慢性病报病卡.doc

慢性病报病卡
卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告　　2、订正报告
一、基本情况
姓名*： 家属姓名：
身份证号： 性别*： 男 女
出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
工作单位： 联系电话*：
现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 组
或 办事处 社区（居委会） 小区 幢 单元 （门牌号）
患者职业*：
学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务 人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详

二、发病及就诊情况
发病日期*： 年 月 日
诊断日期*： 年 月 日
死亡日期 ： 年 月 日
血压值*： / mmHg(测量日期： 年 月 日)
/ mmHg(测量日期： 年 月 日)
/ mmHg(测量日期： 年 月 日)
血糖值*： 空腹血糖 mmol/L(测量日期： 年 月 日)
随机血糖 mmol/L(测量日期： 年 月 日)
葡萄糖耐量试验 mmol/L(测量日期： 年 月 日)

三、诊断病名*
原发性高血压、 2型糖尿病、 冠心病、 慢性阻塞性肺病、
精神疾病 、 其它

订正病名： 退卡原因：
报告单位*： 联系电话：
报告人*： 填卡日期*： 年 月 日
备注：

《慢性病报病卡》填卡说明

本卡用于医务人员在首次发现慢性病病例时填写。
卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓 名：填写患者的名字，并登记身份证号码，且姓名应该和身份证上的姓名一致。
家属姓名：至少填写一名患者家属姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性 别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。职业为学生的在此填写就读学校名称。
联系电话：填写患者的联系方式。
现住地址：须详细填写完整，便于社区医生入户开展家庭访视。现住址的填写，是指病人目前的常住地址，不是户藉所在地址。
职 业：在相应的职业名前打√。
发病日期：本次发病日期，指首次出现本病典型症状的时间；如体检时发现，即填体检日期。
诊断日期：本次诊断日期。
死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他：未列入的慢性病，则填在后面的横线上。
订正病名：直接填写订正后的病种名称。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告慢性病的单位。
报 告 人：填写报告人的姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备 注：用户可填写一些文字信息，如并发症、危险因素等。
注：报告卡带“*”部份为必填项目。