医疗质量与安全工作目标.docx

医疗质量与安全工作目标
为通过科学的质量，建立正常，严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平的不断发展，特制定医疗质量与安全管理目标。
一质控指标；
原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。
（一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施，计划，有活动记录。
（二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评实行丙级病历一票否决。
（三）开展‘三基’‘三基’‘三严’训练，每半年业务考核，要求参考率100%，合格分85分。
（四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比例控制在20%之内。
（五）药剂科有严格的特殊药品，有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用，合理用药，合理检查，每月予以通报。
（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防，处理和治疗。
（七）院感组织健全，有院感控制方案，管理制度和考评办法，并定期通报。
（八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。
（九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤卫生救灾，卫生下乡，扶贫，义诊等。二环节质量管理
（一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。
（二）严格执行门诊‘首诊负责制’，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。
（三）门诊应保持就诊环境的卫生，清洁，建立严格的消毒，隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。
（四）急救通道24小时开放，急诊室人员，床位，设置，药品，器械，通讯机车辆配备等保证医疗，抢救，和转送病人的需要。
（五）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理，实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其它医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，因推诿，拒绝造成恶劣影响及后果者，应追究其责任。急诊观察必须执行病床前交接班制度，留观和输液病人有病情变化时，及时向值班医师汇报，当班医护人员应经常巡视病人，对危重或手术需住院的病人，急诊室应及时通知有关科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。
（六）新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作，向病人或家属介绍科室情况及有关注意事项，宣讲住院病人须知并签字，立即通知当班医师接诊处置。本班医师必须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录，要求新病人30分钟内得到妥善处理。
（七）新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证医师不得书写首程。入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写，上级医师要及时修改签名，以负其责。同时在患者入院48小时内书写入院诊断。在诊疗过程中，所有检查，治疗和更换药物，床位医师应及时写在病历医嘱单上，并做病历记录。
（八）严格执行医嘱制度凡住院期间进行任何检查，会诊，换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱，书写任何医嘱须注明时间至分，护士执行医嘱应记录执行时间，若遇紧急抢救病人不能及时下达书面医嘱而下口头医嘱时，执行口头医嘱者应口述两遍医嘱，经医师确定无误后方可执行，事后立即补开医嘱并记入病历。
（九）严格执行‘三级查房’制度。副主任（科主任）医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师晚间应巡视病房一次，重点查危，急，重，新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。要求住院医师查房时要全面掌握所管床位病人的病情，能进行较全面的检查，提出的治疗方案科学合理，诊疗方案能及时落实。对疑难，危重病人能及时向上级医师汇报并要一周内组织讨论。病程记录及时，内容充实，能客观反映病人的病情变化及治疗情况，对实习期医师书写的各种记录能及时修改，不超过72小时。主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况，查房分析全面，重点突出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的诊疗意见。每个白班工作能带领下级医师进行教学查房，能及时督查诊疗方案的落实。对下级医师书写的查房记录应进行审阅，修改并签名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的组织，督查工作，定期（每月）进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核。严格执行三级查房制度，要求每周科室总查一次，新入院病人2天内必须由主治医师查房，7天内必须由副主任医师（科主任）查房。新入院危重病人8小时内要有主治医师或科主任查房记录。2天内必须有副主任查房记录。
（十）严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病历讨论或者院外会诊。可是要建立疑难病历记录本，对讨论内容进行详细记录，并同时将综合意见记录到病程录一同归档，详细内容另记死亡病历讨论记录本备查，院内科室间普通会诊在接收到会诊通知单后，应尽快前去会诊，即使有特殊情况最迟不超过48小时。一般急诊会诊在接到会诊通知单后进行会诊，最迟不超过10分钟内到达现场。请院外会诊必须填写院外会诊申请单，经分管院长同意后方可执行，会诊单一式两份，病历存档一份，一份交医务科。各科会诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管，将整理后的综合意见记录在病程录中存档。
（十一）严格执行值班，交接班制度，值班医师应按时交接班，危重病人应做到床前交接，值班期间不得擅离岗位，若遇到特殊情况，应向当班护士交代去向，认真做好交接班记录，结交内容准确，详细，重点突出，交接班本妥善保管，以备查验。
（十二）严格执行技术操作规程，三查七对等规章制度，各级医师进行任何技术操作必须严格按照‘技术操作规程’进行，严禁违章操作，未经职能部门批准，任何人不准安排院外人员来院实习，进修，严禁进修医师，护士或实习生在院内独立工作，进修医师，护士引起的医疗纠纷，差错和事故由带教者负责。
（十三）加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案，措施，目标及活动记录。病区要建立严格的消毒，隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。
（十四）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。
（十五）放射科要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。
（十六）超声科室要做好资料登记，保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人，小儿检查时应有医护人员在场监护。三终末质量管理
1，入院诊断与出院诊断符合率≥95%2，急诊危重病人抢救成功率≥90%3，病房危重病人抢救成功率≥84%4，门诊处方合格率≥95%5，门诊病历书写合格率≥90%6，甲级病案率90%7，医护人员‘三基’考核合格率（合格标准为80分）100%8医疗事故发生次数为09一人一针一管一用一灭菌执行率100%10医院感染漏报率≤20%11一次性注射器，输液器用后毁形率100%12医疗设备，仪器完好率100%13病床使用率适宜范围85-90%14单病种质量控制（平均住院天数，平均住院费用，治愈率）严格按照单病种临床路径规定
15护理技术操作合格率（合格率标准85分）100%16基础护理合格率（合格标准85分）100%17护理文书书写合格率（合格标准80分）≥90%18急救药品完好率100%19年褥疮发生次数为020常规器械消毒灭菌合格率100%21法定传染病报告率100%22医疗安全不良事件报告率≥90%，23临床主要诊断，病理诊断符合率60%24医院感染现患率≤10%25药品收入占医疗收入的比例≤50%26住院患者抗菌药物使用率≤60%27门诊患者抗菌药物处方比例≤20%28抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下
第二篇：医疗质量和医疗安全工作目标医疗质量和医疗安全工作目标
1、实施层级监督，确保质控要求落到实处
（1）抓好医疗质控管理网络建设。医院结合实际，构筑了一个全员参与、多层次的动态二级医疗质控管理网络，即院级质控、科室质控。医院制定质控目标，明确各质控网络的工作职能及责任分工，形成了分片、分点自控和互控的闭环监督体系。
（2）抓好临床科室质控小组监督。各科室设立兼职质控员，严格按照质控标准实时监控本科和相关科室的医疗质量动态，检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行情况和医疗文件书写质量，及时报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。同时，科室成员亦行使自控和互控职责，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。
（3）抓好职能部门质控监督。医务科每季度组织各科室质控小组进行一次全面检查，收集反馈各层面质控信息，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室和具体医务人员，召开医疗安全工作会议开展医疗调研工作，根据实际情况调整考评标准和质量控制方案，推进医疗安全工作管理。
（4）抓好医疗质量管理委员会质控监督。医院质量管理委员会以定期召开会议研讨、分析、处理质量管理重要问题的方式进行监督
管理，对发生医疗风险的情况和典型案例分析情况，及时通报临床科室，引起高度重视，预防各类医疗事故发生。
（5）建立医疗风险责任追究制度。对违反医疗规章制度的科室与个人进行严肃处理，对未及时汇报医疗安全隐患的科室与个人加重处罚，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室和个人，承担相应的经济赔偿责任。
（6）建立激励与约束制度。医院充分运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量考评分数纳入科室目标管理，并作为科室的绩效评价指标。
2、加强质控管理可以增强纪检监察的效能
医疗安全、医德医风建设、廉政建设工作息息相关，不断加强质控管理，可以及时有效发现问题、处理问题，将预防“关口”前移，确保医院安全无事故。
3、深化质控管理可以促进队伍建设的长足进步
依靠层级监督抓落实，从而最大限度地调动科室负责人以及医务人员参与医疗质量建设的积极性，增强医务人员的责任感与使命感，增强依法行医、廉洁行医的自觉性和主动性，对提高人员整体素质、促进队伍建设的长足进步起到长效持久的作用
第三篇：《医疗质量与安全目标管理责任书》2015年，医院科教工作在医院领导的正确领导和全体同志的共同努力下，坚持贯彻实施“科教兴医”的发展战略，扎实推进“科技兴院”步伐，加大人才培养力度和科研水平，落实科研、教学、继续医学教育管理，不断完善教学管理制度，加强临床带教、理论教学的教学管理和教学质量监控，认真落实各项教学管理措施，加强学生管理，培养学生综合素，顺利完成了各项科研教学工作任务，现将2015年工作总结如下：
一、教学工作方面
（一）完善教学管理制度，促进我院教学制度化建设
今年，科教科结合实际教学工作开展情况，进一步完善教学管理规章制度，重新下发了，修订了、、等，进一步规范了医院教学管理制度，推进了医院教学管理进一步制度化、规范化和科学化。
（二）加强实习学生管理，不断提高临床教学水平
医院实习生管理工作在全院带教老师的共同努力下，严格按照年度教学工作计划，认真组织落实，各项教学工作有序开展，教学管理日益规范，教学质量显著提高。
1.开展规范化岗前培训，促进实习学生角色转变
今年，医院共接收*****等各医学院校专业实习学生共计**人，其中临床专业**人、护理专业**人、药学专业*人、检验专业**人，影像专业*人，口腔专业**人，中医康复专业**人。全部纳入为期*天的岗前培训。通过规范化的岗前培训，使实习学生快速转变角色，较好的保证了实习质量和医疗安全。
2.加强实习生理论学习，促进临床实践与理论学习有机结合
医院定期组织院、科两级的理论教学讲座，加强实习学生日常理论学习，促进临床实践与理论学习有机结合。今年共承办全院性理论大讲座8次。同时，各教研室根据教学工作安排，制定了详细小讲座安排计划并严格组织落实，每周定期开展1次小讲座，促进学生将理论知识与临床实践有机结合。
3.加强临床带教管理，不断提高学生临床实践技能
（1）制定实习轮转表，将临床实习带教任务落实到科室，分解到人头，每科固定专职带教老师进行带教，切实确保了带教质量。
（2）制定《带教目标责任书》，从带教计划、入科登记和入科宣教、学生考勤、基本操作技术、教学运行记录、教学实施任务、出科考试和集体评议出科鉴定、教学小结及总结等几个方面进行规范和要求，并分别与各科室负责人、带教老师签订责任书，以明确带教任务和目标，确保圆满完成带教任务。
（3）加强实习生临床技能训练，内容包括。技能操作、沟通能力、小讲座、教学查房等的训练，有效提高学生技能水平。
（4）认真落实学生入科教育、出科理论考试和技能操作考核。
4.加强日常教学质量督查，确保各项教学工作落实到位
（1）为不断提高科室教学工作质量，教学督导组专家深入临床科室进行教学质量督导5次，及时发现科室日常教学工作过程中存在的问题，并提出相关整改措施，限期予以落实整改。
（2）为不断规范科室日常教学工作，根据教学工作要求，每月对科室日常教学工作运行情况进行定期督查，确保各项日常教学工作落实到位。
5.积极组织召开教学工作会议和开展各项教研活动
组织教学工作会议3次，布置各项教学工作任务，落实各项教学工作安排，解决日常教学工作过程中存在的问题。同时，积极举办各项教学活动，如“示范性临床教学查房竞赛”“实习学生理论知识竞赛”等，丰富了日常教学活动，使教学质量有了进一步提高。
5.加强学生技能培训，突出院校联合的优势和特点
（1）严格按教学大纲及计划的要求，严密组织、统筹安排学生的临床实训和见习，实行床旁教学，加强学生的职业道德和专业技能的培训，并作好“实训记录”。
（2）除常规的见习安排以外，每周还分别安排不同的临床科室见习。各科室选派有丰富带教经验的老师带教。在见习过程中，为了督促见习带教工作高质量的完成，要求学生每天填写“见习情况记录表”、“每日小结”，使学生养成了良好的学习习惯。
（3）开展院校结合班学生临床实践责任护士的比赛活动，各科派出优秀的责任护士进行带教指导，从责任护士的工作模式、工作流程等方面进行学习，并从两个方面进行评比，强化学生“以病人的为中心的”优质护理服务的理念，为学习和临床实习打好了基础。
（四）加强学生安全管理，确保学生实习及人身安全，注重培养学生综合素质
1.严格执行《学生管理制度》、《学生安全管理制度》、《学生考勤制度》、《学生请假制度》、《学生宿舍管理制度》等，加强学生管理，要求学生必须严格遵守医院规章管理制度、学生守则规定的内容等。
2.进一步完善和实施学生班主任及安全员工作制度，促进学生管理规范化和制度化。
3.院校结合班设置专职班主任，加强学生的各项管理和教学安排联络，并制定《班主任岗位职责和工作要求》，提高班主任的服务意识、工作效率和管理水平。
4.继续落实实施学生问题解决绿色通道及学生宿舍夜查房制度。每周至少1次对学生宿舍归寝情况、安全情况及清洁卫生进行夜查房学生宿舍进行夜查房，发现问题及时处理，并作书面登记。
5.加强安全宣教，提高学生安全意识，每季度（特别是节前）定期召开实习学生安全宣教大会，重点强调临床实习安全、院感安全、消防安全、水电气安全、人身安全、防盗安全及交通安全等各个方面安全防范措施及管理制度等，大大提高了学生的安全意识。今年全年，未发生一起学生安全不良事件。
6.组织学生观看“*县喜迎党的十八大文艺演出”、举办“迎中秋庆国庆文艺晚会”等活动，丰富学生课外生活，激发学生积极向上、文明有礼、奋发有为的动力，增强了学生的团队意识。
7.强化学生行为养成教育，要求学生每天及时完成“每日小结”，促进学生学习积极性;并充分发挥学生班干部的作用，培养学生自我管理、自我教育能力。
（五）逐步完善见习带教管理，不断提高临床医疗带教水平
各临床科室确定理论知识扎实、临床经验丰富的医务人员为专职见习带教老师，进一步规范《见习生管理制度》和《见习带教流程》，并按小组分散式进行见习指导，为见习学生创造了良好的学生氛围，取得了良好的见习效果。
二、继续教育工作
（一）顺利完成基层进修人员培训工作，为基层培养合格人才
1.认真落实乡镇农村卫生人员培训工作。根据县卫生局工作安排，严格按照国家卫生部《*年农村卫生人员培训大纲》内容，承担乡镇卫生院技术骨干临床合理用药知识培训，提高了乡镇卫生院业务骨干对常见病、多发病合理用药的能力;承担全县各街镇卫生院选派药学人员理论和临床实训任务。
2.加强基层医院医务人员进修培训工作。进一步完善了进修生管理的相关制度及流程，对规范进修生管理起到了积极的作用。
（二）加强在职职工继续医学教育培训工作
根据医院工作计划安排，医院继续加大在职职工继续医学教育工作，以不断促进医务人员专业知识不断更新，业务水平不断提高。
1.医院积极选送优秀医务人员到上级医院进修学习。根据医院学科建设需要和科室工作需要，有计划的选派各科室业务骨干赴三甲医院进修学习共**人次。
2.积极参加市内外各种学术活动、学术会议。本年内在职职工外出参加培训、会议共计***人次。
3.加大国家级、市级、县级继续医学教育项目申报工作。其中，申请国家级继续医学教育项目**项;申请市级继续医学项目**项;申请县级继续医学项目**项。根据继续医学项目获批情况，严格组织开展继续医学学习系列活动，已成功举办各类继续医学学习**场，学习人员达上万人次，学员反响良好。
4.顺利完成**年继教验审工作，认真按照《***市继续医学教育管理办法》和《**市继续医学教育授予办法实施细则》规定，顺利完成全院卫生专业技术人员**年继续教育学分统计、审核等工作。
三、科研工作方面
（一）进一步规范科研管理，提高科研管理水平
严格按照医院“十二五规划”总体战略发展要求，进一步规范日常科研管理工作，使科研论文发表、科研项目申报、科研资料归档等环节管理进一步规范化、制度化。结合实际科研工作开展需要，医院进一步修订了《科研课题管理及奖励制度》《科研课题实施制度》《论文发表管理制度》等制度，并根据科研工作管理规范，协助相关科室进行科研论文发表、收集、归档，科研课题申报、结题验收、科研奖励经费发放等工作，科研工作有条不序开展。
（二）科研成果不断丰富、科研实力显著增强
1.科研项目工作上新台阶。医院科研工作在医院领导的高度重视下，科教部狠抓落实科研项目申报工作，从科室积极宣传到各市、县级卫生局积极联络等各环节做好相关工作，使科研工作不断取得突破。
2.论文发表数量和质量显著提升。全院医务人员积极撰写论文，现已公开发表论文数**篇，其中国家核心论文数**篇、省/市级论文数**篇，经验交流*篇。
（三）重视学术交流扩大学术影响力
1.成功举办2015年“围手术期”片区城市会议。县域内及周边区县医院的手术室相关工作者近**人参加了本次学术研讨会。此次学术活动得到了各参会专家及代表的一致好评，同时也为我院医学专用专科的发展提供了良好的沟通交流平台。
2.积极邀请医学院校教授、上级医院专家举办专题学术讲座15次。为加强学术交流，吸取成功经验，搭建了一个良好沟通交流桥梁。
四、存在的不足及今后努力方向
今年，在全院医务人员的共同努力下，科教工作成果显著。为确保明年科教工作更上新一个台阶，2015年，科教工作还需从以下几个方面继续努力：
1.进一步增强医务人员教学意识，提高教学水平和管理质量。
2.进一步完善学生管理工作，促进医院教学工作向制度化和规范化迈进。
3.进一步加强在职职工教育工作。
4.进一步完善激励医务人员参与科研的有效措施，逐步提高医院科研水平。
5.进一步加大科研资金投入，加强与上级医院科研合作。
第四篇：医疗质量_安全_目标_责任书**市第二人民医院
2013年度医疗质量、医疗安全目标责任书
进一步贯彻落实“加强医疗安全，提高医疗质量”和“院科两级负责制”的医疗安全工作制度，明确医院科室主任及员工对医疗安全工作应负的职责和目标，有效强化质量意识，防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，根据医院的部署，结合我院实际情况，特签定医疗安全工作目标责任书：
一、医疗质量、安全目标
（1）“三基三严”考核合格率100%；
（2）入出院诊断符合率≥95%；
（3）门、急诊病历书写合格率≥98%；
（4）处方书写合格率≥98%；
（5）住院病历甲级率≥90%；
（6）医疗器械消毒灭菌合格率100%；
（7）医疗事故发生率0，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；
（8）医疗废物集中处置合格率100%;
（9）门诊登记及门诊病历书写率100%
（10）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
（11）清洁手术切口甲级愈合率≥97％，清洁手术切口感染率≤1.5％，医院感染现患率≤8％。
二、医疗质量、安全责任
1、科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。
2、科室医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位，在岗时间不干私活，不从事医疗活动以外的任何事情。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。
3、医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。
4、科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细。参加院三基理论和基本技能操作考核合格率100％。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，原始资料齐全，培训率达到100%。
5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、《XX省医疗护理文书书写基本规范（试行）》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科主任要严格把关，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。甲级病案率≥90%，有科室病历保管制度和责任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生，不允许有重要缺陷的病历归档。
6、严格执行医患沟通制度，患者知情同意书签署率及合格率达到100%；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。
7、施行医疗技术审批、准入制度，做好新技术、新业务准入与管理，档案完备率及制度执行率达到100%。严格执行《医疗技术操作规程》，科室或个人不得随意简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的全部责任。
8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗菌药物应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。
9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制度；医疗废物管理处置规范；杜绝重大医院感染责任事故的发生。
10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时准确执行医嘱，认真落实护理安全目标。
11、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。
12、对一些特种检查（包括ct）、特殊治疗（包括应用贵重自费药品等）、一次性耗材等医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合，减少医疗纠纷的发生。
13、科室必须加强对进修实习人员的管理，进修实习生书写的各种医疗文件，带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导；带教老师不得随意让进修实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。
14、科室工作人员要互相支持，团结协助，相互拆台引起医疗纠纷者视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。
15、认真落实值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的责任。
16、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。
17、纠纷一经发生严格执行医疗纠纷预警方案，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等，病历妥善保管任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。当事医务人员、首席医生、科主任、护士长积极参与医疗纠纷化解，严禁推诿。
18、科室定期检查各种医疗抢救设备、仪器、器械，确保设施完好无损，以便应急抢救使用，同时做好维护登记记录；抢救物资、药品准备充分，能有效应对突发事件的发生。
三、考核与奖惩
1、考核将由医院统一组织相关科室和部门分头考核，采用平日抽查和年终全面考核结果得分为评价依据。
2、凡考核不足90分或科室出现医疗事故或出现医疗纠纷造成不良后果的实行一票否决，视为年度考核不合格，科室主任不能参加评优，并对主要负责人进行诫勉。
上述责任目标，各科室要认真讨论执行，科主任与院长签字以示负责。责任书一式两份，院科各执一份，自签字之日起生效。有效期为一年。
院方：（盖章）科室：
签字（代表签字）：负责人签字：
年月日年月日
第五篇：医疗质量医疗安全目标管理责任书*****医院
****年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书
为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，严防差错事故的发生，结合我院的具体情况，特制定医疗质量与医疗安全目标管理责任书。
一、总的要求：
（一）成立医疗科室质量和医疗安全管理小组，明确科室主任是医疗质量和医疗安全第一责任人。
（二）坚守工作岗位，尽职尽责，严格执行《医疗工作制度》、《工作人员职责》，《医院医疗质量与护理质量考评标准》。
（三）严格执行首诊疗负责制和急诊危重病人抢救制度，认真接待每一位门诊，急诊和住院病人，尽职尽责地做好检查、诊疗工作，特别是对急诊、危重病人，应接尽全力进行抢救，及时准备好各种抢救药品和必要的抢救器械，并定位放置，定期维修，及时消毒与补充。医护人员要密切配合积极抢救病人，要严格执行危重病人签字制度，危重病人一定要告知家属知情并签字。
（四）严格执行各项医疗技术操作规程和查房制度、会诊制度、术前讨论制度、值班制度、交接制度，查对制度、消毒隔离制度等。对诊断不明和疑难复杂病人应及时会诊，对不能解决的问题应及时请示上级医师。如果仍不能解决应及时向医务科汇报，必要时请外院专家会诊等。
（五）严格执行病例讨论制度。每季度组织一次临床病例讨论，认真总结经验和教训。对死亡病例及时按要求进行讨论，其中对意外死亡或引起医疗纠纷的病例讨论必须有医务科、护理部和业务院长参加。
（六）加强业务学习和“三基培训”（基础理论、基本知识、基本技能）、努力提高专业技术水平，树立三严作风（严格要求，严密
组织、严谨态度），加强法律知识的学习，增强法制观念和自我保护意识。
（七）严格遵守医德规范，忠于职守、爱岗敬业。发扬救死扶伤、精益求精、开拓进取、乐于奉献、文明行医的行业风尚，严格遵守医保等有关规定，做到合理检查、合理用药，为病人提供安全、有效的优质服务，用真诚和负责的态度来赢得病人和社会各界对医院工作的支持和理解。
二、具体责任目标与考核奖惩：
（一）具体责任目标
1、不发生定性为完全或主要责任的一级、二级、三级医疗事故；
2、科室全员心肺复苏理论考试及格率95%以上；操作合格率95%以上；
3、住院病历甲级率达到90%以上，无丙级病历；门诊病历甲级率90%以上，无丙级病历；
4、无菌手术切口甲级愈合率达到98%；
5、无院内感染暴发事件发生；
6、急救物品完好率100%，全年至少组织或参加2次急救演练；
7、处方合格率98%；每季度至少参加或组织一次处方点评会议；
8、每半年至少组织一次履盖本科室医生、护士的“三基”考试，及格率达到95%以上；
9、严格执行2018年医院临床业务知识培训计划，完成科室内培训计划；
10、医疗纠纷赔偿不超过业务收入1‰。
（二）考核奖惩
1、以上10条中不达标达两条以上，责任科室负责人乐捐200元，科室乐捐500元给医院；如果属于第1条、第10条之一未达
标者，则责任科室负责人乐捐300元，科室乐捐600元给医院；
2、未发生医疗事故，全年无赔偿，且2-9条全部达标者，医院奖励科室负责人300元，奖励科室600元。
本责任书一式两份，医院、科室各保存一份，自签订之日起生效。
院长签字：
年月日科负责人签字：年月日
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