重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略,李光辉,复旦大学附属华山医院,复旦大学抗生素研究所,Reveal of different Livers,A Healthy Liver A Fatty Liver,A Serve Fatty Liver Liver with Cirrhosis,重症肝炎患者由于机体免疫防御功能明显降低，因此易发生感染,单核巨噬细胞系统功能受损，巨噬细胞吞噬功能及白细胞黏附能力下降，血清补体水平及血清纤维蛋白黏连素水平下降，调理系统和干扰素系统均受影响，,临床诊疗过程中的各种侵袭性操作，为病原体的入侵提供了条件,细菌感染发生率,重症肝炎患者为,40,急性肝衰竭为,50,80,感染后的病死率为,20,98.6,常见的感染,原发性腹膜炎,肺炎,尿路感染,胆道感染,肠道感染,血流感染,病原体主要为,需氧,GPB,需氧,GNB,厌氧菌,念珠菌属、曲霉等真菌,肝病时对抗菌药的影响,肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢,胆汁生成,解毒,凝血,免疫等均起着非常重要的作用,许多药物经由肝脏生物转化，解毒和清除,肝脏疾病时多种病理改变均可发生,肝细胞受损,胆汁排泄受阻,肝血流量改变,白蛋白量改变药物蛋白结合率改变,至今对肝病时抗菌药的药动学缺乏详细全面了解,常用的肝功能试验,AST,，,ALT,，,SB,，,TP,，,AP,等,不能精确反映肝功能损害情况,不能据此制定给药方案,例如：,遗传差异,异烟肼的代谢有快、慢乙酰化之分,肝功损害类型不同，影响不同,急性肝炎，代谢减少，血浓度增高,肝硬化腹水，细胞外液增多，血浓度不变或降低,肝内药动学,第一期,氧化还原酶或水解酶药物被氧化还原或水解,代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性,第二期,转移酶代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱 甘肽等结合，形成可溶解的代谢物,自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低,细胞色素,P450,是最重要的药物代谢酶,药物代谢可属第一期，也可属第二期，或二期兼有,肝功能受损时药动学改变,肝脏自身代谢和清除能力的降低,药物代谢清除减少,常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时,肝硬化门脉高压侧支循环的建立,减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用,血清蛋白合成减少,药物游离部分增加,肝硬化大量腹水时细胞外液量增加,药物的分布容积增大，浓度降低,肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿,影响口服药物的吸收,损害部位对代谢的影响,肝小叶，影响明显,病毒性肝炎，酒精性肝炎,门脉区，影响不明显,原发性胆汁性肝硬化的早期,肝病时抗菌药应用总体思路,肝功能减退对该类药物的药动学影响,肝病时该类药物发生毒性反应的可能性,肝病时抗菌药应用（,1,）,药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显,，但并无明显毒性反应发生，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药,大环内酯类,除红霉素酯化物外，,红霉素,碱、红霉素乳糖酸盐等可谨慎使用，按原治疗量或略减量应用,阿奇霉素和罗红霉素,在肝硬化患者中消除半衰期延长，应严密观察，并减量应用,克拉霉素,在中、重度肝功能减退者,AUC,改变不大，如同时伴肾功能损害则需调整剂量应用,林可酰胺类,林可霉素,，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜减量使用。,克林霉素,：消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测,肝病时抗菌药物应用（,2,）,肝病时宜避免应用,主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成,，导致毒性反应发生,氯霉素,异烟肼、利福平红霉素酯化物、氨苄西林酯化物,四环素类,磺胺药,两性霉素,B,酮康唑和咪康唑,肝病时抗菌药物应用（,2.1,）,氯霉素,：与葡糖醛酸的结合受阻，血浓度升高，有可能发生血液系统毒性反应，如抑制红细胞的生成等。必须使用时应监测血药浓度，使其在,520ug/ml,利福平,：有肝毒性，导致高胆红素血症。肝病者用后尤易发生。同时利福平有诱导肝酶作用，可使皮质类固醇、口服降糖药、地高辛、环孢素、口服抗凝剂失活,红霉素酯化物,：易致黄疸、血清氨基转氨酶,等毒性反应,氨苄西林酯化物,：酯水解后的毒性产物可在体内积聚,异烟肼,：具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，尤以慢乙酰化者为明显，可致肝毒性,肝病时抗菌药物应用（,2.2,）,两性霉素,B,:,可致肝毒性和黄疸，严重肝病禁用,四环素类,:,四环素、土霉素可致肝脏严重脂肪变性，应避免应用。半合成四环素类尚未见肝毒性的报道,磺胺药,:,可致肝损害，引起高胆红素血症，应避免使用,酮康唑、咪康唑,:,在肝内灭活，严重肝病患者应避免应用，如确有应用指征也可在监测血药浓度下谨慎应用,伏立康唑,:,肝脏代谢，减量应用,曲伐沙星,:,有肝毒性，轻中度肝硬化患者药物半衰期即已延长，需减量应用，严重肝病时应避免应用。,蛋白酶抑制剂,:,依非韦仑、奈韦拉平和安普那韦有一定的肝毒性，轻中度肝病时减量，严重肝病时避免使用,肝病时抗菌药物应用（,3,）,严重肝病时需减量应用药物经肝、肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显,美洛西林、阿洛西林和哌拉西林,：减量应用，严重肝病时阿洛西林需减量,50%,头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南：,严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应用,头孢哌酮：最大剂量不超过,4g/d,，合并肾功能不全时最大剂量为,12g/d,肝病时抗菌药物应用（,3.1,）,FQ,培氟沙星、氟罗沙星：,减量使用,诺氟沙星和环丙沙星：,仅在重度肝功能减退时药物清除减少，通常可正常剂量使用，重度肝功能减退减量慎用,莫西沙星：,在轻中度肝功能减退时可正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料,氧氟沙星：,主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用,去羟肌苷、齐多夫定：,减量应用，金刚乙胺严重肝病时需半量用,肝病时抗菌药物应用（,4,）,肝功能减退时不需调整剂量,药物主要由肾排泄,AG,青霉素,头孢唑林、头孢他啶,万古霉素,多粘菌素,原发性腹膜炎,又称自发性细菌性腹膜炎,(SBP),，可发生于任何年龄,肝硬化腹水患者原发性腹膜炎发生率为,10,30,，病死率为,57,70,，但终末期肝硬化患者可达,95,易感因素,酒精性肝硬化和腹水患者,坏死后肝硬化,慢性活动性肝炎,急性病毒性肝炎,充血性心力衰竭,转移性恶性肿瘤,系统性红斑狼疮和淋巴水肿,上述疾病均可出现腹水,病原学,-1,肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占,69%,大肠埃希菌最为常见,次为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和其他链球菌及肠球菌属,葡萄球菌少见，约占,2%4%,，见于脐疝坏死糜烂患者,厌氧菌及微需氧菌少见,由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达,75%,伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发,病原学,-2,%,诊断,原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶,CT,平扫加增强可发现腹腔内病灶,部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊,实验室诊断,腹水,WBC300/mm,3,，,PMN80%,腹水,pH25mg/dl,腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，但肝硬化腹水患者阴性率达,60%80%,治疗原则,由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，所以抗菌治疗通常为经验性，应依据最可能的病原菌选用抗菌药,一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给药方案,选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水中达到有效浓度，且不良反应少见,抗菌药物治疗,经验治疗,第三代头孢菌素,氨苄西林氨基糖苷类,广谱青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）,碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南）,BL-BLI,（,PIP/TAZ,、,TC/CL,、,AM/SB,、,CPZ/SB,）,FQ,（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）,根据细菌培养及药敏结果调整药物,产,ampC,酶菌株,肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌，,危险因素,长期住院,先前抗生素治疗,部分治疗后腹膜炎,治疗,碳青霉烯类,头孢吡肟,FQ,AG,产,ESBLs,菌株,肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科,ESBLs,可灭活所有,3,rd,头孢菌素，尤其是头孢他啶,产,ESBLs,菌株通常为多重耐药菌株，一般对氨曲南、通常对,FQs,、,AG,耐药,ESBLs,可被酶抑制剂如,SB,、,CL,和,TAZ,灭活,治疗,碳青霉烯类,BL/BLI,头霉素类,治疗反应,如诊断正确，抗菌药物治疗后,2448h,病情改善并伴腹水白细胞计数显著降低,如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升高需考虑其它诊断,抗菌药物疗程为,1014,日,短疗程（,5,日）同样有效,腹腔内局部用药并无必要,预防,诺氟沙星,400mg qd,或,SMZ/TMP 2,片,qd,口服,可降低原发性腹膜炎的发生率,并不能提高其生存率,肺部感染,发生率,15,40,肝性脑病患者因咳嗽反射减弱或消失易发生肺部感染,使用强地松,0.3mg/kg/d,或等效剂量其他类固醇激素,3,周者为真菌感染的宿主因素,常见致病菌,铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等,GNB,金葡菌等,GPC,，其中多为,MRSA,厌氧菌较为少见,CAP,部分病原菌感染的危险因素,PRSP,或,DRSP,年龄,65,岁,过去,3,个月内应用,-,内酰胺类,酗酒,免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）,伴发多种疾病,暴露于日托中心的的幼儿,肠道革兰阴性菌,护理院居民,基础心肺疾病,伴发多种疾病,近期抗生素治疗,铜绿假单胞菌,结构性肺病,激素治疗（强的松,10mg/d,）,近,1,个月广谱抗生素治疗,7d,营养不良,ETIOLOGY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIAMost Common Causes,1,Ambulatory PatientsHospitalized(Non-ICU),2,Severe(ICU),2,S.pneumoniaeS.pneumoniaeS.pneumoniae,M.pneumoniaeM.pneumoniaeH.influenzae,H.influenzaeC.pneumoniaeLegionella,spp.,C.pneumoniaeH.influenzae,GNB,Viruses,Legionella,spp.,S.aureus,Aspiration,ICU=Intensive care unit,1,Based on collective data from recent studies-mostly from North America,2,Excluding Pneumocystis spp,From File et al,1997,Causative pathogens in 5,961 adults admitted to hospital with CAP identified in 26 prospective studies from 10 European countries,S pneumoniae,C pneumoniae,Viral,Mycoplasma pneumoniae,Legionella sp,H influenzae,G-neg enterobacteria,C psittacii,Coxiella burnetii,Staph aureus,M catarrhalis,Other,Woodhead M.Chest 1998;183S-187S,Total 665 subjects enrolled,11.5%mixed infection mainly atypical pathogen,Incidence rate among all the subjects,Liu Youning etc,。,Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006,；,29,（,1,）,3-8,China Adult CAP surveillance data,Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of CAP in China,总共入选,601,例病人，分离获得,259,株病原，下图为病原构成比,严重,CAP,的标准,CAP,经验治疗,门诊治疗,先前健康并且,3,月内未使用抗生素,大环内酯类,多西环素,合并其他疾病，如慢性心、肺、肝、或肾脏疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤，无脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂，或,3,月内使用过抗微生物治疗（应换用其他种类的药物）,呼吸喹诺酮,(,莫西沙星,吉米沙星,或左氧氟沙星,750mg),内酰胺类大环内酯类,在大环内酯类高水平耐药,(MIC16g/mL),肺炎链球菌感染率高,(25,),的地区，没有合并其他疾病的患者考虑选择,2,推荐的方案,CAP,经验治疗,住院治疗（非,ICU,）,呼吸喹诺酮,内酰胺类大环内酯类,CAP,经验治疗,住院治疗（,ICU,）,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、或,AM/SB,）,+,阿奇霉素,+,呼吸,FQ,（青霉素过敏患者，呼吸,FQ,氨曲南）,CAP,经验治疗,假单胞菌感染,抗肺炎链球菌和,APBL(PIP/TAZ,、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,),CIP,或,LEV(750mg),或,上述,BL+APAG+,阿奇霉素,或,上述,BL+APAG+,抗肺炎链球菌的,FQ,（青霉素过敏患者，用氨曲南代替,内酰胺类）,CAP,经验治疗,CA-MRSA,感染,万古霉素或利奈唑胺,针对性病原菌治疗,针对性病原菌治疗,医院获得性肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA MRSA,肠杆菌属,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,呼吸道标本中分离的常见病原菌,上海市,11,家医院,9389,份呼吸道标本资料，,2000,4-2001,3,新的推荐与原则,1,HCAP,包括在,HAP,和,VAP,范围内，,HCAP,患者需要针对,MDR,病原体的治疗,所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗,“半定量”或“定量”培养的结果对,HAP,的诊治均有价值。下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得,定量培养气管内吸出物阈值为10,6,cfu/ml,，支气管镜,BAL,阈值为,10,4,或,10,5,cfu/ml,，,PSB,标本的阈值为,10,3,cfu/ml,。,在过去,72,小时未更换抗生素，下呼吸道培养阴性可以停用抗生素,早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果,经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生素种类,在治疗,HAP,时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，如在应用,-,内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期（,5,天）联合,AG,抗生素治疗,利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗,MRSA,引起的,VAP,效果更佳,新的推荐与原则,2,碳青霉烯类耐药的不动杆菌,VAP,可用粘菌素治疗,雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由,MDR,病原菌引起的,VAP,有一定价值,一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗生素降阶梯治疗,正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵菌感染证据，且无并发症的,HAP,、,VAP,或,HCAP,，推荐短期（,7-8,天）抗生素治疗,新的推荐与原则,3,MDR,引起,HAP,、,HCAP,和,VAP,的危险因素,90,天内用过抗生素治疗,本次住院时间,5,天,所在社区或病区的抗生素耐药率较高,出现,HAP,的危险因素,90,天内住院时间,2,天,居住在养老院或护理院,家庭输液治疗（包括抗生素治疗）,30,天内进行慢性透析,家庭清创,家庭成员中有,MDR,病原菌感染,免疫抑制疾病和,/,或治疗,HAP,、,VAP,和,HCAP,的治疗策略,怀疑,HAP,、,VAP&HCAP,下呼吸道标本培养,+,镜检,除非临床可疑度低且,LRT,标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第,2,、,3,天：检查培养结果和评价治疗反应,是否在,48-72,小时出现改善,无,是,培养（,-,）,培养（,+,）,培养（,-,）,培养（,+,）,寻找其他病原体,并发症、其他诊断,感染的其他部位,调整抗生素治疗,寻找其他病原体,并发症、其他诊断,感染的其他部位,考虑停止,抗生素,降阶梯治疗,对部分患者,治疗,7-8,天,重新评价,怀疑,HAP,、,VAP,、,HACP,是否晚发（,5,天）,或有,MDR,病原体的危险因素,HAP,的经验治疗,是,否,窄谱,抗生素治疗,针对,MDR,的,广谱抗生素治疗,早发且无,MDR,病原菌危险因素,HAP,、,VAP,和,HCAP,的初始治疗,晚发或有,MDR,病原菌危险因素,HAP,、,VAP,和,HCAP,的初始治疗,晚发或有,MDR,病原菌危险因素,HAP,、,VAP,和,HCAP,初始治疗的用药方法,侵袭性肺曲霉病,治疗方案,伏立康唑首日,6mg/kg,每日,2,次静脉滴注，而后改为,4mg/kg,每日,2,次静脉滴注或,200mg,每日,2,次口服,两性霉素,B,脂质复合剂,常规两性霉素,B,快速增加剂量至每日,1mg/kg,，每日,1,次静脉滴注。总剂量,2,2.5g,伏立康唑卡泊芬净,替换方案,卡泊芬净首日,70mg,静脉滴注，而后改为,50mg,每日,1,次静脉滴注（肝功能中度异常者剂量减至,35mg,）,上述方案如反应良好，,2-3,周后可改为伏立康唑口服,治疗无反应者的评价,病原诊断错误,病原体耐药,细菌、支原体、病毒、真菌,诊断错误,肺不张、肺栓塞,ARDS,、肺出血,基础疾病,肿瘤,并发症,肺气肿、肺脓肿,伪膜性肠炎,隐匿性感染、药物热,单纯性膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,尿路感染分类及诊断标准,Clin Infect Dis 1992,15:S216,分类,标准,临床,实验室,女性急性单纯性膀胱炎,尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前,4,周无尿路症状,10WBC/mm,3,10,5,cfu/ml,急性单纯性肾盂肾炎,发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常,10WBC/mm,3,10,4,cfu/ml,复杂性尿感及男性尿感,上述症状复杂因素,10WBC/mm,3,10,5,cfu/ml(,复杂性）,10,4,cfu/ml(,男性）,无症状菌尿,无尿路感染症状,10WBC/mm,3,10,5,cfu/ml2,次,再发性尿感,女性无尿路解剖、功能异常，每年发作超过,3,次,10WBC/mm,3,10,5,cfu/ml,急性单纯性膀胱炎,如,SMZco,耐药率,10-20%,，氟喹诺酮类,3,日疗法，效果与,SMZco,相仿,呋喃妥因,7,日疗法或磷霉素氨丁三醇,4g,单剂,内酰胺类如阿莫西林、,AM/SB,、口服头孢菌素亦可选用,7,日疗法适用于糖尿病、病程,7,日、近期尿感史、应用阴道隔膜、年龄,65,岁，选用药物同,3,日疗法,急性肾盂肾炎,门诊治疗,适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻中度感染患者,推荐应用氟喹诺酮类口服,如病原菌敏感亦可选用,SMZco,肠球菌感染选用阿莫西林或阿莫西林,/,克拉维酸,疗程,14,天,急性肾盂肾炎,住院治疗,适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇,推荐应用,FQ,、氨苄西林,AG,、广谱头孢菌素,AG,注射给药,肠球菌感染选用,AM/SBAG,铜绿假单胞菌予以抗假单胞菌,内酰胺类、,FQ,或,AG,，必要时联合给药,热退后（通常,48-72h,）序贯继以口服制剂如,FQ,、,SMZco,，如为,GPC,予以阿莫西林、,AM/CL,疗程,2,周，传统疗法需静脉给药,4-6,周,复杂性尿路感染,首要治疗为去除复杂因素,门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，,SMZco,适用于敏感菌所致感染，疗程,10,14,天,住院治疗,适用于重度感染或,/,和尿脓毒症者,静滴氨苄西林,庆大霉素、,PIP/TAZ,、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南或美罗培南,亦可选用,FQ,静脉给药,热退后序贯继以,SMZco,、或,FQ,口服剂,GPC,感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，必要时予以万古霉素,总疗程,14,21,天，至少,10,14,日,无症状菌尿,下列情况不建议做菌尿筛选及治疗,绝经前，非孕妇（,A-I,）,糖尿病妇女（,A-I,）,社区老年人（,A-II,）,养老院的老人（,A-I,）,脊髓损伤（,A-II,）,留置导尿未拔管患者（,A-I,）,治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者,神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,反复发作性尿路感染,治疗策略,持续预防：非育龄妇女尿路感染半年发作,2,次或每年发作,3,次、,5,岁以下儿童,3,4,度反流。选用药物：,SMZco,，呋喃妥因、甲氧苄啶、头孢氨苄、诺氟沙星、环丙沙星。疗程半年，如,3,月内复发疗程,2,年,性生活后预防：选用药物同上,治疗症状性发作,急性胆囊炎,通常为需氧菌与厌氧菌混合感染,肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属,厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟杆菌属多见，约为,80%90%,，其中尤以脆弱拟杆菌为主,病原菌,抗菌药物治疗,经验治疗,抗假单胞菌青霉素类,+,甲硝唑,氨苄西林,+,庆大霉素,+,甲硝唑,碳青霉烯类,BL-BLI,可选,3rd,头孢,+,甲硝唑或克林霉素,氨曲南,+,克林霉素,获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案,感染性腹泻,病原学,病毒：轮状病毒、（类）诺瓦克病毒、腺病毒、杯状病毒、星状病毒、肠道冠状病毒、细小病毒,细菌：志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、致病性,E.coli,、梭菌、金葡菌、耶尔森菌、艰难梭菌、气单胞菌,寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、结肠纤毛虫、隐孢子虫、贝氏压孢子球虫、弓形虫,真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉,诊断处理思路,治疗原则,适当补充液体及电解质是治疗的关键,根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适当的抗菌药物,病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，以对症处理为主,菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不必用抗生素，较重病例可短程用药,霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌时间,沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌药，胃肠外感染应全身应用抗菌药,非特异性治疗,补充水分及电解质,无脱水者给与足够的液体以预防脱水,有脱水者予以,ORS,及时纠正,重度脱水者静脉补液,改变肠道动力药物,一般不宜应用，尤其是高热、毒血症和粘液脓血便者,改变肠道菌群药物,乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等,肠粘膜保护剂,思密达：吸附病原体和毒素，与肠粘液糖蛋白相互作用，增加其屏障作用,感染性腹泻经验治疗,轻度,(3,次,/d,症轻,),、,中度,(4,次,/d,可有全身症状,),病原体：细菌、病毒、寄生虫,经验治疗：予以对症处理，不需应用抗生素,重度,(6,次,/d,发热、里急后重、脓血便,),病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠,O157:H7,、艰难梭菌、阿米巴、伤寒杆菌,首选：氟喹诺酮类,3,5d,替换：,SMZco3,5d,McDonald et al.14th Annual Scientific Meeting of the,Society for Healthcare Epidemiology of America,Philadelphia,PA.2004,艰难梭菌肠炎,住院患者应用,3,rd,头孢、碳青霉烯类、莫西沙星、克林霉素危险,，应用,BL/BLI,危险,治疗,如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物,首选：甲硝唑,500mg tid,或,250mg qid,1014d,可选：万古霉素,125mg qid,、杆菌肽,25000u qid,、考来烯胺（消胆胺）,4g tid 1014d,，替考拉宁,400mg bid 10d,不能口服者予以甲硝唑,500mg q6h,滴注，必要时加万古霉素,复发者：甲硝唑,500mg tid+,利福平,300mg bid 10d,牢记适应肠道隔离,BSI Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,Rank,Pathogen,percent,1,CNS,39.3%,2,E.coli,12.1%,3,S.aerus,9.5%,4,Klebsiella sp,7.3%,5,Enterococcus sp,4.1%,6,S.typhii,4.1%,7,Enterobacter sp,4.0%,8,P.aeruginosa,3.6%,9,Acinetobacter sp,2.7%,Rank,Pathogen,percent,1,CNS,30%,2,S.aureus,17%,3,Enterococci,12%,4,Candida,spp,8%,5,E.coli,6%,6,Klebsiella,5%,7,Pseudomonas,4%,7,Enterobacter,4%,8,Serratia,2%,9,Acinetobacter,1%,Shanghai,1995-2001 n=4006,SCOPE,1995-2001 n=23,655,诊断,确诊败血症有赖于血培养阳性,血培养分离出常见的皮肤寄殖菌（如,CNS,、微球菌、杆菌、棒状杆菌及丙酸杆菌）一般为污染,下列情况具有意义,留置静脉导管患者单次或多次培养阳性,未留置静脉导管患者多次培养阳性,患者有明显脓毒症表现,除导管外无其他明显脓毒症原因,解释血培养“阳性”结果败血症,:,不太可能 不肯定 很可能,金葡菌,肺炎链球菌,肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌,白色念珠菌,棒状杆菌属,非,-,炭疽杆菌,痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,Source:Kim SD,et al:Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7,培养前的可能性,危险因素,人工装置,临床证据,培养后的可能性,#,阳性,/#,培养,比较耐药谱,比较基因型,治疗原则,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗,获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。,抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药,疗程一般需用药至体温恢复正常后,7,10,天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失,必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。,治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注,治疗,BSI,的注意事项,血培养阳性患者应依据药敏结果予以针对性抗菌药物治疗,获取细菌培养及药敏报告后,24h,内应重新评估所选的抗菌药是否恰当,若合并脑膜炎时，需选用可透过血脑屏障的抗菌药,患者不宜应用有过敏反应及其它严重,ADR,的药物,治疗,MDR,感染需联合用药或未包括在药敏报告中的药物,如选用药敏报告中的药物为常规用药，必要时需加作所需药物的敏感试验,部分,BSI,需联合用药，但不能作为常规,少数情况下，药敏结果无临床相关性,MRSA,需报告对所有,内酰胺类耐药，无论体外药敏结果如何,经验治疗,成人危及生命的败血症,如无明显感染灶，则抗菌药物治疗需覆盖需氧,GNB,、,GPC,和其它病原菌,经验治疗宜选用碳青霉烯类，亦可选用,APAG,联合,3rd,、,4th,头孢或,PIP/TAZ,或,TC/CL,如疑为,MRSA,加用万古霉素，如怀疑为,VRE,加用利奈唑胺或奎奴普汀,/,达福普汀,经验治疗,在上述方案的基础上加用万古霉素,临床上怀疑严重的导管相关感染（如菌血症、蜂窝织炎）；,已知,PRSP,或,MRSA,寄殖；,血培养结果为,GPC,，不必等待最终鉴定和药敏试验结果；或,低血压或其他心血管损害的证据。,静脉导管相关败血症,病原菌,典型,金葡菌和表皮葡萄球菌,少见,洋葱伯克霍尔德菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、念珠菌属、铜绿假单胞菌、柠檬酸杆菌、杰氏棒状杆菌等,感染途径,导管连接处污染和导管穿刺部位污染,静脉导管相关败血症,临床表现及诊断,发热,插管部位局限性静脉炎或炎症,缺乏导致菌血症的其他原因,脓毒症发生于非菌血症高危人群,插管动脉远端发生局限性栓塞,血源性念珠菌眼内炎发生于接受全胃肠外营养的患者,导管尖端半定量细菌培养,15cfu,“,适当”抗菌药物治疗对脓毒症效果不明显,拔出导管后发热等病情缓解,静脉导管相关,BSI,治疗,常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他,CNS,选用,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,替换,利奈唑胺,Distribution of,Candida,Bloodstream Isolates in US(1998-2000),Hajjeh et al.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527,Other,1.12%,lusitaneae,1.02%,krusei,2.04%,tropicalis,12.23%,parapsilosis,13.25%,glabrata,24.46%,albicans,45.87%,.,念珠菌血症的治疗,首选,AmB 0.6-1.0mg/kg/d,静滴；或,氟康唑,400-800mg/d,，静滴或口服；或,卡泊芬净,70mg/d 1,天，继以,50mg/d,替换,AmB 0.7mg/kg/d,氟康唑,800mg/d4-7,天，继以氟康唑,800mg/d,疗程,末次血培养阳性和临床症状及体征消失后,14,日,