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中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 9 采用联合措施预防髋膝关节置换术后下肢静脉血栓的疗效分析 董瑞芳 魏召劝（通讯作者）邢台市骨科医院关节骨科，河北 邢台 054000 摘要：摘要：目的 通过分析髋膝关节置换术后下肢静脉血栓形成的发生率，评估采用三种措施联合应用预防下肢静脉血栓的疗效。方法 收集 2020 年 3 月2022 年 7 月行初次髋膝关节置换术患者的临床资料。共统计 2123 例，平均年龄 64 岁，男性 712 例，女性 1411 例。所有病人在手术前后都接受了下肢血管超声检查。所有患者接受三种DVT 预防措施。在术后第 23 天，对患者进行下肢血管超声检查，以便准确记录本月发生血栓的情况和部位。结果 共有 594 例患者术后发生下肢静脉血栓，总体发生率为 27.98%。单纯肌间静脉血栓患者 512 例，占下肢血栓总例数的 86.20%。其它较大静脉血栓共发生 82 例，占下肢血栓总例数的 13.80%。血栓发生病例中有 22 例血管完全阻塞，占下肢血栓总例数的 3.70%。没有观察到有症状的肺栓塞及血栓脱落事件。结论 仅就本次回顾性分析显示即使髋膝关节置换术后采用血栓预防措施，仍然不能完全避免下肢血栓的发生，但是血栓发生部位以小腿肌间静脉为主。关键词：关键词：DVT；超声；关节置换 中图分类号：中图分类号：R687 Analysis of the effect of measures to prevent DVT after TKA or THA DONG Ruifang WEI Zhaoquan(corresponding author)North China Medical and Health Group Xingtai General Hospital Orthopedics Department,Hebei Xingtai 054000 Abstract:Objective By analyzing the incidence of DVT after TKA or THA,to evaluate the effect of prevent DVT.Methods Clinical data of patients undergoing primary hip and knee replacement from March 2020 to July 2022 were collected.A total of 2123 cases were counted,with an average age of 64 years,including 712 males and 1411 females.All patients underwent lower extremity vascular ultrasound before and after surgery.All patients received three DVT prophylaxis measures.On the second or third day after surgery,ultrasound examinations of lower extremity blood vessels were performed to accurately record the situation and location of thrombosis during the month.Results A total of 594 patients developed lower extremity venous thrombosis after operation,the overall incidence was 27.98%.There were 512 patients with simple intermuscular venous thrombosis,accounting for 86.20%of the total cases of lower extremity thrombosis.Other large venous thrombosis occurred in 82 cases,accounting for 13.80%of the total cases of lower extremity thrombosis.22 cases of thrombus were completely blocked,accounting for 3.70%of the total cases of thrombus in lower limbs.No symptomatic pulmonary embolism or thromboembolism events were observed.Conclusions This study showed that even if thrombus prevention measures were adopted after hip/knee replacement,the occurrence of lower limb thrombus could not be completely avoided,but the main site of thrombus occurrence was calf intermuscular vein.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 10 Key words:DVT;ultrasonography;arthroplasty 0 引言 髋膝关节置换手术是治疗关节疾病终末期的有效方法，经过人工关节置换术后，患者的生活质量能够明显提高，绝大部分患者能够恢复到生活自理状态，并且能够从事一些轻中体力劳动。由于下肢关节疾病的患者对大部分是老年人。因此，随着社会人口老龄化，下肢关节疾病的患者数量逐年增加，下肢关节的手术置换量也随之增加。髋膝关节置换手术在解决患者关节病痛的同时，同时所产生的一些手术并发症也让医生和患者担忧。这些并发症所产生的后果可能比关节疾病所带来的痛苦更严重，甚至危及生命安全。静脉血栓栓塞(Venous thromboembolism,VTE)是世界上第三大最常见的血管死亡原因，包括下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)1。下肢静脉血栓是髋膝关节置换术后的常见并发症。下肢关节置换术后需要卧床 2-3 天，在卧床期间，下肢的活动减少，肌肉收缩乏力，肌肉的泵功能下降，导致血液流动缓慢。手术本身的创伤应激导致机体血液处于高凝状态，很容易导致血栓的发生。Yukizawa 等2人的前瞻性单中心研究报告，日本 419 例全髋关节置换术后 DVT 比率为10.5%。另一项研究3发现在没有预防措施的情况下，大手术后的患者下肢静脉血栓的发生率为 15%-40%，有可能会导致肺栓塞发生。下肢静脉血栓形成初期，附着于血管壁，与血管壁之间的连接松散，只是依靠简单的粘性连接，在肢体的运动过程中，肌肉的收缩挤压刺激血管壁，导致血栓脱落的风险明显增加，下肢血栓脱落后，随着血液循环到达肺部，堵塞在与血栓直径相同的肺动脉，影响肺部的换气功能，严重可导致氧饱和度下降，即肺的失代偿。因此普遍认为下肢深静脉血栓是发生肺栓塞的主要危险因素，罗小云等人4的一项前瞻性研究显示，208 例下肢深静脉血栓患者住院当天行肺动脉血管造影筛查肺栓塞共 70 例，而下肢静脉血栓是骨科术后常见并发症5。因此下肢深静脉血栓形成和肺栓塞是骨科医生最害怕也最常见的术后并发症之一。为了降低术后下肢静脉血栓的发生率，目前主要采用多种方式联合抗凝。主要是改变患者的饮食结构，增加对血栓危害的认识，加强康复训练，促进血液流动，在药物预防方面采用低分子肝素抗凝，抑制血栓的形成与发展。在美国6，经多种方式抗凝治疗后，下肢静脉血栓的发生率为 20%左右。对于术后发生的下肢静脉血栓，需要持续抗凝治疗，避免继发性损害的出现，即 PE 的发生。目前我对对于术后深静脉血栓的预防非常重视，专家共识及指南提出一系列的预防措施，从多个方面着手预防下肢静脉血栓的形成和肺栓塞的发生。对于这些预防措施所产生的的效果目前大样本的系列研究较少，为了进一步明确采用联合血栓预防措施后，对下肢静脉血栓的预防效果进行分析，因此，本文的研究目的是观察髋膝关节置换术后下肢静脉血栓的发生率，分析下肢关节置换术后下肢静脉血栓预防措施的疗效。为以后的临床研究提供基础资料。1 资料与方法 1.1 一般资料 收集 2020 年 3 月至 2022 年 7 月在邢台市骨科医院接受下肢关节置换术患者的完整临床资料。病例选择标准：纳入标准：首次行单侧下肢关节置换术患者；术前及术后均行下肢血管超声检查并记录在案；接受血栓预防措施患者。排除标准：下肢人工关节翻修患者；术前存在下肢静脉血栓患者。最终 2123 例患者进入研究，男性患者 712 例，女性患者 1411 例。本研究经邢台市骨科医院伦理委员会批准同意。1.2 下肢静脉血栓预防方法 术前指导患者开始进行踝泵运动，踝关节的跖屈、背伸、环转（10-20 次/组，每小时做一次，每天做 10 组，以不疼和不累即可），教会患者深呼吸和咳嗽。改变胸腔的负压，促进静脉的回流。每天 3-4 次，每次 5-6 次；进行主动运动、被动运动。术后应采取30的抬高患肢的措施，以有效预防血栓的发生。为了预防静脉血栓，我们建议患者戒烟，注意饮食，并保证每天至少喝 2000ml 以上的水。术后早期预防的多种措施包括：踝泵运动、直立运动、提升臀部的训练，以及让患者自己进行运动，例如：进行深度呼吸和咳嗽运动。保持大便通常，避免由于排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。指导患者多吃富含纤维素的食中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 11 物，如：蔬菜、水果等。每日环形按摩腹部的皮肤，以脐部为中心在腹部以顺时针环形按摩一周为 1 次。建议每条早晨和晚上各做 1 组，每组在 30 次以上。为了防止术后下肢的血栓的发生，建议在术后立即在双下肢开始使用间歇性充气加压装置进行治疗，每天三次。可以给双下肢穿弹力袜，让下肢静脉的回流增加，防止双下肢的肿胀，缓解并减轻双下肢的水肿。为了预防术后并发症，在术后 12 小时内进行皮下注射低分子肝素钙。如果术后发生下肢静脉血栓形成，低分子肝素用量改为治疗剂量。如果血栓发生在近端，要求患者绝对卧床 2 周方可下床。1.3 DVT 诊断标准 所有患者术后第 2-3 天下床之前使用三星 HM70A超声诊断仪对双侧肢体进行下肢深静脉血栓的筛查，经过严格的审核，确保医生拥有相应的诊断资质。在检查过程中，患者应保持平躺，并将肢体伸展到轻微的外旋状态。从腹股沟韧带的起点开始，超声探头以12 cm 的范围逐渐深入，从近端到远端进行检测。然后改为侧卧位，并进行腘静脉和肌间静脉的检查。DVT 的诊断标准包括：静脉管腔必须完全封闭，或只能部分封闭；彩色多普勒检查必须确保血液充足。1.4 DVT 预防措施效果评价 在术后第 2 天，我们将对病人进行下肢血管的超声检测，并由医护人员负责记录病情、出现的血栓的位置、表现出的症状。Homans 征可以作为 DVT 的重要检测指标。每月末，我们都要召开一次血栓质控会议，以便汇总本月出现的血栓病例和部位，并且为参与血栓质控的人员提供专业的培训，以确保预防措施的质量。主要评价指标是对血栓发生的例数和部位进行统计。2 结果 进入研究的所有患者接受多种方式的抗凝治疗。术后下肢静脉血栓共发生 594 例，发生率为 27.98%。其中小腿肌间静脉部位共发生 512 例，占总血栓例数的 86.20%（图 1）。血栓完全阻塞血管共有 22 例，占血栓患者总例数的 3.70%。所有血栓患者没有发现血栓脱落事件，例如肺栓塞的发生。住院期间没有发生患者的死亡时间。所有患者没有观察到血栓的典型症状和体征。3 讨论 图 1 DVT 分布及倒数 本次研究显示，在围手术期采用多种预防措施进行抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓的形成产生明确的疗效，这些抗凝措施可以使血栓的形成初期就受到抑制，并且阻止血栓的蔓延和脱落。但是，即使对髋膝关节置换术后患者采取规范的预防措施，在术后仍然观察到为数不少的下肢静脉血栓，但是这些血栓临床表现不典型，如果不是借助超声检查很难根据临床表现去发现。较大的下肢静脉血栓很少发生，多以较小的腓肠肌及比目鱼肌内的肌间静脉血栓为主，股静脉及腘静脉等近端血栓占比很小；导致这种情况的发生可能的原因是在充分的抗凝情况下，血液不容易发生凝固，并且血栓在形成后大部分可能随后发生溶解。在小腿肌肉内的静脉所处的位置比较深，运动康复过程中活动量小，肌肉收缩不是很充分。导致肌肉深部的静脉血液流动的比较慢，更加容易形成血栓。尤其是比目鱼肌，只有在站立的时候才发生肌肉的充分收缩，卧床期间很难使比目鱼肌充分收缩，即使由专业的康复医师指导进行系统的康复训练，这样是比目鱼肌比股四头肌等近端的肌肉更容易发生血栓。绝大部分血管是不完全被阻塞的，完全阻塞血栓的情况很少。进行充分的预防抗凝后，在形成血栓初期就会激发比较强的纤溶反应，抑制血栓的进一步增大。由于不能完全阻塞血管，所以血栓对血流的影响比较小。大部分患者即使发生血栓后，肢体也是活动自如，没有明显的活动功能障碍。肌间静脉血流缓慢，更容易形成血栓，导致肌间静脉血栓发生的比率较高。最终即使在多种血栓预防措施干预下也不能完全避免下肢静脉血栓的发生1，7。在本次研究中术后 DVT 的病例中没有观察到Homans 征和特异的 DVT 症状。但是这不是真正的“无症状患者”，因为他们的手术肢体存在手术本身导致的体征和症状，例如肢体肿胀、肌肉疼痛等。这些非中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 12 典型临床表现掩盖了 DVT 的症状与体征，导致在髋膝关节置换术后难以通过临床表现去鉴别DVT是否存在。另一个导致 DVT 症状轻微的原因可能是血栓栓子多为不完全阻塞血管，这可能与术后积极的抗凝措施有关，使较大血栓形成困难，仅有 3.70%病例显示血管被全部阻塞，导致 DVT 临床表现的更为隐匿。Wada 等人研究8认为患者出现无症状 DVT 的一个原因可能与自主神经系统功能紊乱有关，自主神经系统功能紊乱降低了机体对血管炎的反应和随后的下肢水肿。这类无症状 DVT漏诊后在功能锻炼的过程中可能会增加血栓脱落的风险，最终可能导致 PE 的发生，并且 DVT 也是是间歇充气加压装置治疗的禁忌症。Knudson 等人9对肺栓塞患者进行回顾性分析发现，肺栓塞最常见的来源是下肢无症状静脉血栓10。国外早期研究曾认为对远端 DVT由于抗凝治疗的益处不大，同时可能增加出血风险。所以建议并非所有远端 DVT 都值得抗凝治疗。早期抗凝没有降低肺栓塞事件的发生率，没有进行抗凝也没有增加肺栓塞的发生风险。造成这样的现象可能的原因是：一些小的栓子脱落后随着血液循环流动阻塞的只是半径比较小的肺动脉。然而，肺的代偿能力非常强大，即使有 50%的肺叶有功能也能支持生命活动。只有半径比较大的血栓栓子脱落后阻塞较大的肺动脉才能引起肺组织的换氧功能障碍，进一步导致肺栓塞症状的出现。随着诊断技术手段的不断进步，对肺栓塞的检出率越来越高。尤其是肺动脉造影技术，可以发现一些很小的栓子。逐渐认识到一些看似安全的血栓也需要充分抗凝，否则同样也会引起肺栓塞的发生。下肢静脉血栓一旦发生需要较长时间的抗凝治疗。美国 胸 科 医 师 学 会 (American College of Chest Physician,ACCP)指南建议7，11，12,即使下肢静脉血栓患者没有出现相应临床表现也应该接受长期抗凝治疗。肺栓塞是“在院患者可预防死亡的首要原因”，在强调对 PE 的重视之外，同时也指出目前医疗水平下积极应用相关检查方法是可以对 PE 进行有效预防的，其主要措施就是对 DVT 的早期发现、早期诊断。血浆D-二聚体对 DVT 具有很高的敏感度，D-二聚体阴性可安全排除 DVT 的存在。然而，髋膝关节置换术导致的组织损伤会提高血浆 D-二聚体水平，使其假阳性率大幅度提高13，14。静脉造影术被公认为检测 DVT 的金标准，但该技术存在造影剂外渗、全身对造影剂反应、费用高、有创、操作复杂、导管部位静脉血栓形成等缺点，在临床应用受限。目前诊断下肢静脉血栓的首选方法是超声15。随着超声技术的逐渐进步，下肢静脉血栓的检测准确性大幅提升，加压静脉超声成像（compression venous ultrasonography CUS）可以有效地检测出下肢近端静脉血栓。通过本次研究，我们发现加压静脉超声可以清晰地展现腓肠肌间静脉血栓的大小和分布情况，这是一种有效的DVT筛查方法。经过本次研究，我们未能发现肺栓塞事件。本次研究结论：经过系统的研究，我们得出了一个重要的结论：为了降低下肢静脉血栓的发病率，我们建议按照患者的血栓危害程度选择适当的治疗方法，这些治疗方法可能是基础治疗、物理治疗和药物治疗。此外，我们还会对所有治疗方案的效果进行评估。尽管采取了一系列措施，但仍无法完全阻止下肢静脉血栓的发生，因为它们的临床表现往往是隐蔽的，而且很容易被误诊。通过定期的 DVT 检测，可以有效地预防和控制血栓形成，从而有效地降低漏诊率、提前预防和治愈肺栓塞。本次研究局限性：（1）单中心研究，血栓的超声诊断及血栓预防措施实施过程受医务人员专业水平因素干扰；（2）仅针对术后第 2 天下床前进行了一次超声筛查，而其他时间段的 DVT 发生率尚未确定；（3）超声检查范围局限于股静脉及远端血管。没有对髂静脉及下腔静脉进行筛查。4 结语 髋膝关节置换术后这类 DVT 的转归有待进一步研究，分析其危害性。参考文献 1Hartono F,Yusuf I,Suhadi B,Fachruddin A,Augustinus Y.Trauma magnitude of the meta-epyphyseal cancellous affects the incidence of deep vein thrombosis.A prospective cohort study on the dynamic of Collagen I,Collagen IV,Tissue factor,P-Selectin and Nitric Oxide in the thrombus formation following hip and knee surgeriesJ.Ann Med Surg(Lond),2021,63:102190.2Yukizawa Y,Inaba Y,Kobayashi N,Kubota S,Saito T.Current risk factors for asymptomatic 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 13 venous thromboembolism in patients undergoing total hip arthroplastyJ.Mod Rheumatol,2019,29(5):874-879.3Geahchan N,Basile M,Tohmeh M;DIONYS registry.Venous thromboembolism prophylaxis in patients undergoing abdominal and pelvic cancer surgery:adherence and compliance to ACCP guidelines in DIONYS registryJ.Springerplus,2016,5(1):1541.4罗小云,张福先,张昌明等.急性下肢深静脉血栓形成后肺栓塞严重程度的危险因素分析J.中华外科杂志,2015(8):4.5Krska Z.Prevence TEN v chirurgii,prolongovan tromboprofylaxe Prevention of TEN in surgery,prolonged thromboprophylaxis.Rozhl Chir,2012,91(5):256-61.6Wu L,Cheng B.Analysis of perioperative risk factors for deep vein thrombosis in patients with femoral and pelvic fracturesJ.Journal of Orthopaedic Surgery and Research,2020,15(1).7Nicholson M,Chan N,Bhagirath V,et al.Prevention of Venous Thromboembolism in 2020 and BeyondJ.Journal of Clinical Medicine,2020,9(8):2467.8Mackiewicz-Milewska M,Cisowska-Adamiak M,Pyskir J,et al.Usefulness of D-dimer and Ultrasonography Screening for Detecting Deep Vein Thrombosis in Patients with Spinal Cord Injury Undergoing RehabilitationJ.Journal of Clinical Medicine,2021,10(4):689.9Knudson M M,Gomez D,Haas B,et al.Three Thousand Seven Hundred Thirty-Eight Posttraumatic Pulmonary Emboli A New Look At an Old DiseaseJ.Annals of Surgery,2011,254(4):625-632.10Ngarmukos S,Kim KI,Wongsak S,Chotanaphuti T,Inaba Y,Chen CF,Liu D;Asia-Pacific(AP)Region Venous Thromboembolism(VTE)Consensus Group.Asia-Pacific venous thromboembolism consensus in knee and hip arthroplasty and hip fracture surgery:Part 1.Diagnosis and risk factorsJ.Knee Surg Relat Res,2021,33(1):18.11Vedantham S,Goldhaber SZ,Julian JA,Kahn SR,Jaff MR,Cohen DJ,Magnuson E,Razavi MK,Comerota AJ,Gornik HL,Murphy TP,Lewis L,Duncan JR,Nieters P,Derfler MC,Filion M,Gu CS,Kee S,Schneider J,Saad N,Blinder M,Moll S,Sacks D,Lin J,Rundback J,Garcia M,Razdan R,VanderWoude E,Marques V,Kearon C;ATTRACT Trial Investigators.Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein ThrombosisJ.N Engl J Med,2017,377(23):2240-2252.12An 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