陈士铎关于消渴学术思想探究.pdf

学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 41 0 安佳旭.蒙古族斑秃患者中医证型与中医体质分型的相关性研究D.呼和浩特:内蒙古医科大学,2 0 2 0.1 1 付子昂.浅析以“白食”和“红食”为主的蒙古族食疗药膳C/中国药膳研究会.2 0 1 6年中国药膳学术研讨会论文集.北京:中国药膳研究会,2 0 1 6:1 0 5-1 0 7.1 2 戴恩枝,肖嵋方,黄姜恺,等.广西三江县侗族特色药膳资源的 调 查 与 分 析 J.广 西 医 学,2 0 1 8,4 0(1 9):2 3 5 8-2 3 6 0,2 3 6 5.1 3 邢聪珂,宋晓星.禹州中药材产业的发展困境及对策分析J.现代农机,2 0 2 1(5):2 9-3 0.1 4 李享,马倩茹,张柏慧,等.北京市中老年人对药膳食疗知信行的调查分析J.中国中医药现代远 程 教育,2 0 2 1,1 9(8):8 4-8 7.1 5 孔秀华,徐卓,徐卉,等.杭州地区3 6 2例社区居民对中医药膳认知与 食 用 状 况 调 查 分 析 J.中 医 药 管 理 杂 志,2 0 2 2,3 0(4):2 2 9-2 3 1.1 6 王丹,李路丹,瞿昊宇,等.新媒体环境下中医药膳食疗的传播J.湖南中医药大学学报,2 0 2 0,4 0(2):2 2 8-2 3 1.1 7 朱佳源,谭周进,刘又嘉,等.猴头菇与四君子汤配伍饮料的研究J.湖南农业科学,2 0 2 1(7):6 6-6 9,7 4.1 8 唐瑞鲜,谢文佩.五汁果冻的工艺研究J.轻工科技,2 0 2 0,3 6(9):2 6-2 8,5 4.1 9 中国 药 膳 研 究 会.中 国 药 膳 制 作 及 从 业 资 质 基 本 要求E B/O L(2 0 0 7-0 7-2 3)2 0 2 2-0 4-0 1.h t t p s:/ww w.c h i n a y a o s h a n.c o m.c n/a r t i c l e.h t m l?i d=1 3 5 9 1 6 0 0 7 5 9 4 0 9 82 7 8 5.2 0 杨 晓晨,应笑 丽.食 疗药 膳与 西药 治 疗的 结合 发 展探讨J.中医药管理杂志,2 0 2 0,2 8(5):2 0 9-2 1 0.(收稿日期:2 0 2 2-0 5-0 3)通信作者:李囿松,E-m a i l:l y s 8 0 4 71 6 3.c o m第一作者:耿华杰,E-m a i l:9 9 4 8 6 7 7 0 8q q.c o m陈士铎关于消渴学术思想探究耿华杰1,邓海潮1,邬 媛1,陈珍珍1,李囿松2(1.山西中医药大学,山西 太原0 3 0 0 2 4;2.山西白求恩医院,山西 太原0 3 0 0 3 2)【摘要】陈士铎为明末清初医家,其论治消渴别具特色,善用五行生克制化之说,用药灵活精简,善用药对。该文分析陈士铎著作中关于消渴的治消思想,认为造成消渴的根本病机是津液耗损,病位主要在肺、脾、肾三脏,其中以肾为主。陈氏根据消渴的病机、病位,提出了“分三消、温命门、平虚热”治则,以使津液生化有源。在消渴的治疗上陈氏多采用滋阴类药物,且自创数方,其中尤擅用对药治之,值得我们学习和借鉴。【关键词】消渴;陈士铎;辨证录;石室秘录;辨症玉函;外经微言;学术思想中图分类号:R 2 5 5.4 文献标识码:A D O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 4 0 5 陈士铎,字敬之,自号大雅堂主人,浙江山阴人。陈氏平素好学,广泛访求名医,博采众家之长,治病多奇中,一生著作较多,但大部分失传。陈氏在继承中医经典理论的基础上,重视辨证,治法方药均有创新,形成了独具特色的学术思想,广为后世推崇。本文基于 辨证录1、石室秘录1、辨症玉函1、外经微言1中有关消渴的认识,参考 本草新编1中关于药物的详细阐述,从病因病机、治则治法、用药特色3个方面,全面分析陈氏关于消渴的认识,以期为消渴病的临床诊治有所帮助。1 病因病机1.1 辨证录 之三消辨消渴 辨证录 全书总计1 4卷,对内、外、妇、儿等各科疾病均分门详述,其中专设消渴门,善用五行生克之理,以三消辨消渴。上消实为肺消之症,表现为气喘,咳嗽、咳痰、咽喉肿痛、口舌干燥、口渴多饮,得水则解,饮水即溲。肺,金也,金受火刑,则肺中津液干燥,而肺为肾母,不能竟生肾水,乃索外水以济之,故多饮。然肾不受外水,乃传于膀胱,故饮水即溲;中消实为胃消之症,表现为大渴而畅饮,胃中难明其状,胃热炽盛而多食易饥,得饮渴减,饮一溲二。贪食燔炙肥甘厚味之人多生内热,津液干涸,胃火需得肾中之水润之,而嗜食膏粱之人肾水素乏,不得不求济于外水,水入胃中,胃失其职,且胃中灼热熏灼51中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4 肺金,肺不能通调水道,合内外之水建瓴而下,故出现饮一溲二;下消因肾水上泛作消之症,表现为小便频数,饮一斗溲一斗,潮热面红,口吐清痰,面红耳热。下焦寒冷,逼迫肾中龙雷之火上越,龙火浮游干燥之极,故出现上焦热证;下消因肾火上沸作消之症,表现为唇干口燥,口吐白沫痰,气喘甚则不能平卧,口渴引饮,饮后即化为白沫。肾水不足,无以制火,火则有余,于是肾中之火上越,上腾于口咽之间,火既上越,肾水随之上升,水遇火而沸腾,肾水干涸,故饮外水以济之。此外有似消渴而非消渴之症,表现为口渴多饮,多食,小便频数,然服消渴药后症状加重。盖因平素嗜酒,酒之为物,最伤人之脾肾,脾虚则土不胜水,肾虚则水不敌火,故饮水以济之,水多而溺数。1.2 石室秘录 之消渴本在肾 石室秘录 全书分6卷,分为礼、乐、射、御、书、数6集,共载治病方法1 2 8门,陈氏在 石室秘录卷六数集内伤门 中从肾、水、火论治消渴:“不知消症非火不成也。”“消渴之症虽有上中下之分,其实皆肾水之不足也。”与施今墨老先生所述的“火炎于上,阴亏于下,水火不相既济,发为消渴”有异曲同工之妙。阳火主升,阴水主降,但人体之阳火只升不降,火不下行滞于中焦而消谷善饥,人体之阴水只降不升,日饮水数斗而渴不解。肾为先天之本,为人体生命之本,陈氏在 石室秘录卷六数集内伤门 中指明消渴病虽分上、中、下三消,但均以治肾为主,肾为五脏阴阳之本,肾阴虚和肾阳虚均可导致消渴,且认为消渴之水火升降失常仅见于肾,符合“消渴本在肾”的认识。1.3 辨症玉函 之辨虚实真假 辨症玉函 全书共分4卷,以阴阳、虚实、上下、真假为纲,其中在卷二与卷四中均有关于“大渴”之详述。卷二以虚、实辨“大渴”,虚证表现为“饮水一斗而反溺二斗”,实证表现为“舌如芒刺,目红而突,发狂发斑”。卷四以真、假辨“大渴”,真渴者乃肾虚而胃火旺,热极而渴,饮水数斗,舌生芒刺,两目红肿,喉中吐火;假渴者亦喜饮水,然无大热之象。1.4 外经微言 之命门火衰 外经微言 共有8 1篇专题论述,其并未专设消渴篇,但此书以命门学说为切入点论治消渴。五脏皆由命门所主,命门之火气衰微则五脏乏源,外经微言脾土篇 提出“命门为脾土之父母”,命门火衰则耗脾土之生气,难以运化精微物质,脾土衰而肺金弱,水精不得四布,故渴而多饮;命门为先天之本,命门火竭则肾精亏虚,肾气封藏失职,则水谷精微随小便排出,而成消渴。2 治则治法2.1 分三消而治 肺消之症。陈氏言:“肺因火热发渴,日饮外水,则水停心下者有之。水日侵心,则心火留于肺而不归,心中已成虚寒之窟,是寒凉之药,反为心之所恶。且寒凉之药,不能上存,势必下趋于脾胃。”火热袭肺而发渴,故饮外水,水停心下而成虚寒之窟,寒凉之药下趋易伤脾胃之气,土虚不能生金,故在治疗时除以清金为主外当稍佐以补土之味,土旺而肺气自生,则口渴自止。朱丹溪主张“阳有余阴不足”,其擅用滋阴泻火的治疗大法,上消时以参膏汤(人参、石膏、知母、甘草、寒水石)治之2。胃消之症。胃消之症,当泻胃火兼补肾水,切勿应用大剂寒凉更伤其胃。陈氏认为“胃为肾之关”,胃土乃后天之本,气血生化之源,胃土能消而肾水始足,故宜少泻胃火而大补肾水。查玉明在治内热消渴时善用药对生石膏、生地黄,旨在清胃热时同补胃阴而治消3。肾消之症。肾水上泛作消之症,当引火归原。肾中龙雷之火浮游干燥,其上炎因下焦寒冷所致,故用引火归原之法,调和肾中水火,温肾而上热自除。肾火上沸作消之症,当大补肾水兼以滋肺。陈氏认为,肾为水火之宅,肾火得肾中真水相配则能藏,若肾水不足,火无所藏越出肾宫,故补肾水以制阳光之热,滋肺金使肾水有源。张耀夫等4用引火归原之法,以陈氏引龙汤为主方治疗龙火上燔、寒水泛溢型消渴。2.2 从肾而治,温补命门 火有虚实之分,实火当泻火,虚火当引火,针对消渴之水火升降失常当升水兼降火。消渴与命门火衰有关,陈氏言:“命门火微,必须补火,而补火必须补肾,又必兼水火。”其以补肾中之水兼温命门之火为要,纠正体内水火升降失常以治疗消渴,符合“人之水火得其平,气血得其养,何消之有”之理5。张景岳论治消渴时,也注重补肾,临证时将补肾作为治疗大法6。水火相济,阴阳平衡,津液生化有源,消渴自愈。张景岳认为肾为一身阴阳之基,且创立左归丸、右归丸等调补肾之阴阳6。2.3 辨虚实真假而治 大渴因肾水之虚以致肾火之旺,不论上、中、下消,均以补肾为先,至于实渴以清热生津为先。辨症玉函 言:“真渴者饮水至一斗不止,61 中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4舌如芒刺,眼赤如火,喉中吐火星者真热也。热极而渴,非真渴而何?此等之症,不用石膏、知母、白虎之汤大剂煎饮不可。”施今墨先生治实热证时也大量用生石膏、知母等,以达到清热养阴生津之效7。因此,真渴者当大剂泄热方予之,假渴者当以补阴泻火剂而渴止。2.4 平脾虚热而治 辨证录 言:“此似消渴而非消渴之症。治法平脾中之虚热,佐之解酒消果之味。”陈氏认为,似消渴而非消渴之症,当平脾之虚热兼解酒食,腹中清凉而渴自除。历代医家除从阴虚论治消渴,尚有脾虚致消学说被越来越多医家接纳8。3 用药特色关于消渴用方,陈氏根据自己的见解独创其方,对于肺消之症,肺金干燥而肾水亏虚,肺中津液亦无暇顾肾,治肺金时少加补土之味,方选清上止消丹;对于胃消之症,胃火过炽 而肾水素乏,肾 水 不 可 制火,治胃火时少泻而大补肾水,方选闭关止渴汤;对于肾消之症,肾火发而不可制,治肾火时可于水中引之,方选引龙汤;对于肾火上沸之消症,肾水不足而相火有余,治时不泻火而纯补其水,方用宁沸汤;对于脾气虚热之消症,必脾有热且喜食酒果而致之,治时平脾之虚热,方选蜜香散。陈氏用方中涉及3 6味中药,使用频率超过5次的中药有7味,分别为麦冬(1 2次)、玄参(8次)、熟地黄(7次)、山茱萸(7次)、茯苓(7次)、车前子(5次)、肉桂(5次),且善用药对。现阐述如下。3.1 麦冬之妙用 陈氏喜重用麦冬。麦冬入肺经,功可养阴润肺,益胃生津,清心除烦。本草新编(以下简称 新编)言:“世人未知麦冬之妙,往往少用而不能成功,为可惜也。不知麦冬必须多用则火不能息矣。”陈氏治疗消渴时重用麦冬可达3两,认为麦冬治肺而不损金,益肺金之气,滋肾水之母,而止口渴。研究表明,麦冬提取物能降低2型糖尿病小鼠的血糖水平,且对肝肾指标有显著的改善作用9。麦冬配伍五味子,麦冬益肺,五味子可助肺金之气以生肾水。两者配 伍,肺 金 得 养,肾 水 得 旺,则 消 渴 愈。袁 代 昌等1 0挖掘 中华医典 中关于消渴的用药规律,发现五味子与麦冬配合使用频次较高,两者可益气养阴,生津止渴。3.2 熟地之妙用 陈氏多用熟地黄作君药。熟地黄味甘,入肝、肾经,功可补血滋阴,益精填髓。新编言:“熟地补阴之药,必多用以取效熟地至阴之药,尤与他阴药有殊,非多用之,奚以取胜。”陈氏用药中,以熟地黄为君药。熟地黄为至阴之品,入肾中益精生髓而大补少阴肾水。陈氏认为“胃为肾之关”,肾中枯槁,全凭胃之关门搬运水谷而济之,然熟地黄为胃之所喜,则肾虚者可借熟地黄以开胃。蔡春沉等1 1发现,地黄多糖可以升高糖尿病大鼠的胰岛素水平,对糖尿病大鼠有治疗作用。陈氏认为,熟地黄当配伍山茱萸:“肾水非得酸不能生,山茱萸味酸而性又温,佐熟地实有水乳之合。然而山茱萸味过于酸,非得熟地之甘温,山茱萸亦不能独生肾水也。”熟地黄味甘,性温,肾水得酸可生,山茱萸味酸而性温,以甘温之熟地黄缓解其酸,两者相配合而生肾水,且两药一酸一甘,酸甘化阴,补敛兼具,补肾精而生髓。山茱萸与熟地黄配伍,李介 鸣 教 授 谓 之 代 参 汤,有 大 补 元 气、强 阴 益 精之功1 2。3.3 玄参之妙用 陈 氏 多 用 玄 参。玄 参 味 苦、咸,气微寒,入 肺、胃、肾 三 经,功 可 清 热 凉 血,滋 阴 降火。新编 言:“若胃火乃阳火也,必多 用元参,然后可以遏其势;而肾火乃阴火也,亦必多用元参,然后可以息其炽。”胃火致胃中津液不足,使用辛凉大寒之药易伤胃阴,而玄参不 败胃而可退 胃火,且又滋阴;肾火乃龙 雷之火也,其 性烈,而玄 参气微寒,最擅长散无根浮游之火。赵洪伟等1 3研究表明,玄参多糖对2型糖尿病大鼠有降糖作用,还可以提高机体的抗氧化 能力。陈氏认 为,玄参当 配伍 肉 桂。玄参滋阴,肉桂益阳,“独阴不生,独阳不 长”,玄参得肉桂而阴易 生,肉桂得 元参而助阳 长。陈 氏 言:“诚观 天 地,无 不 阴 多 于 阳,群 阴 之 中,得 一 阳 而安。”两药相伍时 一多一少,玄参降火,肉 桂引火归原,正阴阳得其平也。3.4 山茱萸之妙用 山茱萸味酸涩,气平,微温,入肝、肾二经,功 能 补 益 肝 肾,收 涩 固 脱。新 编 言:“山茱萸大补肝肾,性专而不杂,既无寒热之偏,又无阴阳之背,实为诸阴之冠。”山茱萸可大补肾水,肾水旺则水火既济,消渴症愈,且其作为补髓之神药,能补肾涩精,精涩则气不走,水更不走。徐志猛等1 4发现山茱萸总萜可调节糖尿病小鼠的糖脂代谢,有治疗糖尿病的作用。山茱萸配伍熟地黄,于熟地黄之妙用已详述。71中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4 3.5 茯苓之巧用 茯苓味甘淡,气平降,入心、脾、肺、肾经,功可利水渗湿,健脾。茯苓有行水之能,且利腰脐而不走气,可利多饮所致积水,又可防滋阴药过于腻滞,且 新编 言:“茯苓泻水,亦能泻火,泻水者泻肾中之邪水正取其泻邪火以补真火也。”可见茯苓兼泻肾中邪火。黄聪亮等1 5发现茯苓多糖能有效地降低糖尿病小鼠的血糖、血清胰岛素、胰高血糖素等水平,改善糖耐量异常。3.6 车前子之巧用 车前子味甘咸,气微寒,入膀胱、脾、肾经,功可清热利尿,渗湿止泻。陈氏组方时,少加车前子以去火,火随水散,消渴乃止。张然等1 6发现车前子多糖对糖尿病小鼠具有抗氧化作用。陈氏认为,车前子当配伍刘寄奴,车前子专攻利水,刘寄奴辛温通行,专能逐水,两者相伍而专攻利水。3.7 肉桂之巧用 肉桂味辛、甘,气大热,性沉,功可补火助阳,温通经脉,引火归原。新编 言:“肉桂之妙,全在引龙雷之火,下安肾脏。”下焦寒冷而逼迫肾中龙雷之火上越,取肉桂之大热,则下焦阴寒自散,火得降则肾水升。郑卓婷等1 7发现,肉桂可以改善2型糖尿病患者的空腹血糖水平。3.8 金银花之巧用 新编 言:“金银花非唯不散气,且能补气,更善补阴。”肺火而饮凉,寒热相击生毒,故陈氏加金银花以清热解毒,且助补阴。叶清华1 8通过提取4种金银花中的多糖成分,发现其均可改善2型糖尿病大鼠空腹血糖及胰岛素抵抗。陈氏认为,金银花可与蒲公英相伍,蒲公英善泻胃火,然只入阳明、太阴二经,而银花无经不入,同时其益阴之效更强,两者合用其功更大。4 小结笔者探究陈士铎关于消渴的学术思想,发现其治消注重从脏腑出发,灵活运用五行生克制化理论。其辨证消渴虽也分三消之辨,如肺消之症,当滋阴泻火治之;胃消之症,当泻胃火兼补肾水;肾消之症,若肾水上泛作消之症,当引火归原,若肾火上沸作消之症,当大补肾水兼滋其肺。其治三消,以治肾为主,兼平衡水火。在陈士铎治疗消渴的医案中,每首处方药物均不超过1 0味,陈氏组方用药配伍严谨,药味少而多量大力宏。陈氏上取古人之意却不拘古人之法,敢于创新,独创其方,值得当代中医临床学习。参考文献1 柳长华.陈士铎医学全书M.北京:中国中医药出版社,1 9 9 8:8.2 王仁和,杨宇峰,石岩.朱丹溪论治消渴理论框架研究J.时珍国医国药,2 0 1 8,2 9(1):1 3 9-1 4 0.3 王运泽,江红.查玉明治疗糖尿病常用对药举隅J.江西中医药,2 0 2 1,5 2(1):3 1-3 3.4 张耀夫,洑晓哲,唐莹,等.引龙汤治疗糖尿病龙火上燔、寒水泛溢证1例J.北京中医药,2 0 2 0,3 9(1 1):1 2 2 3-1 2 2 4.5 赵献可.医贯M.北京:人民卫生出版社,2 0 0 5:9 4-9 7.6 李怡梅,李世倩,黄延芹,等.结合消渴理论现代发展探讨张景岳消 渴 诊 疗 特 色 J.山 东 中 医 药 大 学 学 报,2 0 2 1,4 5(3):3 0 5-3 0 8.7 庞博,赵进喜,王世东,等.施今墨诊疗糖尿病学术思想与临证经验J.世界中医药,2 0 1 3,8(1):6 0-6 3.8 赵翠芳,关崧,刘铜华.试述脾胃与糖尿病J.中国民间疗法,2 0 0 9,1 7(3):3-4.9 李晶,苏薇薇,王永刚,等.麦冬提取物对实验性2型糖尿病大鼠的保护作用J.中山大学学报(自然科学版),2 0 1 7,5 6(3):1 1 9-1 2 4.1 0 袁代昌,袁玲,南征,等.中华医典 治疗消渴用药规律挖掘研究J.中医药临床杂志,2 0 2 2,3 4(2):2 7 9-2 8 5.1 1 蔡春沉,王洪玺,王肃.地黄多糖对肥胖糖尿病大鼠模型的治疗作用及对血清中G L P-1、G I P水平的影响J.中国老年学杂志,2 0 1 3,3 3(1 8):4 5 0 6-4 5 0 7.1 2 余瀛鳌,高益民.现代名中医类案选M.北京:人民卫生出版社,1 9 8 3.1 3 赵洪伟,张宁,李自辉,等.玄参多糖对2型糖尿病大鼠降糖作用的研究J.中医药信息,2 0 1 7,3 4(5):8-1 2.1 4 徐志猛,朱晶晶,江振洲,等.山茱萸总萜对d b/d b糖尿病小鼠的降血糖作用J.中国药科大学学报,2 0 1 6,4 7(3):3 3 7-3 4 1.1 5 黄聪亮,郑佳俐,李凤林,等.茯苓多糖对2型糖尿病小鼠降糖作用研究J.食品研究与开发,2 0 1 6,3 7(4):2 1-2 5.1 6 张然,袁从英,冯娜,等.车前子多糖对糖尿病小鼠氧化应激的影响J.天津医药,2 0 1 1,3 9(3):2 5 3-2 5 5.1 7 郑卓婷,刘洁,丁玲,等.中药肉桂对2型糖尿病患者空腹血糖及血脂影响的M e t a分析J.四川解剖学杂志,2 0 2 1,2 9(1):1-6.1 8 叶清华.中药金银花提取物降糖作用实验研究J.中医临床研究,2 0 1 8,1 0(1 9):4-7.(收稿日期:2 0 2 2-0 5-0 4)81 中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期