2016-3-23修订住院患者入院护理评估单(及附表格).doc

垫江县人民医院住院患者入院护理评估表
科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
住院号： 诊断： 入科时间：
1、入院方式：□急诊 □平诊 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他
2、主诉：

3、生命体征：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP: / mmHg
4、患者神志：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷
5、患者面色：□正常 □苍白 □黄染 □晦暗 □其他 假牙：□无 □固定 □活动
6、饮食：□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食 请注明具体饮食
7、排便：□正常 □便秘（1次/ 日 辅助排便：□无□有） □腹泻（ 次/日）□失禁 □造瘘□其他
8、排尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置导尿 □其他
9、患者皮肤情况：□完整 □外伤 外伤部位： □其他异常
□压疮 压疮部位： 大小： [长×宽×深/高（cm)]
10、安全风险评估：□防跌倒 □防坠床 □防压疮 □防走失 □其他
11、院外带入管道：□无 □有 有请注明名称：
12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他
13、过敏史： □无 □有 具体过敏原
14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理 □极少部分不能自理 □部分不能自理 □完全不能自理
15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表） 首次评分： 分
项 目
评 估
分 值
评估分数
跌倒史
有
25

无
0
第二诊断
有
15

无
0
使用助行器
家具
30

拐杖/手杖/步行器
15
无/卧床/护士协助
0
静脉输液/肝素锁
有
20

无
0
步 态
缺失
20

虚弱
10
正常/卧床/不能活动
0
智力状态
正确认识自我能力(昏迷或绝对卧床）
0

忘记能力有限
15
总分

备注： 10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；
≥50分：高度危险， 每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）
16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）： 首次评分： 分
内容
感 知
潮 湿
活动能力
移动能力
营养摄入
摩擦力和剪切力
总分
标准
完全受限
非常受限
轻微受限
未受损害
持久潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
卧床不起
局限轮椅
偶尔步行
经常步行
完全受限
严重受限
轻度受限
不受限
严重不足
可能不足
摄入适当
摄入良好
存在
有潜在危险
不存在

分数
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3

评估
分值

备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
17、疼痛评估量表 疼痛部位：
□面部表情疼痛量表

0 2 4 6 8 10
□ 没有疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 □疼痛非常严重 □剧烈疼痛
□文字描述评定量表（VDS）

没有 轻度 中度 重度 疼痛非常 剧烈
疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 严重 疼痛
疼痛程度：□没有疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 □疼痛非常严重 □剧烈疼痛
备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。
18、患者自理能力 （Barthel指数评定量表） 首次评分： 分
序号
项 目
完全
独立
需部分
帮 助
需极大
帮 助
完全
依赖
评分
序号
项 目
完全
独立
需部分
帮 助
需极大
帮 助
完全
依赖
评分
1
进食
10
5
0
—

6
控制
小便
10
5
0
—

2
洗澡
5
0
—
—

7
入厕
10
5
0
—

3
修饰
5
0
—
—

8
床椅
转移
15
10
5
0

4
穿衣
10
5
0
—

9
平地
行走
15
10
5
0

5
控制
大便
10
5
0
—

10
上下
楼梯
10
5
0
—

患者及家属签名 与病人关系
评估日期及时间 评估护士 审核者
垫江县人民医院
跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）
科室： 床号 ： 姓名 ： 住院号：
一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）
1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；C.指导患者排便/排尿；D.指导患者正确服药；E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）；F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；G.床头卡挂防跌倒警示牌。3.密切观察病情。4.评估结果告知护士长及主管医生。5.其他
二、跌倒防范动态评估及护理防范记录
评 估
日 期
Morse评分
（各项目分及总和）
干预计划及措施
签 名

注： 10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；≥50分：高度危险， 每天评估一次。根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“1A”,如有新增措施则选择“5”，并在横线上写明具体措施。
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垫江县人民医院
压疮防治监控记录表（压疮危险病人护理记录）
科室： 床号 ： 姓名： 住院号：
压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 E给予减压用具
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 F局部贴透明贴
C定时翻身 G加强营养，采取适当的营养支持措施
D给予气垫床 H其它
评 估
日 期
Braden评分
各项目分及总分
干预计划及措施
护士签名

1.Braden评分评估频率：15~18分提示轻度危险，每2周全面评估一次；13~14分提示中度危险，每周全面评估一次；10~12分提示高度危险，每3天全面评估一次；9分以下提示极度危险，每天评估一次。
出院或转科日期： 年 月 日 类别：□转科 □出院 □死亡
压疮风险转归情况：□发生 □未发生 院外带入压疮转归情况：□治愈 □好转 □未愈 □恶化
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垫江县人民医院
压疮防治监控记录表（压疮治疗护理转归记录）
科室： 床号 ： 姓名： 住院号：
难免压疮申报：□是 □否 压疮类别： □入院前发生 □院内发生（日期及时间 ）
压疮治疗效果评估表（PUSH表）

长×宽
0
0㎝2
1
＜0.3㎝2
2
0.3~0.6㎝2
3
0.7~1㎝2
4
1.1~2㎝2
5
2.1~3㎝2
得分:

6
3.1~4㎝2
7
4.1~8㎝2
8
8.1~12㎝2
9
12.1~24㎝2
10
＞24㎝2
渗出物量
0
无
1
少量
2
中量
3
大量

得分:

组织类型
0
创面完全愈合
1
创面已有再生上皮形成
2
创面干燥，有新生肉芽组织
3
组织破损、有渗出物
4
坏死组织

得分:
总 分

注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。“长”是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。
2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。24小时渗出量＜5ml为少量，5-10ml为中量，＞10ml为大量。（一块20×26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。
3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。

压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 F局部贴透明贴
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 G局部创面贴压疮贴
C定时翻身 H局部伤口按外科换药处理
D给予气垫床 I 加强营养，采取适当的营养支持措施
E给予减压用具 J 其它
评 估 日 期
长×宽
渗出液量
组织类型
PUSH总分
部位
干预计划及措施
签 名

注：压疮发生首次评估、干预措施以及后续动态变化的护患沟通记录于“干预计划及措施”栏内。
患者及家属签名 与患者关系 评估护士签名 护士长签名
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表三续
评 估 日 期
长×宽
渗出液量
组织类型
PUSH总分
部位
干预计划及措施
签 名

出院日期： 年 月 日 类别：□出院 □死亡
压疮转归情况：□治愈 □好转 □未愈 □恶化
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垫江县人民医院难免压疮申报表
科室： 申报日期：
床号

姓名

性别

年龄

住院号

诊断

申报人

主要病情：
目前皮肤情况：
申报难免压疮必须符合以下条件：
强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(≥70岁),清蛋白< 30g/ L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等。2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否：
1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身(是□ 否□)
造成强迫体位的原因：
①昏迷(□是 □否) ②重要脏器功能衰竭(□是 □否)
③心力衰竭(□是 □否) ④呼吸衰竭(□是 □否)
⑤偏瘫(□是 □否) ⑥高位截瘫(□是 □否)
⑦骨盆骨折(□是 □否) ⑧生命体征不稳定(□是 □否)
其他：
2 可选择条件
①高龄(≥70岁) (□是 □否) ②白蛋白< 30g/ L(□是 □否)
③极度消瘦(□是 □否) ④高度水肿(□是 □否)
⑤大小便失禁(□是 □否)
其他：

申报理由：符合难免压疮申报的必备条件            ，符合可选择条件
当前护理措施：
□保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 □保持皮肤清洁干燥
□定时翻身，防止持续受压 □卧气垫床 □给予减压装置
□营养支持 □其它：
皮肤情况有是否告知家属： □是 □否 家属签名：             

申报日期：                                            护士长签名：           
压疮管理小组意见：
符合难免压疮申报的必备条件(□是 □否),符合可选择条件中的第 条,请务必落实好压疮防范措施。

压疮管理小组成员签名：

护理部签名：                                   日期：           
难免压疮是否发生：□是 □否
压疮描述（包括发生时间、部位、面积、分期）：

责任护士：                      护士长：                           日期：             

压疮转归情况： □治愈 □好转 □未愈 □恶化
出院日期：           

垫江县人民医院住院患者自理能力评定表
科室： 床号 ： 姓名 ： 住院号：
序号
项目
内 容
分值
序号
项目
内 容
分值
1
进食
需极大帮助或完全依赖他人
0
7
入厕
需极大帮助或完全依赖他人。
0
需部分帮助
5
需部分帮助
5
可独立进食
10
可独立完成
10
2
洗澡
在洗澡过程中需他人帮助
0
8
床椅
转移
完全依赖他人

0
准备好洗澡水后，可自己独立完成
5
需极大帮助

5
3
修饰
需他人帮助

0
需部分帮助
10
可自己独立完成
5
可独立完成
15
4
穿衣
需极大帮助或完全依赖他人
0
9
平地
行走
完全依赖他人
0
需部分帮助

5
需极大帮助

5
可独立完成
10
需部分帮助

10
5
控制
大便
完全失控
0
可独立在平地上行走45m
15
偶尔失控

5
10
上下
楼梯
需极大帮助或完全依赖他人
0
可控制大便
10
需部分帮助

5
6
控制
小便
完全失控
0
可独立上下楼梯

10
偶尔失控

5

可控制小便
10
自 理 能 力 分 级 表
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
完全不能自理、全部需要他人照护
中度依赖
总分41～60分
部分不能自理、大部分需他人照护
轻度依赖
总分61～99分
极少部分不能自理、少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
完全能自理、无需他人照护
住 院 患 者 自 理 能 力 测 评 表
项目
时间
进
食
洗
澡
修
饰
穿
衣
控制
大便
控制
小便
入
厕
床椅
转移
平地
行走
上下
楼梯
测评得分
自理能
力等级
测评者
签名

填表说明：1、患者入院时需进行自理能力测评，并根据测评结果制订护理计划。
2、住院期间患者病情发生变化、术后、特殊检查、特殊治疗后等护士应根据情况再次对患者的自理能力进行测评，并对护理计划进行修订。
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