重症哮喘的现代诊断与治疗范例.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,重症哮喘与激素治疗进展,病理改变,急性起病的致死性哮喘：中性粒细胞浸润为主。,Sur et al,，,Am Rev Respir Dis 1993,慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒细胞浸润为主。,Carroll et al,，,ERJ 1996,呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字,呼吸频率,30,次,/,分，心率,120,次,/,分,有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮；,常有“肺性奇脉（,puls paradoxus pulmonale)”,常规应用,2,受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，,PEF,预计值的,50,；,吸空气时动脉血气分析结果：,P,O260 mmHg,PCO245 mmHg,SO290%,重度支气管哮喘发作的诊断依据,支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化,PH,PaO2,PaCO2,轻度,正常,正常,中度,正常,重度,正常,危重,I,型,II,型,名 称 缓发持续型 突发急进型,比 例 较常见 较少见,易发人群 女性、各年龄组男性、青年,病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻,气道慢性炎症 明显 不明显,支气管痉挛 不明显 明显,首选药物 大剂量激素,2,激动剂,机械通气 数天,24h,致死哮喘发作的类型,急性心肌缺血,/,充血性心力衰竭,慢性阻塞性肺病的急性加重期,上气道阻塞（,UAO,）,/,气道异物,肺栓塞,气胸,哮喘合并肺炎,需与重度哮喘发作相鉴别的疾病,致敏原或其他致喘因素持续存在,呼吸道感染未能控制,因脱水，痰液粘稠，阻塞气道,对,2,受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高,病人的情绪过度紧张,糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快,严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒,重度哮喘发作的常见原因,重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较,来源,进入水量,(ml),正常人 哮喘病人,来源,排出水量,(ml),正常人 哮喘病人,饮水,1200 400,尿,1000 300,食物中水,1000 250,粪,500 100,内生氧化水,300 50,呼出气,500 1300,汗液,500 1000,合计,2500 700 2500 2700,氧疗,建立静脉通道，纠正脱水,达峰快，,15,分钟即达血浆峰值浓度,起效迅速，,1,小时即可发挥疗效,盐皮质激素作用弱,HPA,抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能,无显著影响,快速缓解支气管痉挛，提高通气能力,显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,甲强龙治疗重度哮喘发作的优点,痰栓形成机理：,气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；,哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出,哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠,气道阻塞易继发细菌感染,粘液痰栓阻塞气道,诊断：,重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。,治疗：,纠正脱水，稀释痰液,拍打背部,尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量,静脉应用有效的抗生素控制气道感染,已建立人工气道的病人应作好气道的湿化,行支气管肺泡灌洗术（,BAL,）,粘液痰栓阻塞气道,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。,常见原因：,治疗不及时,糖皮质激素用量不足,气道感染未控制,脱水和粘液痰栓阻塞气道,呼吸中枢受抑制（缺氧、,CO2,滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等,),未给予氧疗或吸氧浓度过高,并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等,急性呼吸衰竭,机械通气的目的：,纠正缺氧和二氧化碳滁留,避免呼吸肌衰竭,减低耗氧量,清除气道分泌物,维持生命，为病因治疗赢得时间,急性呼吸衰竭,鼻罩或口鼻面罩,建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管,插管或气管切开等,连接人机的方式,脱管,喉损伤,碱中毒,消化道出血,血压下降,气道出血,气管食管瘘,气压伤,肺部感染,机械通气的并发症,潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡,内压，加重肺内通气,/,血流比例失调,当人机呼吸拮抗时，可用安定,10,20mg,或氯胺酮,50mg,静,脉注射,也可以用肌肉松弛剂司可林,50,100mg,加入,5%,葡萄,糖液,100ml,内静脉滴注,气管插导管的内径应大一些，成人不应少于,8mm,。,气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的,雾化室吸入,2,激动剂或,0.5%,氟烷；,呼吸机最大吸气压不宜超过,50cmH2O,作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。,机械通气的并发症,带有压力表的简易手控呼吸囊装置,持续气道内正压通气（,CPAP),高频通气（,HFV,）,控制性低通气量辅助呼吸（,Machanical,controlled hypoventilation,MCHV),体外生命支持（膜肺）,辅助呼吸方式,重症哮喘的病死率为：,9%-38%,合并呼吸衰竭时 病死率为：,38,及时合理应用机械通气后致死率：,0,17%,一组,145,例经机械通气治疗后病死率：,16.5%,1,年后,:10.1%,3,年病死率,:14.6%,6,年病死率,:22.6%,重症哮喘发作的预后,年龄,吸烟史,缺乏定期门诊随访,缺乏家庭监护,未遵医嘱吸入激素等,与重度哮喘发作预后有关的危险因素,重度哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因,早期、足量静脉给予糖皮质激素,是成功治疗重度哮喘发作的关键措施,及时发现并积极处理重度哮喘发作时的并发症,，可有效改善其预后,重点掌握内容,