高渗盐水在创伤低容性休克急救中应用.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,高,渗盐水在创伤低容性休克急救中的应用,解放军第三二四医院,高渗盐水,&,休克液体复苏,汇报提纲,一、背景介绍,二、,HS,的作用机制,三、,HS,相关临床工作,四、争议及展望,交通伤,自然灾害,火器伤,高处坠落,创伤性休克（,traumatic shock,）,是由于机体遭受暴力作用后，重要脏器损伤、严重出血等情况导致有效循环血量减少，微循环灌注不足；,是短时间内将危及生命的失代偿状态。,背 景,背 景,进入,21,世纪以来，全球每年死于创伤的人数约,500,万（,9.5,人,/,分钟）,，,占全球死亡总数的,9%,；我国每年创伤死亡人数约,70,万,左右，是第,5,位死亡原因，而,失血性休克,是创伤的最主要死亡原因。,据,WHO,预测，如果不采取有效的预防控制措施，至,2020,年，车祸导致的伤害和死亡数字将上升,65%,，并在全球疾病负担中的位次将上升到,第,3,位。,高渗盐水,&,休克液体复苏,但大部分休克患者在急救早期无法实施确定性的止血治疗，故快速、有效的液体复苏已成为抢救休克患者成功与否的关键。,高渗盐水,&,休克液体复苏,背 景,酸中毒,低体温,ARDS,腹腔间隔室综合征,凝血障碍,并发症,心源性肺水肿,背 景,“小剂量”晶体复苏新概念,。,人工胶体液因导致肾损伤等高风险，目前仍有争议。,理想的复苏液体应在保证脏器有效灌注的同时，避免上述并发症的发生。,高渗盐水,&,休克液体复苏,参考文献：,Fluid Responsiveness and the Six Guiding,Principles of Fluid Resuscitation,；,Crit Care Med,2016,1.,扩容作用：,HS,的特点是小体积输注即能迅速扩充血管内容量。其扩容作用主要是依赖于高,Na+,浓度能升高血浆渗透压，将组织间隙的水分拉入血管内。其扩容作用能维持,1-3,小时。,高渗盐水,&,休克液体复苏,高渗盐水的生理作用（扩容）：,高渗盐水的生理作用：,高渗盐水,&,休克液体复苏,高渗盐水的生理作用（心血管效应）：,2.,心血管效应：,HS,能增加心排量、提高心肌收缩力，是通过兴奋,CSNA,，这种作用可一直持续到血管和组织间液体达到扩散平衡为止。另外，,HS,还可增加肾脏对,MDF,的排泄而降低其血浆含量，从而增加心肌收缩力和心排量。,高渗盐水,&,休克液体复苏,高渗盐水,&,休克液体复苏,高渗盐水的生理作用（心血管效应）：,2.,心血管效应：,增加脑室周围,Na+,浓度，及提高脑血管紧张素,II,型受体,1,（,AT1,）的表达水平，发挥其正性肌力作用。并且通过肺,-,迷走神经反射选择性收缩外周血管，维持重要器官灌注。,高渗盐水的生理作用（微循环）：,3.HS,改善局部微循环：,HS,能阻止休克时微循环血管塌陷，增加微循环血流量，降低组织水肿发生率。实验发现：休克液体复苏后,2h,，激光多普勒血流分析仪监测,HS,组肠粘膜和肾皮质的信号强度为,LRS,组的,40-50%,；脓毒症模型中，,HS,复苏组其肠粘膜血流量是,LRS,组的,2,倍。,当外伤或感染发生，多形核白细胞（,PMNs,）沿着血管内壁迁移到外周血管,在粘附分子的作用下（包括,ICAM-1,、,ICAM-2,、,2-,integrins,等,）通过血管内皮细胞屏障，到达受损部位，发挥吞噬、降解细菌和炎症因子的作用。,高渗盐水,&,休克液体复苏,高渗盐水的生理作用（免疫调节）：,高渗盐水,&,休克液体复苏,任何原因导致,PMNs,的异常激活，是脓毒症、烧伤、多发伤和复苏后失血性休克患者恶化为,SIRS,、,MODS,甚至死亡的主要原因。,PMNs,和上皮细胞的异常粘附，将导致蛋白酶、氧自由基的过度释放，加重微血管损伤和组织水肿。,高渗盐水的生理作用（免疫调节）：,创伤低容性休克早所致外周灌注不足，微循环瘀滞，及复苏后缺血再灌注损伤均可导致微循环血管内膜损伤，细胞间黏附分子,-1,（,ICAM-1,）和血管细胞黏附分子,-1,（,VCAM-1),表达上调，是加重休克后组织损伤的因素之一。,HS,复苏能显著降低休克所致的,VCAM-1,、,ICAM-1,表达水平。,高渗盐水,&,休克液体复苏,高渗盐水的生理作用（免疫调节）：,HS,液体复苏能显著降低白蛋白泄漏，降低支气管肺泡灌洗液中性粒细胞的计数,J Immumol,1998;161:6288-6296,高渗盐水,&,休克液体复苏,高渗盐水的生理作用（免疫调节）：,HS,液体复苏能明显减轻休克所致的肺组织损伤程度。,J Immumol,1998;161:6288-6296,高渗盐水的生理作用（免疫调节）：,高渗盐水,&,休克液体复苏,高渗盐水的生理作用（免疫调节）：,进一步在体和体外实验发现，这些可能得益于细胞高渗状态抑制,L-,选择素释放，及抑制,LPS,激活的中性粒细胞,CD11b,的表达和活化，降低,PMNs,的粘附。,高渗盐水,&,休克液体复苏,高渗盐水的生理作用（免疫调节）：,Angle N,等人在低容量性休克动物模型的研究中发现，,HS,液体复苏能显著降低肺损伤的发生率，这可能是因为,HS,抑制了失血导致的中性粒细胞氧化爆发；,高渗盐水,&,休克液体复苏,在一项创伤性休克复苏后,CLP,诱导脓毒症的动物实验发现：,HS,复苏能显著降低模型鼠的死亡率，降低肠道细菌移位的几率，改善模型鼠肝损伤和肺损伤的程度。,高渗盐水的生理作用（免疫调节）：,高渗盐水,&,休克液体复苏,高渗盐水具有小体积输注即能迅速扩充血管内容量、及其心血管效应、免疫调节等特点。,欧洲低容量性休克指南,（,2010,版,）、,低容性休克诊疗指南（,2007,版）,明确提出“高渗盐水液体复苏”的安全性和有效性。,高渗盐水（,hypertonic saline,，,HS,）的,临床操作规范、,输注,浓度、速度、剂量、监控、护理,？,高渗盐水,&,休克液体复苏,小 结,上述大部分实验均非临床试验，所用,HS,浓度大多为,7.5%,，而近期实验研究表明,3%HS,与,7.5%HS,效果类似。,小 结,3%HS,通过,FDA,认证，并在英国儿童创伤指南中明确其配制方法。由于,HS,浓度越高，潜在风险越大，所以选用有效且浓度相对较低的,HS,是完全有必要的。,1.,我科从,2008,年至,2012,年对,148,例创伤休克病人进行了前瞻性随机双盲临床实验，比较了两种浓度的高渗盐水在此类病例,急救早期液体复苏中的,使用情况；,入选,标准：,SBP,70mmHg,或,SBP 7090mmHg,且,P,108 beats/min,。,排除标准：年龄,12,岁；院外已使用,大量,血管活性药物,及液体,；心肺复苏术后；严重心肺功能障碍者；孕妇；过敏体质者；伴有严重颅,脑,损伤,；,接诊后,1 h,内死亡。,高渗盐水,&,休克液体复苏,HS,相关临床工作（一）：,2,）,高渗盐水组可显著降低复苏总输液量及增加早期尿量，但,3%HS,组与,7.5%,组间无差异；,1,）,3%HS,组、,7.5%HS,组较林格式液组能够更好的维持血流动力学稳定；,1.,前瞻性随机双盲临床实验明确高渗盐水在,创伤低血容量性休克急救早期液体复苏中的,使用浓度；,高渗盐水,&,休克液体复苏,3,）,HS,组显著降低急性肺水肿、急性肾衰竭,、凝血功能障碍,的发生率，但,7.5%HS,组心律失常的发生率明显高于其余,2,组；,结论：,在创伤性失血性休克患者的救治早期，单剂,250ml 3,和,7.5,高渗盐水,均,能有效维持患者血流动力学稳定，且明显降低肺水肿、肾衰竭、凝血功能障碍等并发症的发生率，但病人对,3,高渗盐水的耐受性更好,，电解质紊乱、脱髓鞘的发生风险降低。,HS,相关临床工作（一）：,高渗盐水,&,休克液体复苏,2.,临床实验明确,单剂使用,3%,高渗盐水的输注剂量和速度，及并发症的监控,；,入选,标准：,2008,年,12,月至,2011,年,9,月我们救治了,189,失血性休克患者，全病例均符合外科学第,5,版失血性休克的诊断标准且均为急诊抢救患者。,分组：随机分为以下,3,组：,HS100ml,组（,A,组），,65,例；,HS300ml,组（,B,组），,66,例；林格液组（,C,组），,58,例。,HS,相关临床工作（二）：,高渗盐水,&,休克液体复苏,2.,临床实验明确,单剂使用,3%,高渗盐水的输注剂量和速度，及并发症的监控,；,1,）,3%HS 100ml,、,300ml,均能不同程度的升高低血容量休克患者的血压，但,300ml,组的血压升高程度和持续时间明显优于其余两组；,2,）,单剂,3%HS300ml,快速输注能明显减少复苏液体总量，但,ARDS,、,MODS,及死亡率在,3,组间无显著差异；,3,）三组用药前后电解质改变均不明显，血钠最高值见于,B,组，但三组间无统计学差异,；,结论：,在创伤性低血容量的病人的救治早期，单剂使用,3,高渗盐水,300ml,有助于提高和维持病人的血压。而用量小于,100ml,则效果不佳。与等渗晶体液相比，其并发症发生率、死亡率差异不显著。,HS,相关临床工作（二）：,高渗盐水,&,休克液体复苏,3.,高渗盐水抢救颅脑损伤所致急性颅内高压的临床研究；,入选,标准：明确颅脑损伤史；,GCS,评分,3-8,分的重型颅脑损伤损伤；伤后,6h,内入院；头颅,CT,存在中线偏移；颅内血肿量,30ml,。,排除标准：严重的多发伤；需急诊开颅手术；既往严重的慢性病史合并心、肺、肝、肾等脏器功能不全；合并水电解质、酸碱失衡，短期难以纠正,。,HS,相关临床工作（三）：,1,）,3,组间,ICP,降幅无显著差异，但,HS,组起效更快。,3,HS,作用持续时间较,10,HS,、,20%MT,组显著延长；,2,）,3,HS,和,10,HS,使用后,MAP,较用药前显著升高,；,20%MT,使用后,MAP,较用药前无显著差异；,3,）,3,组均明显升高,CCP,，,其升幅在,3,组间无显著差异，但,3,HS,作用持续时间较,10,HS,，,20%MT,显著延长；,3.,高渗盐水抢救颅脑损伤所致急性颅内高压的临床研究；,高渗盐水,&,休克液体复苏,4,）,3,组电解质、血浆渗透压与治疗前比较无显著性差异,；,结论：,与,20%,甘露醇比较，,3%HS,抢救颅脑损伤所致急性颅内高压起效更快、更持久、维持,ICP,更平稳。,HS,相关临床工作（三）：,5,、以我院急诊科与高速执法联合设立的高速路救援点为依托,理论继续教育,创伤急救知识普及,院前院内示范,高渗盐水,&,休克液体复苏,HS,相关临床工作（四）：,HS,相关临床工作：,高渗盐水,&,休克液体复苏,HS,相关临床工作：,高渗盐水,&,休克液体复苏,1.,2006,年至,2014,年，已使用高渗盐水救治创伤低容性休克患者共,812,例，并对其液体复苏的具体实施流程和途径进行标准化。特别感谢,304,医院何忠杰教授在骨髓腔穿刺输液方面给予的帮助和指导。,高渗盐水,&,休克液体复苏,HS,相关临床工作：,HS,相关临床工作：,高渗盐水,&,休克液体复苏,虽然一些动物实验结果提示,HS,复苏创伤低容性休克能降低模型动物的死亡率，但多项临床实验却发现,HS,对改善患者生存率是无益的。,如何避免,HS,复苏过程中并发症的发生（如电解质紊乱、出血倾向、心律失常、高氯性酸中毒、脱髓鞘等）。,虽然众多动物和体外实验均提示,HS,在创伤低容性休克复苏中，能发挥显著的抗炎效应，减少休克,-,内毒素二次损伤，而临床实验却关注甚少。在充分发挥其扩容、抗炎等作用的同时，应注意其合理配伍和禁忌证，减少副反应的发生，以期得到更好的临床疗效。,争议与展望：,高渗盐水,&,休克液体复苏,人类从“海水”中来，应该在危急中回到“海水”中去。,高渗盐水无毒、无免疫性、复苏效果显著，是较理想的休克复苏液体，特别适用于战争、灾难等突发紧急事件时使用，广泛应用必能带来巨大的军事、社会效益。,结 语：,高渗盐水,&,休克液体复苏,Thank You!,