脉炎等，导致患者疼痛，以及弹簧圈尺寸选择不当或置人不当，可能存在栓塞到肺部的风险7-9 有少数文献提及使用经皮结扎术结扎属支静脉10-1。Faiyaz等 最早成功利用此方法对 17 例患者的副头静脉进行结扎。此种手术方式避免外科切开，避免造影和体内栓塞物质残留，安全方便，但无实时影像学定位，如果经验定位不够准确或血管较深，会出现结扎效果不佳，或操作过程中刺破靶血管等并发症，同时仍需术后拆线。Cui等13采取影像引导下微创静脉属支结扎（“IRA NI”）新技术对5例动静脉内瘘患者进行了共8次侧支静脉结扎，取得了满意疗效，即造影下确定靶血管，超声引导下使用钝头穿刺针分别于血管的深部和浅部穿过，将缝线绕血管一周打结。本文的UGLVB与此方法类似，即为改良版的经皮结扎术，优势：（1)超声下即可评估内瘘功能及属支部位，无需透视减少电离辐射伤害。（2）虽然钝针操作可避免在操作过程中误伤靶血管，但钝性通过皮下及血管周围组织，局部阻力和损伤更大，反而增加超声实时引导难度。对于有一定超声引导操作经验的医生，使用穿刺套管针（锐针）操作，局部阻力及损伤更小。（3）“IRANI”技术使用的穿刺针较细,本研究应用8 F导管鞘使血管周围组织得以充分扩张，使随后的结扎缝线更贴近靶血管，更方便操作。通过回顾性分析单中心的44例属支结扎手术情况看，传统切开结扎和UGLVB技术均能成功结扎静脉属支，但UGLVB无需切开，仅有2 个穿刺针眼，伤口愈合时间大大缩减，且未出现伤口愈合不良、神经损伤并发症。该方法与传统的切开结扎相比，更微创、更少的术中出血和组织损伤，避免手术切口，且结扎线结完全嵌人皮下，避免了术后拆线和皮肤损伤，降低潜在的感染风险。另外，在住院时间和住院费用方面，虽然差异无统计学意义，但从趋势上看UGLVB组较切开结扎组更少。由于前者为微创手术，多可在日间病房完成，术后观察时间短，导致住院时间减少，手术费用上虽然多使用了导管鞘，但无相关手术操作费用，患者总体的治疗费更低，差异无统计学意义,考虑与病例数少、纳人病例同时行PTA术有关,有待大样本研究进一步明确。UCLVB法由于采用穿刺技术结扎，需配合超声实时引导，这样一方面可以避免误伤血管导致出血，另一方面可以准确定位，尽可能贴近靶血管结扎，使得血管完全被扎闭的成功率更高。本研究提示,UGLVB疗效确切，避免拆线，具备美观、安全系数高的特点。具体实施过程中需要注意以下几点：（1）建议麻醉方式采用区域麻醉。因为采用局部麻醉会导致靶血管周围局部肿胀,增加超声引导操作的难度，且靶血管会因压迫出现形变以及距皮深度增加，加大操作难度。（2）建议超声短轴引导血管横断面操作，即引导穿刺针平面内通过血管前后壁，使穿刺过程清晰，操作简单化。（3）超声确认拟操作部位距离静脉主干约1cm,且无其他超声下可见的静脉属支干扰，避免操作过程中损伤血管主干或其他小血管，影响操作效果或出现出血、血肿等并发症。（4)对于血管过深和/或血管直径过大的病例,不建议行此操作。因为进针至血管后壁后,穿刺针穿出皮肤角度不易控制，最终可能导致结扎效果不确切或者皮肤出现褶皱。根据我中心经验，静脉属支内径和深度在2 5mm较为合适。（5）建议运用8 F导管鞘进行扩张。既往我中心曾尝试使用4F-11F导管鞘，发现8 F导管鞘既可以保证穿刺针眼不大，又可以达到皮下充分扩张的效果。(6)8F导管鞘沿血管前壁扩张后，原丝线一定从扩张器“头部”进人，尾端穿出，否则会导致导管鞘无法取出。（7)打结时，先滑结再外科结使结扎线结更靠近血管以确保尽可能阻断血流。本文中UGLVB组出现局部渗血并发症2 例,与切开结扎组相比无统计学差异，超声下观察并未伤及主干及属支静脉，给予加压止血后未再渗血，提示此方法相对安全。但仍然提示，在操作过程中可能出现伤及静脉主干或靶目标周围小血管、靶血管，伤及神经等并发症。若伤及主干未导致主干压迫或影响血流，出血未进一步扩大，密切观察及局部适当加（本文编辑陈婷）肾脏病与透析肾移植杂志第32 卷第4期2023年8 月341压即可。若出血不易控制、影响主干血流等，需使用球囊内部“贴附”外部手法加压的方式处理。若伤及周围小血管，未对主干造成压迫，局部加压即可。若伤及靶血管，可压迫3 5min活动性出血停止后，重新进行操作。本研究尚有一些局限性：（1）人组患者来自单中心，未能分析不同中心的患者构成和手术经验对静脉属支结扎成功率和并发症的影响。（2)纳人的病例数较少,未能分析不同术式在属支结扎方面的差异。（3)本研究为回顾性研究，两组手术方式的选择不是随机分配，可能存在混杂因素对结扎成功率和并发症的影响，另由于两组手术失败及并发症发生率较低，无法采用多因素分析进行校正。综上所述,UGLVB的手术成功率和并发症与传统切开结扎法相比差异无统计学意义，在减少伤口愈合时间和患者创伤方面优于传统术式，是一种安全、有效、创伤小的新型血管结扎手术方法。参考文献1中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识（第2 版）.中国血液净化,2 0 19,18（6)：365-381.2LOK C E,HUBER T S,LEE T,et al.KDOQI Clinical PracticeGuideline for Vascular Access:2019 Update.Am J Kidney Dis,2020,75(4 Suppl 2):S1-S164.3ALLONM,LOCKHART M E,LILLY R Z,et al.Effect ofpreoperative sonographic mapping on vascular access outcomes inhemodialysis patients.Kidney Int,2001,60(5):2013-2020.4FALK A.Optimizing hemodialysis arteriovenous fistula maturation.JVasc 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