第三节肺炎概述.doc

第一节 肺炎
一、肺炎概述
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质病变等在内的肺实质炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
【病因与分类】
肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类
1、按解剖部位分类 分为 大叶性肺炎（肺泡性）、小叶性肺炎（支气管性）、间质性肺炎。
2病因分类分为细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎（支原体、军团菌、衣原体等）、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）和理化因素所致肺炎，其中以细菌性肺炎最常见。
3、按患病环境和宿主状态分类 分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。
【临床表现】
细菌性肺炎的症状变化较大。
症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。
体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的，以肺实变为特征的肺炎，是最常见的感染性肺炎。典型的表现为突然起病、寒战高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。发病以冬春季多见，病人为既往健康的青壮年、老年或婴幼儿，男性多见。少数情况可发生菌血症或感染性休克，至甚危及生命。典型病理改变分为4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、及消散期。
【护理评估】
（一）健康史 询问起病前有无上呼吸道病毒感染、淋雨、受凉、饥饿、疲劳 等
有无上呼吸道感染；淋雨、受凉、疲劳、醉酒及大手术等诱因；是否有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肿瘤及心力衰竭等慢性疾病史；有无器官移植、应用免疫抑制剂或长期使用抗生素；是否吸烟及吸烟量。
（二）身体状况
1.症状 自然病程多1-2周。
（1)全身症状： 询问起病急缓，有无寒战、 体温升高等早期症状及体征
(2) 呼吸道症状：早期有干咳，渐有少量翻液痰，之后出现脓痰，典型者咳铁锈色痰或痰中带血。患侧胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时加剧，疼痛可放射至肩部或上腹部
2. 体征 急性病容，鼻翼扇动，口角和鼻周有单纯疤疹，严重时可有发组。早期肺部可
无明显体征。肺实变时，语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊闻及病理性支气管呼吸音。消散期可闻及湿哆音。累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。
三）心理一社会状况
由于起病急骤，短时间内出现高热等全身中毒症状，或伴胸痛、呼吸急促，病人及家属常会出现烦躁不安和焦虑；伴感染性休克等严重并发症时，常有紧张、优虑甚至恐惧情绪。
（四）辅助检查
1.血常规 白细胞计数（10^-2的X 109/L，中性粒细胞比例多在80％以上，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。
2.痰液检查 痰涂片作革兰染色发现革兰染色阳性菌，可做出初步的病原诊断。
3. X线检查 早期仅见肺纹理增粗。典型表现为炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。
【治疗】
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。
【常用护理诊断、措施】
1.体温过高与细菌引起肺部感染有关。
1）环境与休息 ： 安置病人于清洁、安静、舒适的病室 ,注意通风、保持适宜的温度与湿度。做好口腔护理以使其感到舒适，增进食欲。口唇疱疹者可涂液体石蜡或抗病毒软膏，防止继发感染。
2）饮食护理：给予足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，膳食要清淡、易消化。鼓励病人足量饮水（1-2L/D），失水者遵医嘱补充液体。
3）对症护理：畏寒、寒战时注意保暖，适当增加被褥；高热时物理降温，使体温逐渐下降，不宜使用阿司匹林或其他解热药，防止大量出汗和虚脱；明显腹胀的病人，给予腹部热敷或肛管排气；气急发绀者，遵医嘱吸氧，氧流量一般为4一6L/min，若为COPD病人，应低流量、低浓度持续吸氧。咳嗽、咳痰和胸痛的护理
4）病情观察 严密监测并记录生命体征，尤其对儿童、老年人或久病体弱者，警惕休克型肺炎的发生。
5）用药护理：遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。①青霉素：用药前应详细询问过敏史，凡对青霉素类药物过敏的病人，禁止使用此类药物，并不再作皮肤过敏试验，以免发生意外。有药物过敏或药疹史者，应在病历卡的显著部位标明禁用此类药物。②红霉素：用药后可引起腹痛、恶心、呕吐、腹泻和注射部位刺激、疼痛或静脉炎，滴注速度不宜过快、药物浓度不宜过高。③头抱菌素类：与青霉素类有不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏或过敏体质者慎用。④喹诺酮类：偶有恶心、皮疹、头痛或精神症状，有癫痫病史者慎用。
2清理呼吸道无效 见本章第一节“咳嗽与咳痰”的护理。
3潜在并发症：感染性休克
1）一般护理 ：安置病人仰卧中凹位，头胸部拾高200、下肢抬高300，以利于呼吸和静脉回流。尽量减少搬动，注意保暖（忌用热水袋，以防血管扩张致血压下降），高流量吸氧。
2） 监测病情：严密监测病人的生命体征和病情变化。当病人神志逐渐清醒、表情安静、口唇红润、脉搏有力、呼吸平稳、收缩压大于90mmHg,尿量每小时超过30ml,皮肤及四肢变暖时，表示病情已好转。
3）吸氧：给予高流量吸氧，维持PO2﹥60 mmHg.
4）补充血容量：迅速建立两条静脉通道。第一条静脉通道 首先输人低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加人糖皮质激素和抗生素；另一条静脉通道先输人5％碳酸氢钠，再应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出人量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。
5） 应用多巴胺、间经胺过程中应注意保持输液通道通畅，根据血压调整滴速，维持血压在90-100 mmHg为宜，防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效
【护理评价】
1.病人体温是否维持在正常范围。
2.病人能有效咳嗽、咳痰。
3.病人呼吸平稳，缺氧状况改善。
4.休克出现时及时发现、处理。
【其他护理诊断】
1. 急性疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。
2. 气体交换受损与肺部炎症导致呼吸面积减少有关
3. 潜在并发症：低氧血症、中毒性肠麻痹。
健康指导
1.疾病知识指导 向病人及家属介绍肺炎的病因及诱因。告知病人天气变化时要及时添加衣服，避免受凉、淋雨、酗酒和过度劳累，防止呼吸道感染。
2.生活指导 指导病人加强营养，适当参加体育锻炼，增强机体抵抗力。易感者注射 流感疫苗、肺炎球菌菌苗，促进机体产生特异性免疫力。
二、肺炎链球菌肺炎
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）或称肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。好发于冬季和初春。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗菌药物的广泛使用，致使本病的起病方式、症状及X线改变均不典型。
【病因和病理改变】肺炎球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖及含量有关。肺炎球菌经阳光直射1小时，或加热至52℃ 10分钟即可杀死。但在干燥痰中可存活数月。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。因肺炎球菌不产生毒素，故不引起原发性组织坏死和形成空洞，炎症消散后肺组织结构多无破坏，不留纤维瘢痕。

【临床表现】
1.症状 发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。典型表现为起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-4O℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色。少数出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀。重者出现烦躁不安、神志模糊、谵妄、昏迷等。
2.体征 急性病容，呼吸浅快，口唇微绀。胸部检查患侧呼吸运动减弱，肺实变时语颤增强并可闻及支气管呼吸音或管状呼吸音等，叩诊呈浊音；消散期可闻及湿啰音。
3.并发症 并发症已少见，重症病人可并发感染性休克、心肌炎、胸膜炎等
【实验室检查】
1.实验室检查 白细胞计数升高，可达（20～30）×109/L，中性粒细胞占80％以上，核左移，胞浆内可见毒性颗粒。痰涂片、培养可找到肺炎球菌。
2.胸部X线检查 早期仅见肺纹理增多，典型表现为与肺叶、肺段分布一致的片状均匀致密阴影。病变累及胸膜时，可见肋膈角变钝或少量胸腔积液征象。
【治疗】
治疗原则：控制感染，维持水电解质和酸碱平衡，补充血容量，纠正休克。
1.抗菌药物治疗 首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定，对青霉素过敏者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。
2.支持疗法 患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。鼓励饮水每日1-2L，保持尿比重在1.020。以下，血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者（PaO2＜60mmHg 或有发绀）应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压。禁用抑制呼吸的镇静药。有明显胸痛，可用少量止痛剂。
3.并发症的处理 感染性休克抗休克治疗（如扩充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物及糖皮质激素等）。

三、葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。若治疗不及时或不当，病死率甚高。
【病因】
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，其中金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）致病力最强，是化脓性感染的主要原因。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占11％-25％。近年亦有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在医院内暴发流行的报道。
【临床表现】
1.症状 本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39-40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等。
2.体征
早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。
【实验室及其他检查】
外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞或呈小叶状浸润，另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。
【治疗】
强调应早期清除引流原发病灶，强有力的抗感染治疗（早期、联合、足量、静脉给药），加强支持疗法，预防并发症。
四、 其他病原体所致肺部感染
1. 革兰阴性杆菌肺炎 多发生在老年人，或有基础疾病，或接受抗生素、细胞毒性药物治疗，或进行气管插管、气管切开、机械通气等治疗者肺炎多为革兰阴性杆菌所引起。常见细菌有绿脓杆菌、肺炎杆菌、流血嗜血杆菌、大肠杆菌等。肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，一般两肺下叶均受累，若波及胸膜，则引起胸膜积液或脓胸。
【临床表现】
多数病人起病隐匿，发热、精神不振。咳嗽、咳痰，咳绿色脓痰见于绿脓杆菌感染；咳红棕色胶冻样痰，见于肺炎杆菌感染。若病变范围大时体检可有肺部实变体征，两肺下方及背部可闻及湿性啰音。由革兰阴性杆菌感染引起的肺炎症状较重，早期出现休克、肺脓肿、心包炎等并发症。预后差，病死率高 (达30～50％)。
【实验室和其他检查】
白细胞升高或不升高，中性粒细胞增多，有核左移。胸部X线显示两肺下方散在片状浸润阴影，可有小脓肿形成。
【治疗】
在治疗革兰阴性杆菌肺炎时，宜大剂量、长疗程、联合用药，以静脉注射为主。
2.肺炎支原体肺炎肺炎 支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。秋冬季节发病较多，但季节性差异并不显著，以儿童及青年人居多。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。主要通过呼吸道传播，健康人吸人患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口、鼻分泌物而感染。发病前2-3天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体，肺炎支原体的致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。

【临床表现】
潜伏期约2-3周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、发热、食欲不振、腹泻、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2-3周，体温恢复正常后可咳嗽。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。
【实验室和其他检查】
X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，病变常经3-4周后自行消散。血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1：32，如果滴度逐步升高，更有诊断价值。血清支原体IgM抗体的测定可进一步确诊。直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断。
【治疗】
本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等也用于肺炎支原体肺炎的治疗。青霉素或头孢菌素类抗菌药物无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。
3. 肺炎衣原体肺炎
肺炎衣原体肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae） 引起的急性肺部炎症，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁桃体炎，鼻窦炎、支气管炎和肺炎。常在聚居场所的人群中流行，3岁以下的儿童患病较少。
【病因】
肺炎衣原体是一种人类致病原，属于人一人传播，可能主要是通过呼吸道的飞沫传染，也可能通过污染物传染。年老体弱、营养不良、COPD、免疫功能低下者易被感染。感染后免疫力很弱，易于反复。
【临床表现】
起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑，有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，1-3周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。少数患者可无症状。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎，关节炎，甲状腺炎，脑炎等。体格检查肺部偶闻湿啰音，随肺炎病变加重湿啰音可变得明显。
【实验室和其他检查】
血白细胞正常或稍高，血沉加快。可从痰、咽拭子、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗液中直接分离肺炎衣原体。咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金标准。X线胸片表现以单侧、下叶肺泡渗出为主
【治疗】
肺炎衣原体肺炎首选红霉素，亦可选用多西环素或克拉霉素，疗程均为14- 21天。对发热、干咳、头痛等可对症治疗。
4.病毒性肺炎
病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。本病大多发生于冬春季节，暴发或散发流行。婴幼儿、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠妇女，病情较重，甚至导致死亡。
【病因和发病机制】
引起成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。病毒性肺炎为吸人性感染，呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。
【临床表现】
好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，偶可闻及肺部湿性啰音。
【实验室和其他检查】
白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。
【治疗】
本病以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等。
原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。