急性脑卒中急诊救治.pdf

急促胎率中 急修救治2 0 05 AHA心肺复苏与心血管急救指南2 0 0 7AHA和AS A成人缺血性脑卒中早期治疗指南 2007AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南2 0 06ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2005中国脑血管病防治指南常见脑血管病的诊断和治疗常见急性脑卒中的类型缺血性脑卒中 TIA 脑血栓形成 脑栓塞 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血急辘曲率中-市致的游疗方法按照循证医学要求，目前有证据说明 对卒中治疗有效的是：Treatment ControlAdmission to stroke unit7948/1682 1054/1700Thrombolysis91216/2201 1233/2075Anticoagulation within 48 hours126635/11 109 5454/10 737Aspirin within 48 hours139247/20 207 9497/20 1900.51Odds ratio(95%Cl)0.71(0.65 to 0.87)0.83(0.73 to 0.94)0.99(0.94 to 1.05)0.95(0.91 to 0.98)2Favours treatmentFavours control2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 院前处理及现场治疗一级建议：启动911救援系统,加速卒中治疗，对卒中给予派遣优先权；实施教育计划,提高公众对卒中的认识,促使更多患者在发病 数小时内就诊并接受治疗；实施医师、护理人员及EMS人员教育计划；EMS人员对患者进行简要评估；使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表；建议EMS人员在现场即开始卒中治疗；以最快速度转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所。二级建议:在边远地区，电视医疗可提供有效的卒中专家治疗 意见。从浣嗡意救到医院救澹 7个环节（7D）Detection（发现）Dispatch（派遣）Delivery（运送）Door（进门）（到达急诊科与紧急分诊）Data（资料）Decision（决策）Drug（给药）争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理 是急诊工作者的取责。脑率中的防瑞处理要点脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（36小时）减少转运时间的延误，需要公众和医疗服务 系统的紧密配合与协作 公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院 就诊的重要性，并具有识别脑卒中症状的基 本常识，强化及时转运患者的意识和行动 医疗机构应创造条件使患者及早得到救治急救绿色通道与时间延搁从出现症状到病人得到专业化救治的时间 分为3段：A.出现症状到呼叫急救B.院前急救（接听、启动、派遣、转运）C.院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院）脑卒中的院前处理及转运EMSS的作用城乡急救指挥调度中心（专家组支持）现代化急救的保障 EMSS 乂$=院前急救+急诊科+监护病房？EMSS的核心是理念 EMSS的理念来自社会需求和科学发展观 EMSS由软件和硬件两部分组成 EMSS硬件是前述的三大部门 EMSS的软件是理念+流程+技术 EMSS理念的载体是人 EMSS必需有一个高级神经系统一-有权威的指挥中心专家组和信息网络救护车急救人员、急赦装备及功惋级别装备功能最简单的配备司机+担架工单纯转运最流行的配备司机+担架工+急救士转运+简单处理+基本生命支持比较理想的配备司机+担架工+急救医师+护士转运+病情评估+高级生命支持十分理想的配备ICU设备+高级 急救医师+护师移动ICU常见的脑卒中危险因素 高血压病史 糖尿病 吸烟史 高血脂（主要是高胆固醇血症）脑动脉硬化的临床表现现场一脆卒中的佣别脑卒中的常见症状：(1)症状突然发生。(2)一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重 或麻木。(3)一侧面部麻木或口角歪斜。(4)说话不清或理解语言困难。(5)双眼向一侧凝视。(6)一侧或双眼视力丧失或模糊。(7)视物旋转或平衡障碍。(8)既往少见的严重头痛、呕吐。(9)上述症状伴意识障碍或抽搐。2005中国脑血管病防治指南建议:_(1)当具有脑卒中危险因素(例如高血压、心脏病、糖尿病等)者突然出现上述表 现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医 院。(2)突然出现神志模糊或昏迷者也要意识 到脑卒中的可能性，立即送往医院。胎率中意者的运送及目标原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院 尽快送至有急救条件的医院（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑 卒中专业技术人员）始终要注意维持生命体征稳定 医疗机构需做出快速反应*制定加快脑卒中救治的计划和措施,包 括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的 协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相 应处理（绿色通道）猱包通道的涵义 目前没有公认的绿色通道定义 绿色通道是对患者和社会的承诺 绿色通道是医院各有关部门的协议 绿色通道必须以制度做保证 绿色通道的建立必须符合医院的条 绿色通道的内容不能随意改动院前急救人员在现场或救护车上应收集的信息神经症状出现的时间确定神经症状的性质X肢体或面部的无力说话不清或异常语言有意识障碍 格拉斯哥(Glasgow)评分语言眼运动运动反应近期患病、手术或外伤历史近期用药史院前急救措施及相关处理1、监测和维持生命体征。建立静脉通道、持续生命 体征监护，必要时吸氧。2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设 法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保 护患著头部免受派务。4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等 的处理。5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功 能试验能在到达医院时立即进行。6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备 及时抢救。EMS反应:生命体征CCSS中国脑卒中专家共识 A气道-保持气道通畅下列情况插管：昏迷通气不足吸入危险 B呼吸-氧饱和度（达不到90%者考虑机械通气支持）-使通气保持正常 C循环-开放静脉通道,Ringer氏液或NS,不输葡萄糖-ECG-BP 查血糖除外低血糖 血压不能偏低，除非极端情况 治疗低血压/脱水和发热EMS反应:准备转运CCSS中国脑卒中专家共识应该具备或做到：卒中症状发生资料（时间，进展，危险因素）家属或保姆或目击者随同,通知卒中单元/ER的接诊小组EMS反应:准备转运CCSS中国脑卒中专家共识不应该做的：对可疑病例不优先 不必要的镇静 轻易降低血压 延误转移到卒中中心 输入葡萄糖（除非有低血糖）容忍低氧和通气不足 给大量液体 忽略家庭成员-卒中单元/ER需要他们到 达急诊科 急馀住斯及处理 尽快进行病来采集和体格检查，以免延 误治疗时间窗 典型的临床病史是突然发病，迅速进展 的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶 症状和体征 神经系统检查重点是发现脑部受损征象,如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等 应排除其他系统疾病急诊处理流程疑似脑卒中生命体征评估生命体征不稳生命体征平稳抢救脑CT/MR扫描有指征者采用 手术或介入治疗确诊脑卒中缺血性卒中 发病36小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗卒中单元或病房2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 急诊评估和诊断一级建议：对疑似卒中患者采用组织化治疗策略,力求在患者到 达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括 医师、护工、实验室及菠射人员在内的卒中小组，对 患著进行细致的临床及神经系统检查；推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS);建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生 化检查；合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X 线检查；建议行心电图检查，因卒中患者常合并心脏病。2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 急诊评估和诊断三级建议：多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查；多数患者无需脑脊液检查，因头部影像学检 查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔由血和 神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较 易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的 患者中行脑脊液检查。2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 早期诊断:脑及血管影像 一级建议:在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;建 议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;脑CT或MRI 等影像应由专业医师进行解读;动脉高密度征等CT征象与卒 中预后较差相关;多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断。二级建议:无足够证据表明，除出血外的CT征象(包括缺血范 围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶 酶原激活剂(rtPA)溶容治疗;&动脉内匆物溶栓、手未治疗或 血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。三级建议:不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗:不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒 中的治疗。什么是组织化卒中医疗多学科的、合作的和整合的 医疗计划目的是提供给病人最佳医疗 服务最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合 适的措施组织化卒中医疗的结果 缩短到院和CT检查的时间 实现快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 缩短治疗时间 减少死亡率和致残率如何实施组织化革矢疗组建卒中医 疗小组制定组织化 卒中医疗计划补充和完善卒中小组的组成（发达国家的理念），EMS（院前）急诊医疗 护理 神经内科/神经外科 神经放射/放射 内科（心脏科）物理医学和康复 精神/心理 家庭医学 药房营养服务社会工作牧师服务病人、家庭和看护者质量改进/保险信息技术住院处和病案公共关系、社区教育、心脏和卒中基金会形成组织化卒中医疗计划 评价目前的资源 规划卒中医疗路径图(Algorithms/pathways)制定符合当地环境的指南(Guideline)认定其他支持服务急诊诊断及处理诊断分析一3个步骤1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注 意排除脑外伤、中毒、癫痫后3犬态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功 能严重障碍引起的脑部病变。2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病 方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其 他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的 患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无 脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓 之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。急诊诊断及处理(一)基本生命支持1、气道和呼吸(1)确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采 用气管插管或机械通气以保障通气。(2)呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持 气道通畅，预防吸入性肺炎。(3)对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。2、心脏功能对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有 严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请 心脏科医生会诊。3、血压调控(后述)急诊诊断及处理（二）需紧急处理的情况严重高颅压消化道出血癫痫血糖异常发热血人按制 脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是 否需要降压、血压最佳标抽、何时需要 降压等问题都没有确定的答案。无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度 降低血压都会加重神经功能损害。血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的 危险，也可能增加脑出血复发的危险。一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中 患者动脉血压应控制雇180/110 mmHg以 下，但不应低于160/100 mmHgo降低颅虫 保持良好的体位以避免静脉压迫 头抬高20-30。避免静脉内输入低渗溶液 维持正常体温；维持正常血容量，（以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常 用的是甘露醇,一般用法是0.25-0.5g/kg,20 分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利 尿剂，如速尿40-60嗯/次 对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低 颅压血楣按制有证据证明对其他危重病人用胰岛素治 疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中 病人血糖10mmol/L,可考虑给静脉或皮 下胰岛素治疗以降低血糖体温搜喇 体温37.5应予治疗 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和 致残率 诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经 保护作用 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使 用低体温治疗急性脑卒中其他支持治疗 病人的监护包括生命体征监护、气道支 持、给氧、通气及营养支持 一般卒中病人需要每小时给75100ml生 理盐水以维持正常血容量对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物 治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼 吸抑制作用不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽 搐后给抗惊厥药物防止复发急诊处理流程疑似脑卒中生命体征评估生命体征不稳生命体征平稳抢救脑CT/MR扫描有指征者采用 手术或介入治疗确诊脑卒中缺血性卒中 发病36小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗卒中单元或病房2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南整体支持治疗和急性并发症的处理一级建议：对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻 者应给予气道支持和辅助通气；缺氧者应吸氧；发热者应明确原因并给予降温，乙酰氨基酚类药物具 有温和降温作用，但能否改善神经系统预后还未知；至少在卒中后24h内进行心电监护，及时发现房颤及 其他严重的心律失常,以便及时干预；卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小 时内有血压肾卑性下降的趋势,在确凿证据出现前,应 小心控制动脉高血压。对有其他治疗适应证的高血压 患者，应严格控刷血压；2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理 一级建议：对适合溶栓且存在高血压的患者，治疗前应使血压控制在 185 mmHg/110 mmHg,并愿溶栓后至少24小时内将血压平稳 控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗 很短,很多存在持续高血压的患者不宜进行静脉r tPA溶栓；在新证据出现前，目前一致认为，血管再通治疗后应遵循以前 的指南对血压逐行管理；对血压急剧升高者应积极治疗，目标为24小时内血压降低15%,一般认为，当岐缩压220 mmHg或平均血压120 mmHg时，应给 予降压治疗；低血压者应积极寻找病因，可给予NS纠正低血容量、纠正心律 失常以提高心脏输出量；合并低血糖时应纠正至正常水平，同时避免血糖水平过高。2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理二级建议：降压治疗中对药物的选择尚无相关证据,指南中建议的药物和 剂量是基于专家共识制定的；一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的,故对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可 在卒中后24小时开始降压治疗；有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(140 mg/dl)者预后 较差,应严格降糖，当血糖140-185 mg/dl时，即应开始胰岛 素治疗。三级建议：无低氧血症者不需给氧；除继发于空气栓塞的卒中外，不建议高压氧治疗；诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证据不足。2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 静脉内溶栓 一级建议：对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA 0.9mg/kg,最大剂量90 mg;除出血并发症外，应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。二级建议：开始r t PA治疗前评价血压的稳定性；同时发生癫病者，只要医师确信神经功能障碍继发于卒中，仍可能 适合rtPA治疗。三级建议：不建议静脉内给予链激酶进行溶栓；不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普 酶、去氨普酶、尿激诲&其他静脉溶栓药物的治疗。2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 动脉内溶栓一级建议：大脑中动脉闭塞6小时的重度卒中和无法接受静 脉内rtPA溶栓的患者可考虑动脉内溶栓；动脉内溶栓需在有经验的卒中中心，由有资质的 介入医师进行,并能及时行脑血管造影。二级建议:有静脉内溶栓禁忌证（如近期手术）的 患者可接受动脉内溶栓。三级建议：即使有条件给予动脉内溶栓也不能阻 碍对合适的患者进行r tPA静脉内溶栓。2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南抗凝药物三级建议：不建议急性期应用抗凝药物来预防卒中 早期复发或改善神经功能和预后；考虑到严重的颅内出血并发症，中重度卒 中患者不建议紧急抗凝治疗；不建议静脉rtPA治疗24小时内开始抗凝 治疗。2007AHA 和 ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 抗血小板药物一级建议:多数患者应于24-48小时内接受口服阿司 匹林治疗（起始剂量325mg）。三级建议：阿司匹林不能作为包括静脉rtPA溶栓在内的其他急 性干预手段的替代疗法；不建议阿司匹林作为溶栓后24小时内的辅助手段；不建W氯叱匕格雷单用或与阿司匹林联用治疗急性缺 血性卒中；除临床研究外，不建议静脉内常规应用血小板糖蛋白 Hb/HIa受体拮抗剂。急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南-、脑卒中生存链,、迅速识别脑卒中、警报征象，Y_及时作出反应j、（译者：呼叫）,迅速的 急救服务 派遣/迅速的/一卜、院内诊断迅速人治疗Ems系统转并事先通知 接诊医院/急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南1.确认可能脑卒中的体征院前,现场或电话通讯会诊r 1L。分钟1突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧 突然意识混淆，说话或理解困难 突然单眼或双眼视物模糊 突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失原因不明的突然剧烈头痛汪思：脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状 一旦认为可能脑卒中，立即呼救急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南2.严格的EMS评估和及时作出反应 开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧 进行院前脑卒中评估（表1和表2）确认患者尚属正常的最后时间 运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行 预先通知接诊医院 在可能的情况下检测血糖*第1,2步应在10分钟内完成关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南表 1 Cincinnati院前脑卒中计分面瘫（请病人毗牙或微笑）正常一两侧面部运动对称异常一一侧面部运动不如对侧好上肢下垂（患者闭眼后向前伸直10秒）正常一双上肢运动等同或双上肢平举完全不动（其他体征，如旋前肌下垂也有助判断）异常一一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂言语异常（请患者说“你不能教一只老狗新戏法”）正常一患者言语流利而且用词准确异常一患者吐词不清，用词错误，或不能言语说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72%关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表（LAPSS）用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病若1-6项均为“是”（或“未知”），应通知医院有可疑脑卒中病 人-.若各项为“否”，按常规沿疗流程进行-项目是未知否1.年龄45岁 对称右侧弱左侧弱2.无癫痫发作或癫痫意识不清病史？面部表情微笑/痛苦时口下垂口下垂3.发病时间24小时 抓握口力弱口力弱4.平素患者不坐轮椅或不卧床？无力无力5.血糖在60-400mg/dl之间 上肢力量口下落口下落6.以下3项检查有明显左右侧不对称口快落口快落（必须单侧）？说明：93%脑卒中病人LAPSS评分阳性（敏感性93%）,97%LAPSS评分阳性的人患有脑卒中（特异性97%）。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 3.即刻总体评估和急救一急诊科 评估气道，呼吸和循环状况；生命体征 低氧时给氧 建立静脉通路，采血标本 检测血糖，必要时处理 进行神经系统评估 通知脑卒中小组 预约急诊头部CT扫描 做12导联心电图关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南4.立即由脑卒中小组或组织者进行评估,患者既往史 确认发作时间 进行神经系统检查(NIHSS或CNS)分析CT结果5.确认(CT检查)是否有脑出血关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南无出血出血6.可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法否 9.阿斯匹林8.是否可以使用纤溶疗法?24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物纤溶疗法用前评估反复进行神经系统检查：神经系统异常是否迅速恢复至正常?10.同患者或家属讨论风险受益比若接受一给 tPA是I145分钟段0分钟7.请神经内科或神经外科会诊 若无法处理考虑转诊n.开始卒中常规治疗有条件可收入卒中单元检测血压 I检测神经系统状况，若恶化急查CT检测血糖，必要时处理 开始支持治疗，治疗其它疾病NINDS时段目标：急救到达0分钟急救到达10分钟急救到达25分钟45分钟1.院前-确认可能脑卒中的体征2.EMS评估和及时反应3.急诊科-即刻总体评估和急救4.卒中小组或会诊评估（完成CT扫描）5.确认是否有脑出血（CT读片）率中急救流程60分钟短暂性脑缺血发作（TIA）定义：由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局 灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续1015分钟，多在1小时 内，不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶TIA的主要发病机制(1)微栓子学说(2)在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压 的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生 一过性缺血(3)血液黏度增高等血液成分改变，如纤维 蛋白原含量增高也与TIA的发病有关(4)无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致 的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIATIA的特殊意义TIA患者发生卒中的机率明显高于一H群一次TIA后1个月内发生卒中约4%8队1年内约12%13%,5年内则达24%29%TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高13 16倍,5年内也达7倍之多不同病因的TIA患者预后不同 表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者 宥70%的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40%椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少 相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好 年轻的TIA患者发生卒中的危险较低评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗TIA的认识及疑问XTIA与心绞痛有无相似？X与急性冠脉综合征(ACS)相同的血管变化如果发生 像颅内血管会有什么临床表现？X血液黏度增高是TIA的根本病因吗？丁口是否脑血管造影适应症？急诊科TIA危险分层-能够做到万无一失吗？介入治疗能否改善TIA的预后？X如何使TIA后梗死发生率降低？高危TIA该怎么办？XACEI、ARB、他汀类对TIA有无益处？“A.B.C.D.E”疗法是否适合于TIA?有关TIA的新观点、新看法 24小时的TIA时限应该废弃;持续30 min 至1 h的TIA应按卒中积极治疗 昔日诊断TIA的标准今日应作为卒中的超 早期诊断条件 频繁发作的TIA也应积极溶栓治疗 1周内仅发作1次的TIA（30 min以内）可 应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防急性缺血性脑血管综合征(acute ischemic cerebrovascular syndrome,AICS)TIA的传统定义与新定义均有其局限性 借鉴心脏科“急性冠状动脉综合征”这一概 念,Kidwell等提出了AICS的概念，即急性发作的由 局灶性脑或视网膜缺血所致的神经功能障碍，不必 区分其为TIA或脑梗死，均称为AICS 依据诊断的确定性，将AICS分为4级:确诊(difinite)AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS 和排除(not)AICS 这一概念综合了临床表现和缺血机制，避开了时间 上的限定和对影像学依据的过度依赖,有助于缺血 性卒中的治疗决策及二级预防TIA的诊断TIA的临床特征：(1)发病突然(2)局灶性脑或视网膜功能障碍的症状(3)持续时间短暂，一般1015分钟，多在 1小时内，最长不超过24小时(4)恢复完全，不遗留神经功能缺损体征(5)多有反复发作的病史(6)TIA的症状多种多样，取决于受累血管 的分布TIA的诊断-TIA的临床特征:颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状视觉症状表现为一过性 黑目蒙、雾视、视野中有 黑点、或有时眼前有阴 影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧 面部或肢体的无力或麻 木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为 功能的改变椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音 障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉 性运动或感觉障碍、偏盲或双 侧视力丧失 注意：孤立的眩晕、头晕、或 恶心很少是由TIA引起 椎-基底动脉缺血的患者可能 有短暂的眩晕发作，但需同时 伴有其他神经系统症状或体征,较少出现晕厥、头痛、尿便失 禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等 症状TIA的诊断一辅助检查辅助检查的目的：在于确定或排除 可能需要特殊治疗的TIA的病因，寻 找可改善的危险因素及判断预后头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅 MRI的阳性率更高，但是临床并不 主张常规应用MRI进行筛查TIA的诊断一辅助检查超声检查(1)颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本 检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度 动脉狭窄的喷床价值较低，也无法辨别严重的狭窄 和完全颈动脉阻塞。(2)经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄 的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧 支管环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑 血滴循环的状况。(3)经食道超声心动图(TEE)：与传统的经胸骨心 脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主 动脉的可视性，可发现房间隔的异常(房间隔动脉 瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心 源性栓子来源。TIA的诊断一辅助检查-脑电务造影（1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血 管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变 最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为 0.5%L0%。（2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁 共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技 术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导 致对动脉狭窄程度的判断过度。TIA的诊断一辅助检查融修佥查对小于50岁的人群或未发现明确原因的 TIA患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族 性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检 查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计 数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规 检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。*临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和 固定的辅助诊断检查。一种识别TIA发作后早期脑卒中高危个体的 简单评分法(ABCD评分)最高评分为6分0分1分2分age(A)年龄V 60岁*0岁-blood pressure(B)血压正常范围收缩压140和/或舒张压90为-clinical features(C)临床特征言语正常 肌力正常言语障碍但不伴无力单侧无力duration(D)症状持续时间10分钟10-59分钟*0分钟Lancet.2005 Jul 2-8;366(9479):29-36.Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A Hospital-Based Case Series StudyABCDScorePatients7 days stroke7 daysRisk(%95 CI)30 days stroke30 daysRisk(%95 CI)050000112000022200003581(5.6%)1.7(0-5.1)2(9.1%)3.5(0-8.2)4665(27.8%)7.6(1.2-14.0)5(22.7%)7.6(1.2-14.0)5479(50.0%)19.1(7.8-30.4)10(45.5%)21.3(10.4-33.0)6163(16.7%)18.8(0-37.9)5(22.7%)31.3(8.6-54.0)Results-The 30-day risk of stroke in the present case series(n226)was 9.7%(95%CI,5.8%to 13.6%).The ABCD score was highly predictive of 30-day risk of stroke,log-rank test 23.09;df6;P0.0008;P fbr linear trend across the ABCD score levels 0.00001).Stroke December 2006 2894Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A Hospital-Based Case Series Study,5O A=l=su&ABCD4ABCD=-log rank test-20.48.df=l,p0.009ClTime(days).25,/ROCarea=0.78,95%CI=O.69-0.87,p0.0011-SpecificityKaplan-Meier curves of patients surviving free from stroke from time of presenting TIA stratified according to ABCD score.Receiver operating characteristic curves(ROC)for predictive value of ABCD score.Stroke December 2006 2894TIA患者不同ABCD评分值脑梗脑梗死与非脑梗死患者 临床特征比较临床特征非脑梗死组=78(%)脑梗死组n=25(%)年龄*0岁血压,140/90 mmHg偏瘫伴口齿含糊单纯偏瘫单纯口齿含糊症状持续时间N60 min2643193416933.355.124.443.620.511.5191416631476.056.064.0 324.12.056.0 3卒中与神经疾病2007年6月第14卷第3期TIA的治疗TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行 治疗，整个治疗应尽可能个体化TIA的治疗包括以下三个方面：控制危险因素 药物治疗 介入和外科治疗TIA的急诊处理要点 TIA属于缺血性脑卒中 发展为脑梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA!不典型的病人不能轻易“放走”用现有的知识和证据认真进行危险评估 急诊的主要处理原则是正确评估、保证 安全、减少延搁 目前推荐的评估手段是ABCD评分和影像 学评估美国国立卒中学会2006短暂性脑缺血发作治疗指南 初步处理措施建议住院治疗初次TIA患者应在2448 h内住院治疗。这样，如果症状反 复，便于进行早期溶栓治疗，并实施二级预防对于进行性TIA患者，住院治疗同样好于急诊处理。无论治 疗方案如何，治疗速度都是关键门急诊治疗者症状一旦反复，应评估是否需立即送至医院 治疗（证据级别：4级）病程在1周以内的TIA患者应及时住院治疗进行性TIA患者，或者症状持续lh以上、颈内动脉狭窄超过 50%且已引起症状、宥潜在心源性栓子（如房颤）、血液存 在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者，一般建议住院治疗（证据级别：4级）美国国立卒中学会2006短暂性脑缺血发作治疗指南 临床评估应设立可在TIA 2448 h内对患者进行快速评估的专 科门急诊（证据级别：4级）。（1）初步医学评估的时间：病程1周内的TIA应在就诊当天进 行影像学检查，如CT及CTA、MR及MRA,需要时接受超声检 查（证据级别：3级）。（2）未收住院的可疑TIA应在12h内接受急诊评估和检查（颅脑 CT或MRI、心电图和颈动脉多普勒超声检查）。如果在急诊 室未进行上述检查，那么初步评估应在24 48 h内进行。如果上述检查已进行且结果是阴性，那么初步评估的时间 可延长，最长可到7d（证据级别：4级）。（3）在过去2周内发作的TIA但未住院治疗的患者，应在24 48 h内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声心 动图等检查，以福定缺血的原因和后续的预防性治疗措施（证据级别：4级）。美国国立卒中学会2006短暂性脑缺血发作治疗指南内科治疗建议非心源性栓子所致TIA患者，应立即给予长期抗血 小板治疗，以进行卒中及其他血管事件二级预防（证据级别：1级）阿司匹林（50 mg/d）和缓释双喀达莫（200 mg/次，2次/d）联合治疗可作为降低TIA患者卒中危险的 首选方法（证据级别：1级）在预防心血管事件方面，氯口比格雷可能比阿司匹林 略有效（证据级别：1级）口服抗凝药不建议用于治疗非心源性栓子所致TIA,因为尚无确凿证据证明，口服抗凝药在维持国际化 标准比值（INR）于2.03.0方面优于抗血小板治疗,且当INR在3.0以上时，口服抗凝药治疗所致脑出血 危险较高（证据级别：1级）美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 内科治疗建议对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓 子所致TIA的患者，建议口服氯叱匕格雷（75 mg/d）或 联用阿司匹林（25 mg/次，2次/d）和缓释双喀达莫（200 mg/次，2次/d）（证据级别：3级）持续性或阵发性房颤（瓣膜病性或非瓣膜病性）患者 若发生心源性栓子所致TIA,应长期口服抗凝药，目 标INR应控制在2.03.0。有禁忌证者用阿司匹林非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在 不能使用口服抗凝药时，才建议使用阿司匹林（325 mg/d）,对阿司匹林不耐受时可使用氯叱匕格雷（75mg/d）（证据级别：1级）抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者（证据级别：1级）脑梗死脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死 或软化目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础 上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血 栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵 塞密切相关脑梗死发病率为110/10万人口，约占全 部脑卒中的60%80%脑梗死的治疗-溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的 基础 即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性 损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢 救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成 坏夕匕 大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因 此，血管再通复流是最合理的治疗方法 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用 重组组织型纤溶罅原激活物(rt-PA)的静脉溶栓疗 法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性,而且还大大改善了生存者的生活质量。现在，美国 FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用腔情帆瞧粳死 腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞 在CT问世前很难确诊 特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不 到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的 机理：在高血压和动脉硬化的基础上,脑深部 的微，、动脉发生闭塞，引起局部脑组织爰生缺 血性病变 特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显 或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容 易被忽视的症状 发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法 与治疗血血栓形灰相近，但预后较好脑梗死的治疗-溶栓治疗我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明,对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性 缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿 激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的已进行3个链激酶静