病历质量季度总结.doc

2011年第二季度归档病历检查通报
质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：
甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：

科别
病历数
甲级
甲级百分率
乙级
乙级百分率
丙级
内1科
306
303
98%
3
2%
0
内2科
193
189
98%
4
2%
0
内3科
476
459
96%
17
4%
0
内4科
100
100
100%
0
0
0
内5科
357
349
98%
8
2%
0
内6科
224
218
97%
6
3%
0
儿科
482
482
99.5%
2
0.5%
0
ICU
26
25
96%
1
4%
0
外1科
340
325
95.6%
15
4.4%
0
骨2科
181
171
94.5%
10
5.5%
0
外4科
263
243
92.4%
20
7.6%
0
妇科
169
161
95.3%
8
4.7%
0
五官科
169
157
92.9%
12
7.1%
0
骨1科
243
228
93.8%
15
6.2%
0
外3科
207
197
95.2%
10
4.8%
0
肿瘤科
273
250
91.6%
23
8.4%
0
产科
673
646
96%
27
4%
0

一、 主要存在问题：
1、 医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。
2、 部分医师字迹潦草难以辨认。
3、 个别大病历未审阅签名。
4、 病历首页缺病程转归。
5、 病案首页质控员未审阅签名。
6、 风险评估单手术医师未签名。
7、 手术麻醉单有部分无术后随访记录。
8、 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。
9、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
10、 首页质控员个别未审阅签名。
二、 具体存在问题如下：
1、 医疗方面：
内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：
科室
住院号
姓名
性别
年龄
缺陷内容
责任医师
内1
359004
蔡明英
女
76岁
5/5病程记录未冠签
周汇文-王震华

360174
李祥惠
女
59岁
21/5-27/5临时医嘱未冠签
戴琴

358280
赵继志
男
67岁
28/4病程记录未冠签
张慧燕-王震华

360294
程祖高
男
88岁
大病历未审阅

内2
356911
高绪荣
男
53岁
大病历未审阅
董咸峰

358807
韩世华
男
76岁
4/5病程记录未冠签
朱艳-董咸峰

内3
357857
桂厚永
男
62岁
病历首页缺病情转归
田素荣

358319
叶丹敏
女
42岁
26/4病程记录未冠签
杨红-徐光顺

359632
易建河
男
82岁
11/5病程记录未冠签
李丽-侯明桥

359260
胡昌枝
女
81岁
大病历未审阅

360465
帅业大
男
72岁
病历首页缺病情转归
李丽

内4
360154
韩宗续
男
63岁
27/5 30/5 2/6 7/6病程记录未冠签
郑泽辉

359829
唐亮
男
25岁
病历未审阅，17/5病程记录未冠签
王定珍-郑泽辉

356539
熊智超
男
76岁
大病历未审阅，首页缺主任医师签字
陈敏
内5

韩昌昌
男
21岁
大病历未审阅

359779
章乔安
男
59岁
15/5 20/5病程记录未冠签
钱阳晶-宋彩霞

361679
谢利军
男
25岁
病历未审阅，16/6 23/6病程记录未冠签
邓巍-晏珍元

359409
罗红娟
男
34岁
出院小结涂改
李天义

357805
金胜枝
女
68岁
24/4病程记录未冠签
晏珍元

357098
胡银武
女
85岁
病人年龄记录错误
宋彩霞

内6
357477
陈昌梅
女
42岁
首页病人出生年月未填
徐明星

358578
王园英
女
74岁
首页缺质控医师签名
余昌勇

359031
陈世范
女
51岁
首页缺病情转归

儿科
359354
韦香爱之子
男
10天
10/5病程记录未冠签
周平

358806
官佳怡
女
2岁7月
1/5临时医嘱未冠签
周平

361091
程芷涵
女
4岁半
4/6长期医嘱未冠签

ICU

黄大腊
女
70岁
病程记录未冠签

产科
357532
张冬梅
女
26岁
术后随诊未填写（手术室）

359954
敖红霞
女
21岁
彭静副主任医师查房未冠签，手术安全核查表未完善（吴玉萍）
彭静
吴玉萍

外1
357863
王宏武
男
42岁
童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师未签名（方建国）
童庆华
方建国

357015
郑昌桂
男
75岁
手术安全核查表未完善（丁云）
丁云

357420
祝仕豪
男
1岁5月
手术风险评估表麻醉医师未签名（金磊）
金磊

360069
邓涛
男
36岁
术后随访未填写（手术室），输血治疗同意书无科主任签字

外3
356939
彭建心
男
34岁
病程记录无医师签名（王宏国）
王宏国

359306
夏秀兰
女
67岁
手术室安全核查表未完善（胡涛），术后随访未填写（手术室）
胡涛

骨1
356398
杨凡
男
19岁
临时医嘱栏未填写
马俊

356650
董良发
男
54岁
手术安全核查表未完善
马俊

355863
赵青山
男
33岁
术后随访未填写（手术室）

359319
吴高利
男
41岁
陈安淮副主任医师查房未冠签
陈安淮

骨2
359358
王清秀
女
41岁
术后随访未填写（手术室）

358310
陈喆
男
19岁
杨俊忠副主任查房未冠签
杨俊忠

肿瘤
357273
欧阳长秋
男
43岁
手术安全核查表未完善
张明松

355209
刘中祥
男
47岁
手术安全核查表未完善（张明松），手术风险评估表麻醉医师未签名（方建国）
张明松
方建国

336278
夏正治
男
56岁
手术安全核查表未完善
杨波

359415
熊贤良
男
50岁
赵顺林副主任医师查房未冠签，手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（手术室）
赵顺林

外4
356884
孙凤英
女
49岁
术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（吴下里）
吴下里

357505
涂少成
男
70岁
手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（方建国）
方建国

358817
余莲花
女
44岁
敖劲松科主任查房未冠签
敖劲松

358804
田家春
男
44岁
术后随访未填写（手术室）

妇科
358217
黄玲
女
33岁
手术安全核查表未完善
李霞

357830
宫真
女
40岁
手术安全核查表未完善
魏洪

359786
闻连顺
女
48岁
术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（宋玉芳）
宋玉芳

五官
357911
赵典光
男
64岁
首页质控医师未签名
杜燕

357373
阮人翠
女
38岁
李慧兰科主任查房未冠签
李慧兰

358688
盛章利
男
56岁
手术安全核查表麻醉医师未签名（手术室），术后随访未填写（手术室）

2、 医技部分：
本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：
科室
姓名
住院号
缺陷内容
内2
付绪秀

缺大便常规报告单
内3
肖彦恒

2011-4-30取消心电图检查，但病历有心电图报告单
内4
陈开国

此病历附有他人病历（唐运权）
内5
朱士元
360001
缺痰培养、心电图报告单

晏圣啟
359367
输血同意书检查项目未填全
内6
王庭茂

血型报告单无审核

周粟

胃镜报告单HbsAg结果涂改

晏伍意

姓名不一，有三个姓名（晏伍意、晏如意、晏得意）
产科
陈静

缺HIV报告结果

张姝

甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果

周菊荣

甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果

刘双
359527
B超报告单年龄涂改
儿科
吴让礼

B超报告单缺住院号、床号
外3
黎伟

CT报告单无签字、无审核

张力
360254
缺尿常规报告单
骨2
刘俊

病历内病人姓名不一致
肿瘤
汪心意
359991
B超报告单缺检查部位
3、 护理方面存在问题如下：
科室
姓名
住院号
缺陷内容
内1
陈芳
356731
4/4体温单无出入量总计

黎维善
357016
护理记录单从4-14页，页码修改不规范

李明杨
357374
23/4临时医嘱修改无修改日期及签名
内2
袁华斌
357138
2/4 8:00临时医嘱未签名

周红椿
357209
27/4 8:00停长期医嘱二项未签名
内3
樊惠灯
359020
3/5 8:00 临时医嘱未签名

徐方剑
358988
5/5 21:20临时医嘱未签名

李承武
358187
5月27日出院无出院日期及时间

王国章
359111
9/5 12/5 停长期医嘱未签名

李光喜
361542
糖尿病监测记录不全
内4
何运来
358146
24/4 10:00临时医嘱护士未签名

陈天艳
358365
15/5 13:00 16、17、18、19、20号，6天临时医嘱护士未签名
内5
郑汉华
356399
2/4 5：10临时医嘱护士未签名

胡银武
357098
首页质控员未审阅签名，年龄写错，78岁写成85岁

谌厚华
358225
24/4 9:00临时医嘱护士未签名

徐青平
358937
1/5 2/5长期医嘱签名未封口

胡玉环
360487
18/5 14:00临时医嘱护士未签名

谢建国
361369
差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏病人主诉与医疗不相符。
ICU
黄大腊

10/4 8:30停长期医嘱护士未签名

尹传荣

10/4 23:05临时医嘱三项护士签名未封口

赵飞

25/4 22:00临时医嘱护士未签名及执行时间

邬运发
360818
1/6 8:30临时医嘱二项未签名及执行时间

田少兰
360826
31/5 4:00临时医嘱导尿为签名
儿科
易双青之子
359355
4/5 9:00长期医嘱护士未签名

谢子怡
359737
13/5 20:05临时医嘱护士未签名

洪小艳之子
361955
20/6 9:00临时医嘱护士未签名
外1
高英英
357932
10/4 8:30临时医嘱护士未签名`

张红

首页质控员未审阅签名

智玉保

首页质控员未审阅签名

王秀珍
356664
28/3 9:10临时医嘱五项护士签名未签执行时间

孙望有
360214
20/5 23:30临时医嘱未签执行时间
骨1
杜俊辉
361508
20/6 8:00长期医嘱二项护士未签名
骨2
祝翠兰
357501
差一页体温单 4月14日-4月20日

张孝生
357828
体温单年龄写错，90岁写成80岁

刘军
358295
姓名写错，刘军写成刘俊

秦燕荣
358031
26/4临时医嘱6项未签名
外4
周洁
357674
12/4 10：00长期医嘱一项护士未签名

邓宽心
358706
4/5 11：00临时医嘱护士未签名

秦贤港
355246
30/4 8：30临时医嘱护士未签名

李世梅
359018
13/5 10：00临时医嘱护士未签名

王昌和
350455
14/5手术8天后屋术后天数记录

王金明

16/6 8：00临时医嘱护士未签名

蔡真武
362085
2011年6月30日入院无入院评估单
妇科
程丽
357848
17/4 9：00临时医嘱二项护士未签名

闻连顺
359786
17/5 17：30长期医嘱护士未签名

彭珍兰
358517
2/5 9：00长期医嘱护士未签名

郭象玉
361487
15/6 9：30长期医嘱护士未签名
产科
张婕
356925
手术病人回病房护士未监测血压脉搏

王芳
357285
13/4 8：10临时医嘱护士未签名

胡细英
358090
首页质控员未审阅签名

向雅平
359645
9/5临时医嘱三项护士未签名

倪红娇
358659
30/4 9：00长期医嘱护士未签名

王敏之
362212
长期医嘱24/6 8：30 、26/6 8：50护士未签名

周丽
362025
20/6 7：00入院，入院评估单护士未签名

田燕
361977
23/6 9：00长期医嘱二项护士未签名
五官科
张军
358433
30/4 10：00出院，体温单无出院日期及时间

刘兴玉
356985
首页质控员未签名

王菊英
357660
姓名写错，写成王敬英

杨勇
360164
护理评估单无诊断
二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有： 内6科、外3科、肿瘤科。
三、整改要求
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

质控室
2011-8-30