陈宝贵治疗耳鸣经验浅析.pdf

34JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴陈宝贵治疗耳鸣经验浅析张芬1 张美英2 陈宝贵2（1.天津中医药大学 天津301617；2.天津中医药大学附属武清中医院 天津301700）摘要耳鸣为临床常见疾病，常反复发作，陈宝贵在临床工作中发现，随着现代社会生活节奏不断加快，带来的压力也日益剧增，人们普遍易焦虑、易疲劳，最终导致耳鸣患者日益增加。耳鸣症状虽然表现在耳部，但与肝、脾、肾三脏关系密切，因此总结陈宝贵多年来临证中从“肝脾肾”治疗耳鸣的经验，并附验案举隅以佐证。关键词耳鸣；辨证论治；名中医经验中图分类号：R276.1 文献标志码：A耳鸣是指患者在无明显外部声音环境的刺激下，自觉耳内鸣响，如闻蝉声或潮声，是自身发出的声音，而非外来的声音，它既可以单侧发病，也能够双侧发病，一般可将其分为客观性耳鸣和主观性耳鸣。有时患者自觉鸣声来自头颅内部，可称为“颅鸣”或“脑鸣”，在中医古籍中还有苦鸣、蝉鸣、耳虚鸣、暴鸣等不同的名称1-2。陈宝贵是首届全国名中医，全国首批中医药传承博士后合作导师，全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。陈宝贵早年拜师于柳学洙先生，为张锡纯先生再传弟子，得师真传，在临床从医 50 余载，经验丰富，辨证准确，用药精简。在辨证论治耳鸣病的诊疗过程中，多推崇“临证思辨，辨证施治”的观点，认为应根据患者症状抓主要病机，辨主要病证，随证施治，每获良效。笔者在跟随陈宝贵学习期间，见其治愈耳鸣数例，经整理分析，其对于耳鸣的治疗多从肝、脾、肾三脏入手施治，临床上多分为肝气郁结证、脾胃虚弱证、肾精不足、肝肾阴虚证，分别治以疏肝解郁、健脾和胃、补肾填精、补益肝肾等，现将陈师治疗该病经验总结于下，以飨同道。1 病因病机陈宝贵认为耳鸣病机多属本虚标实，气血、肾精不足为本，肝郁、痰火上扰为标，又外感风、寒、湿、热等邪气，渐致脉络闭阻，气血运行不畅，侵犯耳窍而致耳鸣，病位多属肝、脾、肾，病机错杂，可多种病邪相兼为病。1.1 肝气郁结陈宝贵认为，此证患者病机可从以下方面考虑：第一，肝属木，喜条达而恶抑郁，若素体阳盛，加之郁怒过度，致肝阳上亢，阳升风动，热扰清窍而鸣。第二，灵枢经脉云：“胆足少阳之脉，起于目锐眦其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”胆脉附于耳，肝脉络于耳，肝胆失调，胆热循经上耳致鸣。第三，肝藏血，以使周身得以濡养，耳亦受血养而能听，若肝血虚耳窍失养可致耳鸣。1.2 脾胃虚弱脾胃乃气血生化之源，但现代人多喜食肥甘厚腻之品，又贪凉饮冷，脾胃虚弱之人越来越多。脾胃虚弱，脏腑运化、受纳、腐熟功能失职，气机升降失调，清阳不升，气血生化之源不足，耳窍经脉失养而鸣。陈宝贵认为脾胃病的病因虽复杂多样，但多应重视调整贲门、幽门的协调运动，调整脾胃系统的酸碱平衡及调整脾胃系统物质的分泌规律，从而提出了要重建脾胃生理功能的学术思想3。1.3 肾精不足陈宝贵认为耳与肾关系密切，肾气通于耳、肾主骨生髓，脑髓的充养有赖于肾精的充足，先天肾精不足或后天失养伤及肾精，或年老肾精渐亏损，脑髓空虚，耳目不能够被濡养而鸣。正如灵枢 海论曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”1.4 肝肾阴虚肝藏血，肾藏精，肝肾精血互生，阴阳平衡，耳窍才能得以濡养。若肾阴不足，导致水不涵木，肝阳上扰清窍出现耳鸣。肝肾阴虚，津液亏损，血脉不得充养，亦可出现耳鸣。故总结为肝肾阴虚时，通信作者：张美英，博士。E-mail:。35江西中医药 2023 年 10 月第 10 期总第 54 卷第 490 期明医心鉴耳窍失于濡养可为鸣，肝火上炎亦可为鸣。2 辨证施治2.1 从肝论治，以疏肝郁2.1.1 辨证特点 该证所致的耳鸣，临床多起病突然，耳鸣如闻潮声或风雷声，时轻时重，多由心情抑郁或恼怒之后致肝失条达，气郁化火而鸣。伴口苦咽干、心烦易怒、头痛面赤、夜寐不宁、胸胁胀痛、大便秘结、小便色黄、舌红、苔黄、脉弦数。2.1.2 治法 杂病源流犀烛云：“肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐致耳聋。”肝气郁结，易化火上炎，致胆火不降，随肝气上耳致鸣。陈宝贵认为肝病所致耳鸣者，总以肝郁为主，治疗以疏肝解郁为原则，辅以清肝、柔肝或养肝。2.1.3遣方及用药特点方用沉香郁金散加减化裁，常用药物有沉香、郁金、合欢皮、天麻、钩藤、决明子、川芎、菊花、白芍、甘草等。沉香、郁金为陈宝贵经验对药，沉香善行气以疏肝解郁，郁金善活血以行气解郁，二者配伍，寒温并用，润燥相合。在临证时若见肝郁甚，焦虑者，加合欢皮以解郁安神；头晕甚者加天麻、钩藤以清热平肝，熄风止痉；头痛者加川芎、菊花以祛风止痛，清利头目；伴眼花、眼干涩者加白芍、乌梅养肝血，使“血行风自灭”；若气郁日久可致湿邪停滞，加茯苓、白术健脾利湿，使湿从小便去；肝气不舒致气血流通受阻而出现乳腺结节者，陈宝贵常加莪术、鸡内金以加强行气活血化瘀之力，鸡内金常用至 15g，医学衷中参西录中记载：“鸡内金含有稀盐酸，不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之。”42.2 从脾论治，以助健运2.2.1辨证特点此证患者临床多表现为耳鸣每遇疲劳后加重，伴眩晕，或见倦怠乏力、声低气怯、面色少华、食欲不振、脘腹胀满、心悸失眠、便溏、苔薄白、脉细弱。2.2.2 治法 脾虚，气血无以升清，湿困，清阳不得上升，均可致耳鸣。在治疗上，陈宝贵多强调重建脾胃生理功能，使脾运化有权、胃腐熟有力，清阳上升、浊阴下降。遂以健脾和胃、补益气血为治则，湿胜者，兼以化湿。2.2.3 遣方及用药特点 方用参苓白术散合补中益气汤加减。常用药物有黄芪、红参、茯苓、白术、山药、陈皮、砂仁、薏苡仁、石菖蒲、炙甘草等。陈宝贵善用甘温之品以益气，其黄芪用量多为 3060g，红参10g 可大补元气，益气固脱，二者配伍以使甘温之性发散激发人体生理功能。白术、陈皮、山药补脾养胃；湿胜者加薏苡仁、茯苓健脾渗湿；便溏者加砂仁醒脾和胃、行气止泻；脘腹胀满者加入槟榔、枳壳、厚朴以行气除满5。若纳差甚者，加鸡内金、焦三仙以健脾消食。脾虚易生痰，致痰蒙清窍，陈宝贵善用石菖蒲开孔窍、化痰湿。本草备要 谓石菖蒲“辛苦而温，芳香而散，补肝益心，开心孔，利九窍，明耳目，发音声，去湿逐风，除痰消积，开胃宽中”6。风药是指具有疏风发散功能的一类药，其性多辛，轻清上升，向外趋表，具有升托、发散、化达、窜通等作用7。在临证时，陈宝贵常强调肝旺之人多脾虚，风药既可照顾脾之升清，又可借风药之升散，应肝性之条达，同气相求，以疏肝郁。若患者两胁胀满，胸闷纳呆者，加一味风药柴胡以顺肝气条达8。2.3 从肾论治，以滋肾精2.3.1 辨证特点 肾病所致耳鸣多以虚证为主，临证时陈宝贵多将其分为肾精不足证和肝肾阴虚证。临床多症见耳鸣如蝉，昼夜不息，安静时尤甚，伴听力下降，或见腰膝酸软、头昏眼花、虚烦失眠、夜尿频多、舌红少苔、脉细数或细弱。2.3.2 治法 证治汇补曰：“肾气充盛则耳聪，肾气虚败则耳聋，肾气不足则耳鸣，肾气结热则耳脓。”该证治疗以补肾填精为主，若偏于肝肾阴虚治以补益肝肾、滋阴潜阳。2.3.3 遣方及用药特点 方用二至丸合六味地黄丸加减，常用药物有女贞子、旱莲草、山萸肉、山药、泽泻、熟地黄、菟丝子、枸杞子、茯苓等。旱莲草和女贞子两药均入肝、肾经，配伍使用，名二至丸，医方集解曰：“二至丸，补腰膝，壮筋骨，强阴肾，乌髭发，价廉而功大。”熟地黄、山萸肉、枸杞子滋阴精，菟丝子补肾阳，使肾阴阳平衡；山药补益脾肾；茯苓健脾利湿，配山药补脾助运；泽泻以利湿泄浊。伴视物不清者加决明子、木贼以清肝明目退翳9；腰痛者加续断、杜仲、桑寄生以补肝肾，强筋骨；失眠多梦者加入炒酸枣仁、远志养心安神。陈宝贵认为，针对肾虚之人，所用之药应多兼顾肾阴、肾阳。肾阴亏虚，虚火则内扰，肾阳亏虚，气化则失司，二者在一定程度上相互转化、制约，所以在补肾之时不提倡一味地只用补肾阴或补肾阳之药，应二者兼顾，从而促使阴阳平衡。辨证后常选用女贞子、旱莲草、熟地黄、山萸肉、枸杞子、黄精以补肾阴；淫羊藿、炒杜仲、续断、菟丝子、鹿角片等药物以补肾阳。3 验案举隅3.1 病例一患者侯某，男，55 岁，2021 年 6 月 13 日初诊。现病史：患者 1 个月前与人争吵后出现间断耳鸣，未予诊治，后耳鸣症状逐渐加重，夜寐不安，遂来就36JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴诊。现症见耳鸣，鸣声如雷，头晕，眼花，口苦，少寐，纳差，二便可，舌暗红，少苔，脉弦。辨证：肝火上炎证。治法：疏肝解郁，清肝泻火。方药：川芎 10g，菊花 15g，葛根 30g，蝉蜕 15g，天麻 10g，钩藤 15g，决明子30g，合欢皮15g，茯神15g，甘草10g。14剂，水煎服，每日 1 剂，早、中、晚温服。二诊：诸症减，继服 14 剂。后随访患者，诸症皆愈，未再耳鸣。按语：该患者因与人争吵，情绪激动后产生的耳鸣，为肝气郁结，蒙蔽清窍所致，伴头晕。肝郁化火可致肝气不升，胆火不降，循经上耳，亦可致耳鸣，伴口苦。治以疏肝解郁、清泻肝火。方中天麻合钩藤为君药，天麻用以熄风止痉、平肝潜阳，钩藤清热平肝、熄风止痉，两药合用善于平肝熄风，风静则火熄；臣以草决明清肝明目，与天麻、钩藤二者配伍可增强平肝之力；蝉蜕既可以疏散风热、熄风止痉，又善开耳窍。川芎为血中气药，可上行头目，下达血海，周流全身，行气活血，又能祛一切风，调一切气；菊花疏散风热，清利头目；佐以合欢皮行气解郁，葛根解肌退热，茯苓健脾宁心以除虚劳虚烦不得眠之症；甘草为使药，既补益脾气，又调和诸药。诸药合用，为疏肝解郁、清肝泻火之剂，故而二诊时诸症减轻，又予原方 14 剂以巩固疗效，后耳鸣愈。3.2 病例二患者刘某，男，58 岁，2020 年 12 月 29 日初诊。现病史：患者诉间断耳鸣 3 年余，劳累后加重，经当地医院治疗后，耳鸣好转，但仍反复发作。现症见耳鸣，鸣声如蝉，头昏，健忘，便溏，肠鸣，消瘦，乏力，纳差，少寐，舌胖淡齿痕，苔白腻，脉滑细。辨证：脾肾阳虚。治法：健脾和胃，补肾助阳。方药：红参 10g另煎，黄芪 30g，白术 20g，茯苓 15g，鹿角片 20g先煎，石菖蒲 15g，远志 15，车前子 15g包煎，陈皮 10g，砂仁 10g，玉竹 20g，甘草 10g。14 剂，水煎服，每日 1 剂，早、中、晚温服。二诊：患者诉症状同前，舌暗淡，苔白腻，继服14 剂。三诊：食后腹胀，小便频，苔黄腻，加黄连10g、覆盆子30g、鸡内金10g，14剂。四诊：诸症减，上方加淫羊藿 10g、沉香 5g，14 剂。五诊：诸症大减，耳鸣渐愈，继服 14 剂。后随访患者，耳鸣愈。按语：脾胃虚弱，气血乏源，耳窍失养则鸣，不能养心则健忘、少寐；脾肾阳虚，则运化功能失职，可见乏力、便溏、肠鸣，治以健脾和胃、补肾助阳。患者病程较久，在临床上，陈宝贵喜用红参为君药治疗久病劳损之症，因其味甘，性温，具有大补元气、缓解人体虚弱、补益五脏、激发机体免疫的功能；恐其滋腻，又加玉竹以滋阴；臣以鹿角片补益肾阳缓解肾虚腰痛之症；茯苓、黄芪、白术、陈皮、砂仁以健运脾胃；佐以石菖蒲芳香理气开窍。现代药理研究发现，石菖蒲具有的超微结构，可增强血脑屏障对药物的通透性，有开启血脑屏障、引药入脑的药理作用，可使药效更好地到达于耳部，在临证时加以用之每获良效；甘草为使药以调和诸药10-11。脾胃虚弱，运化无力，易形成水湿之邪加重疾病的进展，陈宝贵认为湿邪辨证有三：苔腻、水肿、头重如裹。该患者苔白腻，考虑脾虚生湿，遂加白术、茯苓以健脾祛湿，使湿邪从小便去。二诊继服前方，三诊时患者食后腹胀，苔黄腻，加黄连、鸡内金以清利湿热，健脾消食；小便频，加覆盆子以固肾缩尿，四诊加淫羊藿增补肾阳之力、沉香健脾胃之功，服药后诸症大减，耳鸣愈。3.3 病例三患者邢某，男，57 岁，2020 年 8 月 15 日初诊。现病史：患者 1 年前无明显诱因出现间断耳鸣，夜间加重，患者诉平素时有腰痛。现症见耳鸣，听力下降，眼干，视物模糊，时有偏头痛，烦躁，少寐，二便尚调，舌暗淡，脉弦细。辨证：肝肾阴虚。治法：滋补肝肾，养耳濡窍。方药：女贞子 15g，旱莲草15g，山萸肉 10g，熟地黄 15g，菊花 15g，枸杞子30g，蝉蜕15g，川芎10g，细辛3g，甘草10g。30剂，水煎服，每日 1 剂，早、中、晚温服。二诊：药后耳鸣大减，现胃脘胀满，足跟痛，舌暗边齿痕，脉滑，加藿香 10g、干姜 10g、苏叶10g、牛膝 15g，30 剂。三诊：耳鸣大减，眼干、头痛基本愈，加木贼10g，30剂。后随访患者，诸症减，耳鸣愈。按语：患者素有腰痛，考虑其先天禀赋不足，肾精亏虚日久，肾阴损及肝阴，形成肝肾阴虚之证。肝血虚而失于濡养之性，故耳鸣，伴烦躁、眼干、视物模糊；肝肾阴虚，虚风上扰头目，故时有偏头痛。治疗当以滋补肝肾之阴为主，方中女贞子、旱莲草为君药，二者皆可善滋补肝肾之阴，旱莲草又可凉血止血；枸杞子味甘性平为臣药，为补肾益精有效之品。陈宝贵指出枸杞子虽为补肾之品，因其色红可入心，可治疗心悸、心烦等症；山萸肉取其味酸固涩之力以益肝肾；熟地黄味甘，以补血养阴，填精益髓；佐药蝉蜕既可以疏散风热、利咽明目，又善开耳窍、治耳鸣；菊花疏风清热、平肝明目，配伍川芎增强其上行头目、下达血海之力。陈宝贵认为细辛虽性烈，有小毒，但掌握其用量，并久煎煮后可确保其用药安全，而且细辛明目，利九窍之力较强，配合川芎、菊花善治耳鸣；甘草调和诸药，37江西中医药 2023 年 10 月第 10 期总第 54 卷第 490 期明医心鉴诸药合用以滋补肝肾、养耳濡窍。肝肾不足，有气虚及阴虚，除看其偏重以补气或补阴外，还应注重兼补阳气，遂二诊予干姜以温阳，患者足跟痛加牛膝以增补肝肾、强筋骨之力，胃脘胀满加藿香、紫苏叶行散开窍。三诊耳鸣大减，眼干、头痛基本愈，加木贼以疏风解肌，继服 14 剂。4 小结耳鸣作为一种常见病因，其常反复发作，给患病人群带来诸多困扰。在临床上治疗耳鸣时，陈宝贵多以脏腑辨证为基础，从肝、脾、肾三脏入手，着重辨其阴阳虚实，从而指导临床选方用药。因抑郁、烦躁等不良情绪所导致的耳鸣发病迅速，若不及时调畅情志，易影响疾病的预后，所以在用药上多配伍沉香、郁金、合欢皮等药物以疏肝解郁。在临床治疗疾病时，陈宝贵提出无论在疾病的任何阶段，都应该顾护脾胃的生理功能，所以治疗本病时多加用焦三仙、鸡内金、砂仁等药物以助脾胃运化。耳鸣的发病不仅仅涉及单一脏腑，在临床上，应从整体入手，注重脏腑辨证，随证施方用药，才能收获良效。参考文献1毕婷婷,彭勋超.中医治疗神经性耳鸣临床研究进展 J.实用中医药杂志,2019,35(10):1290-1292.2王士贞.中医耳鼻咽喉科学 M.北京:中国中医药出版社,2003:80-81.3张美英.陈宝贵教授重建脾胃生理功能学术思想的临床应用 J.天津中医药,2014,31(11):641-644.4张锡纯.医学衷中参西录 M.太原:山西科学技术出版社,2009.5张美英,李春生.陈宝贵教授临床运用对药经验 J.内蒙古中医药,2017,36(14):144-145.6汪昂.本草备要 M.北京:人民卫生出版社,2005.7林天溥.风药的作用机理及临床运用 J.浙江中医杂志,2006,41(10):604.8陈慧娲.陈宝贵应用风药治疗脾胃病经验 J.实用中医药杂志,2014,30(4):338-339.9张露丹,张美英,陈宝贵.陈宝贵教授治疗大动脉炎经验采撷 J.天津中医药,2020,37(7):762-765.10王虹.石菖蒲活性成分醒脑开窍、透过血脑屏障作用机制研究 D.北京:解放军总医院,2007.11罗伟康,胡渊龙,崔玉莹,等.基于中医传承辅助系统的耳鸣耳聋内治方剂组方规律分析 J.云南中医学院学报,2018,41(2):82-85,94.（收稿日期：2022-04-06）编辑：翟兴英升发阳气之功。服药 5 剂后患者咳嗽自然而愈。2.3 阳明病欲解时合少阳病欲解时验案患者刘某，男，7 岁 1 个月，2019 年 9 月 19 日初诊。主诉：反复性咳嗽 6 年，加重 1 周。自 6 年前开始反复咳嗽，1 周前无明显诱因加重。现症见：咳嗽痰多，喉中痰鸣，晨起及下午 35 点咳甚，口气重，咽痛，汗多，无鼻塞流涕，无发热气喘，纳食一般，眠可，小便黄，大便干。查体：舌偏红，苔腻。咽喉部稍红肿。方予小柴胡汤合小承气汤加减，具体药物：黄芩 5g，法半夏 10g，太子参 10g，甘草片 5g，北柴胡 5g，姜厚朴 5g，麸炒枳实 5g，熟大黄 3g，连翘 5g，炒莱菔子 10g，茯苓 10g，陈皮 5g，姜竹茹 10g。5 剂。2019 年 9 月 26 日二诊，前药服尽后咳嗽基本缓解，家长带患儿前来调理身体。喻师予五味异功散加减。药后患儿未再复诊，经随访咳嗽基本痊愈。按语：伤寒论曰：“阳明之为病，胃家实是也。”患儿反复咳嗽 6 年，多次就医，症状反复不得好转，从症状上看，咳嗽属肺气不降，又见大便干，舌偏红，咽喉部稍红肿，且患者咳嗽多年，表现出明显的晨起及下午 35 点加重的特点，处于少阳病欲解时、阳明病欲解时。本病为久病外邪入里化热，以致大肠津液被耗，燥结成实，阻滞于中；阳明病欲解时，阳气本该收敛、沉降，但患儿在该时辰表现为咳嗽、肺气不降加重，大便排出不畅、干燥，故喻师选用小承气汤降阳明，合用小柴胡汤调节少阳枢机不利，服用 5 剂后咳嗽基本消失，疗效显著。二诊时患儿咳嗽基本缓解。3 小结笔者在跟师过程中发现，临床上多是疾病日久、明显表现出症状加重的时间点，并且要符合该时间段所主的病机，才可从欲解时的时间点去切入。临床选用“六经病欲解时”解决病症时，并非一见欲解时就直接运用，还需要结合六经辨证。“六经病欲解时”是伤寒论的重要组成部分，值得我们去细细体会、学习。参考文献1顾植山.从五运六气看六经辨证模式 J.中华中医药杂志,2006,21(8):451-454.2王庆国.伤寒论选读 M.4 版.北京:中国中医药出版社,2016:115.3吴春丽,宗寿健,胡晓杰,等.刍议六经病欲解时及临证应用 J.国医论坛,2020,35(5):56-58.4刘华平,李兆荣.浅析根据六经病“欲解时”分时段服药 J.中医学报,2021,36(6):1199-1202.5朱黎红,潘俊杰.运用“六经病欲解时”和“升降相因”理论治疗咳嗽病临证探讨 J.浙江中医药大学学报,2021,45(1):46-50.6盛倩文,史锁芳.史锁芳运用“六经欲解时”辨治肺系疾病验案 J.辽宁中医杂志,2020,47(6):37-40.（收稿日期：2022-01-20）编辑：宋楠楠（上接第 33 页）