重症精神疾病管理.doc

重症精神疾病管理
精神卫生问题已经成为全球性重大公共卫生问题和突出的社会问题。全球4.5亿神经精神疾病，中国1600万。100万人自杀死亡，疾病总负担10%。精神病人肇事肇祸频发，严重扰乱社会治安，危及人民群众生命财产安全。这类群体漏管失控，称为危害社会治安的一大隐患。
一、几个基本概念
1、精神病学（psychiatry） 精神病学是临床医学的一个分支。它是研究各种精神障碍的起病原因、致病机理、临床表现、病程转归，以及治疗和预防的一门科学。
源于希腊语：psyche——精神、灵魂；
Iatria——治疗之意。
古人认为有不依赖躯体的灵魂存在，灵魂可以生病，也可以受治。
2、精神障碍（mental disorder） 精神障碍是所有精神疾病的统称，泛指由各种因素造成的大脑功能失调。表现为感知、思维、注意、记忆、智能、情感以及意志行为等某个方面或几个方面发生了显著的变化，且这些变化使患者的社会功能受损，其严重程度达到了需要医学和心理学干预的地步。
3、精神病（psychosis） 精神病是一个不太精确的称谓,广义上它包括所有的精神障碍,狭义上主要是指重性精神病,如精神分裂症、情感性精神病、偏执性精神病等。
世界卫生组织给精神病下的定义是:精神功能受损已达到自知力严重缺乏的程度,患者不能应付日常生活或不能保持与现实恰当接触。
4、精神卫生（mental health） 精神卫生又称心理卫生，是与生理卫生相对而言。它的含义比精神病学更为广泛，不仅涉及如何防治各种精神障碍和心理行为问题，还研究如何维护心理健康、培养健全人格、增强社会功能、提高生活质量。
二、发展概况
（一）国外对精神疾病的认识
1、希波克拉底时代（公元前460-377） 希波克拉底提出精神病的体液病理学说，认为是由于体液失调。
2、中世纪 对精神疾病的认识恢复到史前原始观点。认为是魔鬼附体，使用镣铐捆绑，火烧、棍打、额头穿洞等残酷刑法。
3、文艺复兴时期 对精神疾病看法再次受人道主义影响，认为神经错乱与巫魔无关。
4、18世纪西方工业革命 这一时期科学进步，医学摆脱宗教和神学束缚。精神病被看成是一种需要治疗的疾病。
5、法国大革命后，皮内尔（Pinel，1745-1826）是第一个被任命为“疯人院”院长的医生。他去掉了精神病人身上的铁链和枷锁，把“疯人院”变成了医院
6、19世纪 精神病医院急速膨胀。
7、20世纪 50-60年代 “去机构化运动”。美国-欧洲-澳洲-全球
（二）发展变化
1、精神卫生服务地点变化 医院延伸至社区
2、服务内容变化 医院为中心-以患者为中心
3、多种服务机构和项目相继建立
4、20世纪70年代 生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变。
5、观念转变 对精神疾病患者提供人性化照料
6、发展社区精神卫生服务 精神卫生机构与社区和综合性医院整合
（三）发展现状
1、以监管为主、与社会隔绝的服务机构在改变
研究发现，长期生活在与世隔绝环境中的病人，精神活动易衰退。精神病院管理模式的改革,从严格集中管理向分散宽松的社区和综合医院转移。开放性管理、庭院式病房、日托夜归等多种形式的精神卫生服务机构为病人回归社会创造了条件。
2、精神卫生工作的中心由精神病院转向社区
美国政府先后拨出数十亿美元，发展社区为基础的照顾方式。1955年，每 10 万人口有 339 张精神病床；1994 年，剧降到每 10 万人口 29 床
法国上世纪60年代开始，建立独具特色的精神卫生服务体系，以精神病院为中心，分片覆盖到社区被称作“分区化”模式。大量慢性精神病人在社区获得全面康复。
（四）国内发展
《黄帝内经》：把人的精神活动归之于“心神”的功能。“癫”、“狂”等病名
清末以后西方精神医学传入：
1898年惠爱医院： 美国人哥老会嘉约翰创立。
北京安定医院：建院于1914年。
上海精神卫生中心：前身普慈疗养院，始建于1935年。
建国以后：市级以上都有精神病专科机构至少一所。
培养专科医生约2万人
国内治疗技术无论躯体治疗与心理治疗及疗效与国外差距不大：
住院时间、控制症状的速度≈美国。
中西医结合技术是我国的优势
制订了CCMD诊断系统，广泛用于临床。
1998年6月，精神卫生纳入公共卫生管理
2001年10月，第三次全国精神卫生工作会议召开
2002年4月，卫生部、公安部、民政部、中残联联合颁布《中国精神卫生工作规划（02-10年)》
2004年9月，国务院办公厅转发《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》
2004年12月，“重性精神疾病管理治疗项目”列入中央转移支付地方公共卫生项目。项目目标：
1、建立综合预防和控制重性精神疾病患者危险行为的有效机制。
2、提高治疗率，降低危险行为发生率。
3、普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统治疗的认识。
提出：“加强重性精神疾病管理治疗工作，推动基层精神疾病防治网络完善，促进项目内容转化为常规工作。”
2006年3月，《国家“十一五”发展规划纲要》“加强心理健康教育和保健，重视精神卫生及疾病防治”
2006年6月，《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》将“精神疾病社区管理和居民心理健康指导”纳入政府补助的社区公共卫生服务
2008年1月，卫生部等17个部门下发《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008－2015年）》。纲要提出：
大力发挥社区卫生服务机构、农村医疗卫生机构在精神卫生工作中的重要作用。将精神疾病社区管理、心理健康指导工作纳入社区卫生服务机构、农村医疗卫生机构的公共卫生服务内容,加强精神疾病和心理行为问题的社区预防、医疗康复和管理工作。
医改方案配套文件，拟将重性精神疾病管理治疗作为促进基本公共服务均等化重要项目。
（五）与国外的差距
1、资源的有限性 美国2亿人2万名精神科医生；中国13亿，1.9万精神科医生。
2、生物-心理-社会医学模式的应用。
3、观念的滞后性 预防、康复、群体精神卫生
4、社区精神卫生网络不健全。
5、社区服务队伍建设亟待加强。
三、重性精神疾病
（一）精神分裂症
1、定义 一种病因未明的精神病，多起病于青壮年，具有感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不协调无意识及智能障碍，病程多迁延。
2、患病率 总患病率（5.69‰ ）；城市高于农村（7.11‰︰4.26‰）
女性高于男性（7.07‰︰4.33‰）
穷人高于富人（10.16‰︰4.75‰）
3、起病方式 多起病于青壮年，20-30岁发病占1/2，少数可在儿童期及中年后发病， 起病可急可缓，慢性和亚急性发病约占2/3。
n 约1/8，发作一次缓解后终生不再发病
n 约3/8，慢性迁延，逐渐出现精神衰退
n 约1/2，时轻时重，需不间断服抗精神病药
4、病因
n 遗传因素和环境因素相互作用而发病
n 遗传因素：近亲患病率比一般居民高数倍，血缘关系越近，预期发病率越高。
n 社会环境因素：低经济收入、生活应激、早年家庭经历等。
n 人格发展
5、临床特征
n 感知、思维、情感、行为之间的不协调
n 精神活动与现实环境之间的不协调
6、诊断与诊断标准
（1）症状学标准：
存在下述症状中确定无疑的至少两项：
u 联想障碍： 思维松弛，思维破裂，
言语连贯，思维贫乏。
u 被控制感，被洞悉感。
u 思维插入，被广播，思维中断。
u 妄想。
u 逻辑障碍：逻辑倒错/病理性象征性思维
u 反复出现言语性幻听
u 情感障碍：情感淡漠，情感倒错
u 紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为等
u 意志明显减退或缺乏
（2）严重程度标准:
n 自知力丧失或不完整，且至少有下述情况之一：
n 社会功能明显受损
n 现实检验能力受损
n 无法与患者进行有效的交谈
（ 3）病程标准: 一个月以上
（二）焦虑障碍
焦虑是一种内心紧张不安，预感到将要发生某种不利情况而又难以应付的不愉快体验。
焦虑障碍指过分地、没有理由地担忧焦虑为主要症状的一类心理障碍。主要包括：广泛性焦虑障碍，惊恐障碍，恐怖症，强迫症，创伤后应激障碍等。
病理性焦虑有以下几个特点
Ø 内心体验是害怕、担忧、不安、甚至惊恐。
Ø 感到痛苦，有濒死感或马上要晕倒。
Ø 情绪指向未来，意味着某种危险即将到来或马上就要发生。
Ø 并无实际威胁和危险，或诱发焦虑的事件与焦虑的严重程度不相符。
Ø 伴有躯体不适感，精神运动性不安和植物神经系统功能紊乱。
1、广泛性焦虑障碍（GAD）
经常的或持续的、对现实生活中对某些问题过分的、难以控制的担忧。持续时间＞6个月。
（1）精神症状 担忧、紧张、焦躁不安、害怕、易激惹、注意力不集中、记忆力减退。
（2）躯体症状 自主神经功能亢进，心悸、胸闷、口干、恶心、尿频、皮肤苍白、震颤等。伴有表情紧张、烦躁不安、不能静坐、睡眠障碍等。
2、惊恐障碍
以出乎意外的或无先兆的、反复出现的惊恐发作为原发的和主要的临床特征的一种焦虑障碍。
（1）核心症状是惊恐发作，恐惧、濒死感。几周或几月一次，甚至一天几次。可与特定情景或事件有关，或无明显诱因。突然发生，10分钟内症状达到高峰，持续20－30分。
（2）躯体症状：心悸、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、晕厥等。
3、恐怖症
恐怖是人面临危险而又难以应付的情绪体验。
恐怖症是以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主要表现的精神障碍。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作。
恐惧发生时伴有显著的焦虑和植物神经症状。
有回避行为反应，或是带着畏惧去忍受。
恐怖症三种类型：
n 场所恐怖症：害怕对象主要为某些特定环境
n 社交恐怖症：害怕对象主要为社交场合
n 特定恐怖症：害怕对象为特定物体或情境
4. 强迫症（OCD）
是一种以反复出现强迫观念和强迫行为为基本特征的一类神经症性障碍。
n 症状反复、持续出现，患者完全能察觉；
n 症状具有“属我性”，非外力所致，又非我所愿；
n 明知不应该、不合理、不必要，极力抵抗，但难以控制和摆脱；
n 自我强迫和反强迫并存使患者焦虑痛苦 。
（1）临床表现：
Ø 强迫观念　表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头。
Ø 强迫思维：强迫怀疑、强迫联想、强迫回忆、强迫性穷思竭虑
Ø 强迫恐惧
Ø 强迫意向
Ø 强迫行为又称强迫动作。反复出现的、刻板的仪式化动作，自知不必要但又不能摆脱。强迫洗涤，强迫询问，强迫计数，强迫整理，强迫仪式行为。
（三）心境障碍
1、抑郁症：经历一次或多次抑郁发作，期间没有躁狂发作，被称为抑郁症。
特征一：发病率高。全球有3.4亿抑郁症患者，在世界十大疾病中，抑郁症排第五位。预计在2020年将跃至第二位。
在美国一年中的任何一个月，抑郁症的发病率男性是4％，女性是6％，终生患病率约为17％。1990年美国治疗抑郁障碍的总花费约为437亿美元，相当于所有心血管疾病的总和。
特征二：易复发。随访发现，50％的病人仅发作一次，30％的病人转为慢性抑郁（病程长达2年），20％的病人反复发作。
在人生的某一阶段都会发生抑郁症。易患性最高的人群是青年人。
抑郁症可以造成人的社会功能的严重受损。
发病越早，病人承受的痛苦越严重，所获得的家庭支持越少，负性认知越多。
2、抑郁状态（抑郁发作）的特征性表现
Ø 抑郁心境
Ø 兴趣和乐趣丧失
Ø 精力减退
Ø 自我评价低
Ø 精神运动性迟缓或激越
Ø 思维困难
Ø 食欲紊乱
Ø 睡眠障碍
Ø 自杀观念和自杀行为
四、相关法律问题
（一） WHO精神卫生服务原则：
v 非自愿住院与治疗
v 疾病诊断
v 知情同意
v 隐私保密
v 保护性约束
（二）非自愿住院与治疗
1、自愿住院的概念
精神障碍者治疗和住院,实行自愿原则。
自愿到精神卫生机构住院治疗者, 由精神科执业医师出具入院证明, 患者本人办理入院手续。住院期间精神卫生医疗机构对其实施开放管理。
精神障碍者本人申请,经主管医师评估后可自行办理出院手续。但住院期间精神障碍者如出现对周围病人或自身严重的危害行为，一旦符合强制入院标准,即可转入强制住院程序
2、强制性入院标准
严重精神障碍者出现或有可能下列情况之一时:
§ 伤害自身的行为
§ 危害他人的行为
§ 危害社会的行为
（二）精神科疾病诊断
v 至少两名精神科执业医师
v 其中一名具有精神科主治医师以上职称
v 符合现行公认的诊断标准，如,ICD-10,CCMD
v 必要时患者可以申请复核，或会诊
病例1
李某，女，35岁，已婚。因性格不和，婚后夫妻关系长期紧张，为此丈夫曾去某精神病医院咨询,并反应李某疑心重，脾气大，人际关系紧张。某天夫妻发生争吵后，李某丈夫再次到该精神病医院门诊要求医生出诊，在李某丈夫的强烈要求下，医院委派工作人员到李家，李某拒绝与医院工作人员见面，并与丈夫发生冲突，随后，医院工作人员协助李某丈夫强行将李某抓上医院救护车，送该精神病医院封闭式病房住院观察。经背景调查，及一周的住院观察，医生未发现李某有任何重性精神病症状。在李某父母的干预下，李顺利出院。出院后，李某将丈夫和医院同时告上法院。
（三）知情同意
1、精神障碍者或者其监护人有权了解
§ 病情及转归
§ 诊断结论
§ 可选择的治疗方法及其可能产生的后果
§ 除强制治疗外, 精神障碍者或者其监护人有权决定是否接受治疗
2、知情同意能力
v 能否正确地理解相关信息；
v 能否明瞭自己的状况；
v 能否理性分析接受医疗过程的后果；
v 能否正确表达自己的意愿，并作出与自己意愿相一致的决定。

一旦患者丧失知情同意能力。此时应由合法的代理人来帮助患者来完成知情同意过程。合法代理人的等级顺序为：
§ 配偶、父母
§ 其他直系亲属
§ 一般亲属
§ 必要时也可由法院指定代理人，如律师、雇主
（四）隐私保密
住院的精神障碍者享有的权利：
v 通讯、会见来访者、处理私人财物、保守个人隐私及有关法律赋予的权利；
v 因病情或者医疗等原因需要予以限制时，精神科执业医师或者精神科执业护士应将理由告知精神障碍者本人或者其医疗看护人，并记入病历
v 未经精神障碍者本人或者其医疗看护人的书面同意，不得对精神障碍者进行录音、录像、摄影或者播放与精神障碍者有关的视听资料
病例2
患者刘某某，男，33岁，已婚。精神分裂症病史10年。2003年5月患者在某精神病医院住院治疗。一天，为宣传精神卫生知识，某电视台记者征得该病房另一患者的同意，进入病房采访。采访过程中，摄影记者无意将刘某某摄入镜头，电视台未对刘的面孔作技术处理。电视台播放该节目时，刘某某家属发现刘出现在电视节目中，为此，刘某某家属认为电视台把刘住精神病医院的信息泄露给公众，侵犯了刘的隐私权，把电视台和医院告上法院。
（五）保护性约束
v 要有医生处方
v 是处理失控患者的最佳对策
v 符合医院规则，要有病例记录
v 时间以最短为佳
v 小心使用，避免伤害
v 避免惩罚和滥用

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