咸阳城镇职工基本医疗保险医疗管理办法.doc

咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（征求意见稿）总 则第一条 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发201163号）、陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知、陕西省卫生厅、陕西省人力资源和社会保障厅、陕西省民政厅、陕西省财政厅、陕西省残疾人联合会等五部门转发卫生部人力资源和社会保障部民政部财政部中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（陕卫合发2010532号）、陕西省人力资源和社会保障厅关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见（陕人社发2011104号）和陕西省人力资源和社会保障厅关于转发关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见的通知（陕人社发201181号），结合我市实际，制订本办法。定点制度与医疗保险费用结算第二条城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的非营利性医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担职工基本医疗保险服务的，可向市人民政府人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供必要资料。市人民政府人力资源和社会保障行政部门审查合格后，发给定点医疗机构、药店资格证书。第三条 市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中，根据参保职工的分布，合理确定定点医疗机构、药店的数量，并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。第四条 二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其它定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医疗保险卡和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。 第五条 医疗保险经办机构对统筹区内定点医疗机构参保职工的住院费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时予以明确。第六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月25日前支付上月应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确。参保职工住院基本医疗保险待遇第七条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时，持本人医疗保险卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余符合基本医疗保险政策规定的费用由基本医疗保险统筹基金按相关政策规定支付，用医疗保险卡直接结算。第八条基本医疗保险用药统一执行陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）（以下简称药品目录）。药品目录中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付， 乙类药品费用的自付比例为10%。中药饮片及药材费用除药品目录规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。 第九条 定点医疗机构应严格遵守药品目录规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。第十条 材料费用由参保职工个人先自付20%（病种支付疾病除外）后，按基本医疗保险政策规定支付，其中人工晶休最高不超过1000元/枚，超过1000元部分由参保职工完全承担。第十一条1000元以上（含1000元）的大型医疗检查项目费用，参保职工按下表比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。检查费（元）个人自付比例10003000（含3000）20%3000-8000（含8000）30%8000元以上40%第十二条参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要行1000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。确系急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。第十三条 医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准确定为：三级20元/床.日；二级12元/床.日；一级（含社区卫生服务中心）8元/床.日；社区卫生服务中心（站）6元/床.日。第十四条 以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、单病种支付疾病、精神疾病、结核病外均为普通疾病。第十五条起付标准金按定点医疗机构等级设定，具体标准见下表：定点医疗机构住院起付标准金定点医疗机构级别起付标准金（元）第一次住院第二次住院第三次及以上住院三级970850730二级420300180一级（含挂社区卫生服务中心的一级）22015080社区卫生服务中心1609020第十六条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以下部分：在三级定点医疗机构住院，在职职工负担10%，退休人员负担8%；在二级定点医疗机构住院，在职职工负担8%，退休人员负担6%；在一级（含挂社区卫生服务中心的一级）定点医疗机构住院，在职职工负担6%，退休人员负担4%；在社区卫生服务中心住院，在职职工负担6%，退休职工负担4%。第十七条 城镇职工患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗按下表标准执行（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）： 医院等级 医疗费用 限额病种名称 三级医院二级医院一级医院社区卫生服务中心医疗费用限额（元）基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基金支付限额（元）个人自付（元）鼻中隔偏曲手术治疗4000360040035003150350房缺修补术130001170013001100099001100室缺修补术130001170013001100099001100单纯球囊扩张术2150019350215019000171001900白内障超乳+晶体植入（单侧）4000360040032302910320白内障囊外+晶体植入（单侧）3400306034030002700300甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)3300297033025002250250甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)3600324036029002610290慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)250022502502000180020016001440160慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)280025202802200198022018001620180胆囊腹腔镜切除术5100459051046004140460胆囊切除术440039604403800342038033002970330急性阑尾炎手术治疗410036904103300297033018001620180急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术4500405045040003600400冠心病冠状动脉造影术5100459051046004140460冠心病支架置入（一个支架）3300029700330032000288003200冠心病支架置入（二个支架）4500040500450044000396004400冠心病支架置入（三个支架）5700051300570056000504005600冠状动脉搭桥术（不停跳）5000045000500048000432004800冠状动脉搭桥术（停跳）5900053100590057000513005700永久单腔起搏器置入2600023400260024000216002400永久双腔起搏器置入4100036900410039000351003900心脏射频消融术1400012600140013000117001300锁骨骨折钢板内固定术（单侧）395035553953590323036032602930330锁骨骨折钢板内固定术（双侧）587052835875340480054048904400490肱骨干骨折手术（单侧）10790971110799820883898290008100900肱骨干骨折手术（双侧）157901421115791437012933143713400120601340股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）979088119798900801089083007470830股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）156801411215681426012830142013500121501350股骨干骨折手术（单侧）11500103501150105009450105096508690960股骨干骨折手术（双侧）170001530017001600014400160014500130501450胫骨干骨折手术（单侧）815073408107400666074068906201689胫骨干骨折手术（双侧）12620113601260114801033211481084097501090髋关节脱位切开复位术（单侧）618055606205620505856250504545505髋关节脱位切开复位术（双侧）868078128687890710178972006480720骨盆骨折手术1200010800120010900981010901010090901010胸腰椎骨折手术1450013050145013200118801320人工半髋关节置换（单侧）1400012600140012700114301270人工半髋关节置换（双侧）2200019800220020000180002000人工全髋关节置换（单侧）2100018900210019100171901910人工全髋关节置换（双侧）3500031500350031800286203180人工膝关节置换（单侧）2200019800220020000180002000人工膝关节置换（双侧）3600032400360032700294303270卵巢肿瘤手术(单侧、良性)5200468052045004050450卵巢肿瘤手术(双侧、良性)5900531059049004410490子宫肌瘤手术治疗580052205805100459051025002250250异位妊娠腔镜治疗5100459051044003960440异位妊娠手术治疗4900441049042003780420前庭大腺囊肿手术治疗16001440160110099011080072080乳房肿瘤手术治疗(单侧良性)2200198022017001530170乳房肿瘤手术治疗(双侧良性)3100279031024002160240睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）260023402601900171019012001080120睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)300027003002200198022016001440160精索静脉曲张高位结扎术22001980220160014401601000900100精索鞘膜积液鞘膜切除术22001980220160014401601000900100前列腺增生手术（汽化电切）6000540060054004860540肛瘘手术治疗450040504503800342038021001890210痔疮手术治疗330029703302800252028014001260140冠心病支架置入三个以上支架的，按三个支架执行。医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用。可纳入医疗保险支付范围费用低于基金支付限额时，医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。 因病种支付疾病在市内定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担；转院及异地安置人员住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由参保职工承担。 其中上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工完全负担）：病种结算疾病名称包含材料材料费用限额（元）冠心病支架置入（一个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)20200冠心病支架置入（二个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元*2)31700冠心病支架置入（三个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、三个支架(11500元*3)43200冠心病冠状动脉造影术穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)4200永久单腔起搏器置入永久单腔起搏器15000永久双腔起搏器置入永久双腔起搏器32000人工半髋关节置换（单侧）股骨头假体全套（1套）7000人工半髋关节置换（双侧）股骨头假体全套（2套）14000人工全髋关节置换（单侧）髋关节假体全套（1套）12000人工全髋关节置换（双侧）髋关节假体全套（2套）24000人工膝关节置换（单侧）膝关节假体全套（1套）13000人工膝关节置换（双侧）膝关节假体全套（2套）26000白内障（单侧超乳、囊外晶体植入）人工晶体800股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）内固定材料5000股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）内固定材料10000肱骨干骨折手术（单侧）内固定材料4000肱骨干骨折手术（双侧）内固定材料8000髋关节脱位切开复位术（单侧）内固定材料1500髋关节脱位切开复位术（双侧）内固定材料3000锁骨骨折钢板内固定术（单侧）内固定材料1000锁骨骨折钢板内固定术（双侧）内固定材料2000胫骨干骨折手术（单侧）内固定材料3750胫骨干骨折手术（双侧）内固定材料7500股骨干骨折手术（单侧）内固定材料4500股骨干骨折手术（双侧）内固定材料9000腰椎骨折手术内固定材料7800骨盆骨折手术内固定材料5000房缺修补术补片1460室缺修补术补片1460单纯球囊扩张术穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)8700第十八条艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院治疗，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参保职工自付15%，基本医疗保险基金支付85%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。第十九条 精神疾病、结核病住院治疗在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参保职工自付20%，基本医疗基金支付80%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。第二十条恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，应用立体定向放射装置（刀、X刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）治疗符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用按下表规定实行三方分担（退休职工个人自付在原来基础上降低2个百分点，基金支付相应提高2个百分点）：定点医疗机构等级基金支付个人自付医疗机构承担三级79%13%8%二级83%11%6%一级、社区卫生服务中心 88%9%3%上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病。 第二十一条参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其它定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。 第二十二条因市级统筹地区定点医疗机构条件所限，参保职工患病需转往本市外指定医疗机构诊治的，由二级以上定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后，开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所在医疗保险经办机构审核同意，方可到市外指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。其住院费用由参保职工用医疗保险卡与指定医疗机构直接结算。 第二十三条参保患者因患普通病或单病种疾病转市外指定医疗机构治疗，可纳入基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，扣除市级统筹地区相应等级定点医疗机构起付标准金后，基本医疗保险基金支付比例为在职80%、退休82%。 第二十四条异地人员是指：（1）参保职工退休、退养后安置在参保所在行政辖区之外一年以上（含一年）的；（2）常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）工作人员（由单位出具证明）；（3）公差、公休、探亲等在职职工（由单位出具证明）;（4）因急诊、抢救在参保行政辖区之外住院的患者。 第二十五条 异地人员中的退休、退养人员实行定点医疗制度，可申请在居住地选择四所当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构（社区卫生服务中心、一、二、三级医院各一家）就医，所选择的定点医疗机构满一个自然年度可变更一次。 第二十六条异地人员中的退休、退养人员由参保职工所在单位填写退休后异地安置人员登记表，异地参保职工本人完善陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表两份，一份留存单位，一份由参保职工所在单位随退休后异地安置人员登记表上报所在参保医疗保险经办机构。第二十七条异地人员中的退休、退养人员确因所选定点医疗机构条件限制，需要到异地其它定点医疗机构就诊的，应由所选定点医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。第二十八条异地人员在当地定点医疗机构住院治疗费用，凭正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、单位证明、医疗保险卡等到所在参保医疗保险经办机构审核报销。 第二十九条异地人员因患普通疾病住院其可纳入医疗保险支付范围费用扣除起付标准金后按下表规定支付（分段计算）：医院级别可纳入医疗保险支付范围费用扣除起付标准金后费用范围基金支付比例（%）三级0-5000元（含5000）705000-10000元（含10000）6010000元以上50二级0-4500元（含4500）854500-9000元（含9000）809000元以上75一级（含挂社区卫生服务中心的一级及社区卫生服务中心）0-3500元（含3500）903500-7000元（含7000）857000元以上80因单病种疾病住院发生的可纳入医疗保险基金支付范围费用扣除市级统筹地区相应等级定点医疗机构起付标准金后，基本医疗保险基金支付比例为在职76%、退休78%。第三十条 基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3.5万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分，基本医疗保险统筹基金不再支付，由城镇职工大额医疗补助支付。第三十一条跨参保年度（仅限一个年度）住院患者（含上一参保年度已发生未报销医疗费的）可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，由参保职工年检后年度基本医疗保险统筹基金按基本医疗保险政策规定支付。逾期未报销的医疗费用，视为自动放弃，基本医疗保险统筹基金不予支付。个人帐户使用第三十二条参保职工可根据就近原则，结合定点医疗机构的医疗水平和服务质量，凭医疗保险卡自主选择定点医疗机构就诊或购药。第三十三条参保职工可凭医疗保险卡和医生处方到定点药店购药，或根据自身病情直接到定点药店选购非处方药品，其费用从本人医疗保险卡个人帐户资金中支付，个人帐户资金用完者由参保职工现金支付。第三十四条参保职工在统筹区内定点医疗机构门诊就医，其费用凭医疗保险卡直接与定点医疗机构结算，从个人账户资金中支付。城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围为：我市城镇基本医疗保险统筹基金不予支付但临床必需的其它医疗服务项目和药品费用；支付其父母、配偶及子女参加城镇医疗保险的个人缴费；在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的自付费用、接种疫苗（实行免费接种的疫苗除外）的费用，支付参保人亲属在定点医疗机构进行健康体检的费用。住院期间发生的空调费、取暖费、超标准床位费、因急性病发作发生的急救车费；在定点医疗机构进行义肢、义眼等人工假体安装，非功能性矫治发生的医疗费用，个人帐户资金用完者由参保职工现金支付。第三十五条 异地安置的退休、退养人员，由所属医疗保险经办机构将其个人帐户余额一次性退还给单位，以后的个人帐户余额按年度在每年的第一季度返还给单位，由单位发给本人，用于支付门诊普通检查、治疗费用。第三十六条 异地人员（异地安置人员除外）门诊医疗费凭正式有效票据、门诊病历到所属医疗保险经办机构用医疗保险卡从个人帐户资金中支付，个人帐户资金不足部分由参保职工个人承担。门诊医疗保险待遇第三十七条 参保职工（异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者门诊透析）患下列疾病（简称门诊大额慢性病）需要门诊治疗，由参保职工向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查并填写相关申请表,医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。（一） 门诊大额慢性病为： (1) 慢性肾功能衰竭血液透析及滤过； (2) 恶性肿瘤直线加速器放疗； (3) 骨髓异常增生综合症用药； (4) 慢性肾功能衰竭腹膜透析； (5) 恶性肿瘤搞肿瘤用药； (6) 器官移植术后抗排异反应用药； (7) 白血病治疗用药；其中第(2)项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用。上述(2) (3) (4) (5) (6) (7)符合基本医疗保险政策规定的费用在职职工自付12%，退休人员自付10%。（二）市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合基本医疗保险政策规定的费用，由医保基金和参保职工按下表分担（应合理确定参保人员血液透析次数，原则上每周两次或每2周5次，每次血透和滤过时间56小时，血液透析滤过次数按血液透析滤过次数与血液透析次数1/10确定，最多不超过2/10，遇特殊情况时应单独向医疗保险经办机构申请）。医院等级感染性患者非感染性患者次均费用（元）基本医疗保险支付（元）个人自付（元）次均费用（元）基本医疗保险支付（元）个人自付（元）三级5905306046042040二级5505005042038040（次均费用包含血液透析，血液透析滤过、材料费及所使用的重组人促红素，骨化三醇费用）转院、异地安置人员每月血液透析（含滤过）次数14次以内（血液滤过次数不超过2次）医疗保险基金按上表的次均支付标准执行（门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险基金支付范围的总费用低于次均支付标准次数时按可纳入医疗保险范围的总费用据实支付）。慢性肾功能衰竭门诊血液透析（含滤过）期间，统筹区内定点医疗机构应根据患者病情向每名参保职工提供重组人促红素每月不超过40000IU;骨化三醇每月不超过30粒。 第三十八条 参保职工（退休、退养的异地安置人员仅限冠心病、类风湿关节炎、恶性肿瘤晚期及肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病患者）因患下列疾病(简称门诊特殊病)需门诊治疗，由参保单位医保经办人员于每年6月10日前将咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病人员汇总表报同级医疗保险经办机构，医疗保险经办机构在7月1日前安排鉴定。所在单位医疗保险经办人应组织申请职工并持其医疗保险卡、相关病史资料及咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表按当年医疗保险经办机构的安排到指定的定点医疗机构鉴定。 退休、退养的异地安置人员由其所在单位医疗保险经办人员于每年6月10日前将其相关病史资料及咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表上交同级医疗保险经办机构鉴定。 鉴定结束后医疗保险经办机构通知单位鉴定通过人员。鉴定通过的参保职工自7月1日起可在其自主选择的定点医药机构(仅限一家)就诊或购药。 门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年，其余15种疾病有效期两年，有效期过后因病情需要可继续申请。 门诊特殊病范围： （一）原发性高血压2级以上（含2级）； （二）冠状动脉粥样硬化性心脏病； （三）脑血管病恢复期； （四）慢性肾小球肾炎及肾病综合症； （五）慢性再生障碍性贫血； （六）糖尿病及糖尿病伴并发症； （七）肝硬化失代偿期； （八）慢性肺源性心脏病； （九）精神疾病； （十）红斑狼疮； （十一）帕金森综合症； （十二）恶性肿瘤晚期； （十三）多耐药肺结核； （十四）慢性活动性肝炎。 （十五）类风湿性关节炎 （十六）甲状腺功能亢进 （十七）甲状腺功能减退 退休、退养的异地安置人员所选择的定点医疗机构仅限其本人填写的陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表中所选择的定点医疗机构中的一家。 门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金500元，并实行月医疗费限额、年（自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一个年度）医疗费限额及医疗保险基金支付范围限制，具体见下表：序号病种名称月医疗费限额（元）年医疗费限额（元）医疗保险基金支付范围一原发性高血压2级以上（含2级）2603120仅限高血压病及其合并症药物治疗二冠状动脉粥样硬化性心脏病2803360仅限药物治疗三脑血管病恢复期3404080仅限药物治疗四慢性肾小球肾炎及肾病综合症2803360仅限药物治疗五慢性再生障碍性贫血4004800仅限药物治疗和输血治疗六糖尿病及糖尿病伴并发症3003600仅限降糖及合并症药物治七肝硬化失代偿期4004800仅限药物治疗八慢性肺源性心脏病3904680仅限药物、吸氧治疗九精神疾病2302760仅限药物治疗十红斑狼疮3404080仅限药物治疗十一帕金森综合症3404080仅限药物治疗十二恶性肿瘤晚期4805760仅限放、化疗以外的治疗十三多耐药肺结核4004800,仅限药物治疗十四慢性活动性肝炎3504200仅限药物治疗十五类风湿性关节炎2803360仅限药物治疗十六甲状腺功能亢进2302760仅限药物治疗十七甲状腺功能减退2603120仅限药物治疗 每年7月15日前由门诊特殊病患者所在参保单位医疗保险经办人员将门诊特殊病患者上一年度的门诊病历、正式有效票据、处方等资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构30日内负责审核报销，报销后由门诊特殊病患者所在单位医疗保险经办人员负责将报销费用返还给门诊特殊病患者。超过年度起付标准金，在月医疗费限额以下符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付80%，个人负担20%。 门诊特殊病患者所选择的定点医疗机构或定点药店在有效期内不能变更。 门诊特殊病患者住院所在月，不得享受门诊特殊病待遇。门诊特殊病病种鉴定标准由市人力资源和社会保障行政部门另行颁布。 第三十九条参保职工在门诊发生的符合城镇职工基本医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用，在扣除500元起付标准金后，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20 %。门诊急诊、抢救病种范围（经门诊急诊、抢救死亡者不受病种限制）：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供正式有效发票、急诊病历、费用明细（需加盖就诊医院医保科公章）及医疗保险卡。待遇提高部分第四十条 城镇职工医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原报销比例基础上提高10%（病种结算疾病除外，起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），但医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险基金支付范围费用总额。第四十一条 参保职工因病住院（病种支付疾病除外），经治疗无效死亡的，最后一次住院可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用，医疗保险基金支付比例提高10%，但医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险基金支付范围费用总额。第四十二条 参保职工因病种支付疾病治疗死亡者，医疗费用限额内部分医疗保险基金全额支付。基本医疗保险支付、不予支付范围第四十三条参保职工在市级统筹地区未持医疗保险卡就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。第四十四条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从生育、工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间等所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。（五）打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、美容、交通肇事等以及违反国家法律、法规所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。（六）其它不予支付的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第四十五条基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其它内容，按国家、陕西省有关规定执行。考 核第四十六条建立由当地人民政府人力资源和社会保障行政部门牵头，医疗保险经办机构为主，聘请卫生行政部门和有关医疗专家参加的医疗质量综合考核小组，定期对定点医疗机构、定点药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核，并对考核情况进行通报。罚 则第四十