第七版妇产科--第十一章妊娠时限异常.doc

第十一章妊娠时限异常
第一节流产
　　 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产(abortion)。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，本节内容仅限于自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15％左右．多数为早期流产。
　　 【病因l导致流产的原因较多，主要有以下几方面。
　　 1．遗传基因缺陷早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50％～60％，多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。数目异常有三体、三倍体及x单体等；结构异常有染色体断裂、倒置、缺失和易位。染色体异常的胚胎多数结局为流产，扳少数可能继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。若已流产，妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。
　　 2．环境因素影响生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射线、噪音及高温等)，均可引起流产。
　　 3．母体因素
　　 (1)全身性疾病：妊娠期患急性病，高热可引起子宫收缩而致流产；细菌毒素或病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等)通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。此外，孕妇息严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧，也可能引起流产。孕妇患慢性肾炎或高血压，胎盘可能发生梗死而引起流产。
　　 (2)生殖器官疾病：孕妇因子宫畸形(如双子宫、纵隔子宫及子宫发育不良等)、盆腔肿瘤(如子宫肌瘤等)，均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤，易因胎膜早破发生晚期流产。
　　 (3)内分泌失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。甲状腺功能低下者．也可能因胚胎发育不良而流产。
　　 (4)创伤：妊娠期特别是妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，可刺激子宫收缩而引起流产。
　　 4．胎盘内分泌功能不足妊振早期时．卵巢的妊娠黄体分泌孕激素外，胎盘滋养细胞亦逐渐产生孕激索。妊娠8周后．胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘还台成其他激素如辟绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳紊及雌激素等。早孕时，上述激紊直下降，妊娠将难以继续而致流产。
　　 5．免疫因素妊娠犹如同种异体移植．胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫
　　 一】25—学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。有关免疫因素主要有父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体不足及母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。
　　 【病理】早期流产时胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血．造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。8周以内妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，此时流产妊娠产物多数可以完整地从于官壁分离而排出，出血不多。妊娠8—12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固。此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使出血较多。妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛．然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。血红蛋白因时间长九被吸收形成肉样胎块．或纤维化与子宫壁粘连。偶有胎儿被挤压，形成纸样胎儿，或钙化后形成石胎。
　　 【临床表现】流产的主要症状是阴道流血和腹痛。阴道流血发生在妊娠12周以内流产者，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。当胚胎完全分离排出后，由于子宫收缩，出血停止。早期流产的全过程均伴有阴道流血；晚期流产时，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多．特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。流产时腹痛系阵发性宫缩样疼痛，早期流产出现阴道流血后，胚胎分离及宫腔内存有的血块刺激子宫收缩，出现阵发性下腹疼痛t特点是阴道流血往往出现在腹痛之前。晚期流产则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血出现在腹痛之后。
　　 流产时检查子宫大小、富颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过程不同而异。
　　 【临床类型】流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段。
　　 1．先兆流产(dLl,eatened abortion)指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开．胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。经休息及治疗后，若流血停止及下腹痛捎失，妊娠可以继续；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。
　　 2．难免流产(inevitable abortion)指流产已不可避免。由先兆流产发展而来．此时阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流浪(胎膜破裂)。妇科检查官颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或咯小。
　　 3．不全流产(incomplete abozlion)指妊娠产物巳部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩．致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩
　　一126—张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经周数。
　　 4．完全流产(ecmpl(-te almrtion) 指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常太小。
　　 上述流产的临床类型，即流产的发展过程．简示如下：
　　 。继续妊娠
　　 ／
　　 先兆流产＼
　　 ，完全流产
　　 、
　　 ，。
　　 难免流产
　　 、
　　 不全流产
　　 此外，流产有三种特殊情况。
　　 1．稽留流产(mi~ed ak~rttofl)指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中期妊娠，孕妇腹部不见增大．胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未阐及胎心。
　　 2．习惯性流产(habitud abortion) 指自然流产连续发生3次或以上者。近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等。晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。官颈内口松弛者于妊娠后，常于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，胎囊向富颈内口突出，宫颈管逐渐短缩、扩张。患善多无自觉症状，一旦胎膜破裂．胎儿迅即排出。
　　 3流产感染(Selm~：l~oorfion)流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等．有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。
　　 【诊断l诊断流产一般并不困难。根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需进行辅助检查。确诊流产后，还应确定流产的l临床类型，决定处理方法o
　　 l病史应询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应、阴道流血．应询问阴道流血量及其持续时问，有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排出等。
　　 2．查体观察患者全身状况，有无贫血，并澍量体温、血压厦脉搏等。在消毒条件下进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。并应检查双侧附件有无肿块、增厚厦压痛。检查时操作应轻柔，尤其对疑为先兆流产者。
　　 3．辅助检查对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查o
　　 (1)B型超声显像：目前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。
　　 一127—对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动。确定胚胎或胎儿是否存话，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
　　 (2)妊娠试验：用免疫学方法，近年临床多用试纸法，对诊断妊娠有意义。为进一步了解流产的预后，多选用放射免疫法或酶联免疫吸附试验，进行}10G的定量测定。
　　 (3)其他激素测定：其他激素主要有血孕酮的测定，可以协助判断先兆流产的预后。【鉴别诊断】首先，应鉴别流产的类型，鉴别诊断要点见表ll—l。裹1Ll
　　 早期流产应与异位妊娠及葡萄胎鉴别，还须与功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。
　　 【处理】流产为妇产科常见病，一旦发生流产症状，应根据流产的不同类型．及时进行恰当的处理。
　　 1．先兆流产应卧床休息，禁忌性生活，阴道检查操作应轻柔，必要时给以对胎儿危害小的镇静剂。黄体酮每日肌注20tng，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。其次，维生素E及小剂量甲状腺粉(适用于甲状腺功能低下患者)也可应用。此外，对先兆流产患者的心理治疗也很重要，要使其情绪安定，增强信心。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示可能胚胎发育异常，进行B型超声检查及pHcG测定，决定胚胎状况，给以相应处理，包括终止妊娠。
　　 2难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行负压吸宫术，对妊娠产物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，因子宫较大，吸宫或刮宫有困难者，可用缩宫索10单位加于5％葡萄糖液500ral内静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。
　　 3．不全流产一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者，应同时输血输液，出血时问较长者，应给予抗生索预防感染。
　　 4．完全流产如无感染征象，一般不需特殊处理。一128—
　　 5稽留流产处理较困难。因胎盘组织有时机化。与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时问、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，并作好输血准备。若凝血功能正常，可口服炔雌醇lmg每日2次，或口服己烯雌酚5坼每日3次，连用5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术．术时注射宫缩剂以减少出血，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净，可于5—7日后再次刮宫。子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素(5—10单位加于5％葡萄糖液内)，也可用前列腺素或依沙吖啶等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。若凝血功能障碍．应尽早使用肝紊、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后．再行引产或刮宫。
　　 6．习惯性流产有习惯性流产史的妇女．应在怀孕前进行必要检查，包括卵巢功能检查、夫妇双方染色体检查与血型鉴定及其丈夫的精液检查，女方尚需进行生殖道的详细检查，包括有无子宫肌瘤、宫腔粘连，并作子宫输卵营造影及子宫镜检查，以确定子宫有无畸形与病变以及检查有无宫颈内口松弛等。查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗。
　　 原因不明的习惯性流产妇女，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗，每日10—20t吣肌注，或HcG：3000tI，隔日肌注一次。确诊妊娠后继续给药直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，并嘱其卧床体息，禁忌性生活，补充维生素E厦给予心理治疗，以解腺其精神紧张，并安定其情绪。
　　 宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术。若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线，若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。
　　 7流产感染 流产感染多为不全流产合并感染。治疗原则应积极控制感染，若阴道流血不多，应用广谱抗生素2～3日，待控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织以止血。若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。第二节早 产
　　 妊娠满28周至不满37足周(196—258日)间分娩者称早产(premature delivery)。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重为1000—2499g，各器官发育尚不够成熟。早产占分娩总数的5％一15％。早产儿中约有15％于新生儿期死亡。除去致死性畸形，75％以上围生儿死亡与早产有关。
　　 【原因】常见的原因有：
　　 一l，9一
　　 1．孕妇因素
　　 (1】孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、妊娠期肝内胆汁淤积症。严重贫血、慢性肾炎、妊娠高血压综合征、心脏病、性传播疾病及重度营养不怠等。
　　 (2)子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫等；此外，宫颈内口松弛与子宫肌瘤也易发生早产。
　　 (3)医源性因素：孕妇患妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病，因病情需要．必须提前终止妊娠者。
　　 2．胎儿、胎盘因素 双胎妊娠、羊水过多、胎膜早破、官内感染、胎盘功能不全、母儿血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等。
　　 【临床表现及诊断】早产的临床表现主要是子宫收缩．最初为不规则宫缩．并常伴有少许阴遭流血或血性分泌物，以后可发展为规则官缩，与足月临产相似。胎膜早破的发生较足月临产多。宫颈管先逐渐消退．后扩张。
　　 以往有流产、早产史或本次妊娠期有阴道流血史的孕妇容易发生早产。诊断早产一般并不困难，但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子富收缩一般为不规则、无痛感，且不伴宫颈管消退等改变。若子宫收缩较规则，间隔5—6分钟，持续30秒钟以上，伴以宫颈管消退≥75％以及进行性官口扩张2cm以上时，可诊断为早产临产。
　　 【预防l预防早产是降低围生儿死亡率的重要措施之一。
　　 1．定期产前检查，指导孕期卫生，对可能引起早产的因素应充分重视。
　　 2．切实加强对高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症，预防胎膜早破，预防亚临床感染。
　　 3宫颈内口松弛者应于妊娠14～16周作宫颈内口环扎术。
　　 【治疗】治疗原则：若胎儿存活，无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制官缩．尽可能使妊娠继续维持。若胎膜巳破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存话率。
　　 1．卧床休息一般取左侧卧位，以减少自发性宫缩，提高于宫血流量．改善胎盘功能，增加胎儿氧供与营养。
　　 2抑制宫缩药物
　　 (1)阻肾上腺素受体激动剂：这类药物可激动子宫平滑肌中的陡受体，抑制子宫平滑肌收缩，减少子宫的活动而延长妊娠期。但其副反应较多，特别是心血管副反应较突出，常使母儿双方的心率增快，孕妇血压下降。此外，尚有恶心、呕吐、头昏、出汗及血糖增高等副反应，应予注意。目前常用药物有：
　　 1)利托君(fitodrine)：150mg加于5％葡萄糖液500re]，稀释为0．3Ⅱ∥lllI的溶液行静脉滴注，保持在0．15一O．35叫|TIiII滴速，待宫缩抑制后至少持续滴注12小时．再改为口服lOmg，每日4次。
　　 2)沙丁胺醇(aalbutm~01)：口服2．4—4．8mg，通常首次4．8嗽．以后每8小时
　　一130—口服2 4—4 8啦，直至宫缩消除时停药。
　　 (2)硫酸镁：镁离子直接作用于子宫肌细胞．拈抗钙离子对子宫收缩的活性，从而抑制子宫收缩。一般采用25％硫酸镁16Ⅱd加于5％葡萄糖液100—250nm中，在30—60分钟内缓慢静脉滴注，然后用25％硫酸镁20—40ml加于5％葡萄糖液500rid中，以每小时1—2g速度静脉滴注，直至宫缩停止。用药过程中应注意呼吸(每分钟不少于16次)、膝反射(存在)及尿量(每小时不少于25m1)等。
　　 (3)前列腺素合成酶抑制剂：前列腺素有刺激子宫收缩和软化宫颈的作用。前列腺素合成酶抑制剂可抑制前列腺素合成酶、减少前列腺素的合成或抑制前列腺素的释放以抑制宫缩。常用药物有吲噪美辛及阿司匹林等。由于药物可通过胎盘抑制胎儿前列腺素的合成与释放，使胎儿体内前列腺索减少，而前列腺索有维持胎儿动脉导管开放的作用．缺乏时导管可能过早关闭而致胎儿血循环障碍。因此．此类药物已较少应用，必要时仅能短期(不超过1周)服用。
　　 3．钙拮抗剂抑制钙进入子宫肌细胞膜，抑制缩宫紊及前列腺素的释放，达到治疗早产的效果。常用硝苯地平lOmg舌下含服，每日3—4次，对母婴无明显副反应。
　　 ‘
　　 4．镇静剂镇静剂不能有效抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后忌用。仅在孕妇精神紧张时作为辅助用药。
　　 5．新生儿呼吸窘迫练台征的预防 为避免早产儿发生呼吸窘迫综合征，可在分娩前给予孕妇地塞米松5嘶肌内注射，每日3次，连用3日。紧急时，经羊膜腔内注入地塞米松lOmg，并行胎儿成熟度检查。
　　 6．其他临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物；产程中应给孕妇氧气吸人；分娩时可作会阴后一斜切开以防早产儿颅内出血等。第三节过期妊娠
　　 凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称过期妊娠(D0stt—p噼nmKy)。其发生率占妊娠总数的s％一12％。过期妊娠的围生儿病率和死亡率增高．并随妊娠期延长而增加。妊娠43周时，围生儿死亡率为妊娠足月分娩者的3倍．且初产妇过期妊娠胎儿较经产妇胎儿危险性增加。值得指出过期妊娠是影响围生几发育与生存的病理妊娠。然而预防其发生并不困难．只要加强宣教使孕妇及家属认识过期妊娠的危害性，定期行产前检查．适时结束分娩，不要等到过期妊娠时再处理，即可降低其发生率。
　　 【病因l多数学者认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，下列情况容易导致过期妊娠。
　　 1头盆不称时，由于胎先露部对宫颈内日及子宫下段的刺激不强，容易发生过期妊娠。
　　 2．无脑儿畸胎不台并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体．肾上腺轴发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16ct．羟基硫酸
　　 一13l一脱氢表雄酮减少及小而不规则的胎儿，不足以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。
　　 3缺乏胎盘硫酸酯酶．是一种罕见的伴性隐性遗传病，均见于怀男胎病例，胎儿胎盘单位无法将活性较弱的脱氢表雄酮转变为雌二醇及雌三醇，致使发生过期妊娠。若给孕妇注射硫酸脱氢表雄酮后，血浆雌激素值不见升高，即可确诊。
　　 4．内源性前列腺紊和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有作者认为过期妊娠系雌孕激素比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺紊和缩宫索，使于宫不收缩，延迟分娩发动。
　　 【病理】
　　 1．胎盘过期妊娠的胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似，仅重量略有增加。另一种是胎盘功能减退，胎盘绒毛内血管床减少．间质纤维化增加，合体细胞小结增加，某些合体细胞小结断裂、脱落，绒毛表面出现缺损，缺损部位由纤维蛋白沉积填补并在纤维蛋白沉积表面出现钙化灶．绒毛上皮与血管基底膜增厚。另外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象，使物质交换与转运能力下降。有资料分析表明，过期妊娠胎盘中的25％一30％绒毛和血管正常，15％～20％仅有血管形成不足，但无缺血影响，另有．40％出现血流灌注不足而导致缺血，供氧不足，使胎儿在临产后不能适应子宫收缩附加的缺氧而易发生意外。
　　 2．羊水妊娠38周以后，羊水量开始减少，妊娠足月时的羊水量为l000 ml，随着妊娠推延，羊水量越来越少。过期妊娠时，羊水量明显减少，可减少至：~00mi以下。
　　 3胎儿过期妊娠胎儿生长模式可能有以下几种：
　　 (1)正常生长：过期妊娠的胎盘功能正常，胎儿继续生长，体重增加成为巨大胎儿．颅骨钙化明显，不易变形，导致经阴道分娩困难，使新生儿病率相应增加。
　　 (2)成熟障碍：由于胎盘血流不足和缺氧及养分的供应不足，胎儿不易再继续生长发育。可分为3期：第1期为过度成熟，表现为胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛多皱褶．头发浓密，指(趾)甲长，身体瘦长，容貌似“小老人”。第1l期为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及围生儿死亡率最高。第1II期为胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，指(趾)甲和皮肤呈黄色，脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和渡过Ⅱ期危险阶段，其预后反较Ⅱ期好。
　　 (3)宫内发育迟缓小样儿可与过期妊娠并存，后者更增加胎儿的危险性。
　　 【对母儿影响】过期妊娠时，对母儿影响较大。由于胎盘的病理改变致使胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息发生率增高。对母体又因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率明显增加。
　　 【诊断】应正确计算预产期并确定胎盘功能是否正常。
　　 1．核实预产期诊断过期妊娠之前必须准确核实预产期，确认妊娠是否真正
　　一132—过期，若平时月经周期不准，推算的预产期不可靠．因此应注意：①详细询问平时月经变异情况，有无服用避孕药等使排卵期推迟；②根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期；③夫妇两地分居，应根据性交日期推算；④根据开始出现早孕反应时间(孕6周出现)加以估计；⑤妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；⑥用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18—20周；⑦B型超声检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等，以及晚期根据羊水量的变化推算预产期；⑧子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。
　　2判断胎盘功能
　　(1)胎动计数：由于每个胎儿的活动量各异，不同孕妇自我感觉的胎动数差异很大。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于lO次或逐日下降超过50％。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，胎儿有缺氧存在。
　　 (2)测定屎雌三醇与肌酐(E／c)比值：采用单次尿测定F／c比值。E／c比值在正常情况下应大于15．若E／c比值<10表明胎盘功能减退。
　　 (3)胎儿监护仪检测：无应激试验(一sr)每周2次，NSI有反应型提示胎儿无缺氧，NST无反应型需做官缩应激试验(c卵)，csr多次反复出现胎心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。
　　 (4)超声监测：每周l～2次B型超声监测，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径<3cm，提示胎盘功能不全，<2em胎儿危险。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。
　　 (5)羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。若已破膜可直接观察到羊水流出及其性状。
　　 3了解宫颈成熟度能对预测引产是否成功起重要作用，通常采用Bishop官颈成熟度评分法，得7—9分的引产成功率约为80％，9分以上均成功。
　　 【处理】过期妊娠影响胎儿安危．应力求避免过期妊娠的发生，争取在妊娠足月时及时处理。
　　 l产前处理 已确诊过期妊娠，若有下列情况之一应立即终止妊娠：①宫颈条件成熟；②胎儿~4000g或ⅡJGR；@)12小时内胎动累计数<10次或Ns'r为无反应型，csr阳性或可疑时；④持续低E／c比值；⑤羊水过少(羊7K。ilt朝置<3啪)或羊水粪染；⑥并发中度或重度妊高征。
　　 终止妊娠的方法应酌情而定。宫颈条件成熟者应人工破膜，破膜时羊水多丽清，可在严密监护下经阴道分娩；宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物．如普拉睾酮200t,xg，每日静注一次，连用3日，也可用缩官素、前列腺索制剂引产；出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象．不论宫颈条件成熟与否．均应行剖宫产尽快结束分娩。
　　 2产时处理过期妊娠时．胎儿虽有足够储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后官缩应激力的显著增加超过其储备力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，
　　 一133—对此应有足够认识。适时应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择剖宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有：①引产失败；②产程长．胎先鼯部下降不满意；③产程中出现胎儿窘迫征象；@头盆不称；⑤巨大儿；⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄；⑦高龄初产妇；@破膜后羊水少、粘稠、粪染。
　　 产程中为避免胎儿缺氧，应给产妇吸氧，静脉滴注葡萄塘液，进行胎心监护，对可疑畸胎者行B型超声检查．并做好抢救胎儿的一切准备。过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备，要求在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部分泌物，对于分娩后胎粪超过声带者应用喉镜直视下吸出气管内容物．并做详细记录。过期儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。
　　 (华西医科大学 王世阆)