居民医保慢性病申请表.doc

芜湖市市区城镇居民基本医疗保险
参保人员门诊慢性病准入申请表
编号： 受理时间：
姓名

性别

人员类别

身份证号码

联系电话

家庭住址

选择定点医疗机构名称

申
请病种

定点医疗机构意见
认定慢性病名称：
确认依据：

科别： 医师签字： 医保办（盖章）
年 月 日
经
办
机
构
意
见
认定慢性名称：
确认依据：

经办人

说明：1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。
2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。
3、人员类别分为：在校学生、18周岁以下未成年人、按20元缴费其他非从业居民、按200元缴费其他非从业居民。
3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定后原则上壹年不变。
4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。