高血压病防治中国特色关注H型高血压.pptx

2020/2/20,#,单击此处编辑母版标题样式,东营市人民医院心内科一病区,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内容,2010,版中国高血压防治指南解读,中国特色,-H,型高血压,中国高血压人群流行情况,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每年新增高血压,1000,万，目前全国高血压患者至少,2,亿,；每,5,个,成人中就有,1,人患高血压；,高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一,我国高血压人群从南到北，高血压患病率递增，不同民族之间存在差异,我国是,脑卒中,高发区，,卒中,/MI=5:1,，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键,我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别低于,50,、,40,和,10,中国高血压防治指南,2010,高血压与心血管风险,不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。,与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。,目前，冠心病事件迅速增加，但,脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，,每升高,10mmHg,收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加,53%,与,31%,，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加,24%,与,21%,。,影响高血压患者心血管预后的重要因素,心血管危险因素,靶器官损害（,TOD,）,伴临床疾患（原为并存的临床情况（,ACC,）,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压（1-3级）,男性,55岁；女性,65岁,吸烟,糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）,血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）,早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10,mol/L,-心血管危险因素,影响高血压患者心血管预后的重要因素,左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m,2,颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块,颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）,踝/臂血压指数0.9（*选择使用）,估算的肾小球滤过率降低（eGFR133mol/L(1.5mg/dL);,女性,124mol/L(1.4mg/dL),、蛋白尿（,300mg/24h,）,外周血管疾病,视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,糖尿病：空腹血糖：,7.0mmol/L(126mg/dL),、餐后血糖：,11.1mmol/L(200mg/dL,）、糖化血红蛋白：（,HbA1c,）,6.5%,-伴临床疾患（原为并存的临床情况（ACC）,）,微量白蛋白尿：,30-300mg/24h,或,白蛋白,/,肌酐比：,30mg/g,（,3.5mg/mmol,）,高血压患者心血管风险水平分层,血压,(mmHg),1,级,2,级,3,级,SBP 140159,或,SBP 160179,或,SBP,180,或,DBP 9099 DBP 100109 DBP,110,I,无其它危险因素低危中危高危,II12,个危险因素中危中危很高危,III3,个危险因素高危高危很高危,或靶器官损害,IV,并存临床情况、,糖尿病,很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,高血压治疗的基本原则,1),高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性,“,心血管综合征,”,，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，,需要进行综合干预,。,2),抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,3),定期测量血压；规范治疗，,改善治疗依从性，,尽可能实现降压达标；,坚持长期平稳有效地控制血压。,治疗目标,标准目标,：,对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用,本指南推荐,的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日,1,次使用能够,控制,24,小时血压,的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，,控制其他的可逆性危险因素,，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,基本目标,：,对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日,2-3,次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,根据国情设定两个治疗目标,高血压治疗目标,高血压治疗,主要目标是血压达标,，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,目标血压：高危患者的血压目标证据不足。,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；,老年（,65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下,；,年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；,脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下。,能耐受，逐步达标。但,冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压。,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压药物治疗的原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,增加降压效果，减少不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药,小剂量开始，根据需要，逐步增量,使用每日给药,1,次，有效平稳控制,24h,血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压,2010,中国高血压防治指南,本指南建议,CCB,、,ACEI,、,ARB,、利尿剂和,受体阻滞剂及其,低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗初始用药或长期维持用药,，单药或联合治疗,应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物，有时又可将这些临床情况称为适应证,个体化,中国高血压防治指南,2010,高血压药物选择的建议,常用降压药种类的临床选择,分,类,适 应 症,禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,CCB,（二氢吡啶类,),老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压,、,稳定性心绞痛,、,颈动脉粥样硬化,、,冠状动脉粥样硬化,无,快速型心律失常,心力衰竭,CCB,（非二氢吡啶类,),心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,-度房室传导阻滞,心力衰竭,ACEI,心力衰竭、,心绞痛,、心肌梗死后,、,左室肥厚,、左室功能不全,、,颈动脉粥样硬化,、非糖尿病肾病,、,糖尿病肾病,、,蛋白尿/微量白蛋白尿、,代谢综合征,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病、,蛋白尿/微量白蛋白尿、,冠心病、心力衰竭,、左室肥厚,、,心房纤颤预防、,ACEI引起的咳嗽,、,代谢综合征,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,噻嗪类利尿剂,心力衰竭、老年高血压,、,高龄老年高血压,、,单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,袢利尿剂,肾功能不全、心力衰竭,利尿剂,(醛固酮拮抗剂),心力衰竭、心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,受体阻滞剂,心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭,度房室阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员,-受体阻滞剂,前列腺增生、高血脂,体位性低血压,心力衰竭,常用降压药物,新增直接肾素受体抑制剂累类药物：阿利吉仑，剂量,150-300mg,新增“固定配比复方制剂表”,特殊患者的降压治疗（注重个体化！）,老年收缩期高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；,收缩压高，舒张压不高；易发生体位性低血压,治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压,/D,参考建议,15,6,观察,15,-179,6,试用小剂量利尿剂,18,6,初始小剂量降压药,15,60,老年降压治疗,建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者,目标血压水平为,130/80 mmHg,。,如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于65岁，舒张压应维持在,60 mmHg,以上。,因此，临床医师仔细评估与心肌缺血共存的不良症状和体征。,冠心病降压治疗的目标水平,对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血压患者，应积极控制高血压，降压的目标水平为,130/80 mmHg,。,对于持续高血压患者，或高血压伴左心室肥厚，或伴左心室功能障碍但,无心衰症状和体征,的患者，治疗目标亦为130/80 mmHg。这样做有利于预防出现心衰的症状和体征,高血压合并心力衰竭降压治疗的目标水平,降压目标有争议,一般,糖尿病的降压的目标水平为,130/80mmHg,；,伴严重血管狭窄或老年糖尿病患者,降压目标可适当放宽至,140/90mmHg,。,ACEI或ARB首先考虑使用,，作为初始治疗或联合用药的基础治疗，往往加CCB，利尿剂，BK,糖尿病降压治疗的目标,目标血压应,控制在,13080mmHg,以下,。,ACEI或ARB,既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，,应作为,首选,；,如不能达标可加用长效钙拮抗剂、利尿剂,。,若,肾功能显著受损,如,血肌酐水平3mg/dl,，或,肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜,首先用二氢吡啶类钙拮抗剂,；可用袢利尿药。,高血压伴慢性肾脏病的降压治疗,终末期肾病的降压治疗,未透析者一般不用ACEI或ARB，及噻嗪类利尿剂；可用,钙拮抗剂、袢利尿剂,等降压治疗。,对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标,14090mmHg,。,脑卒中二级预防降压目标和药物选择,血压目标一般应达到,140/90 mmHg；,常用的5种降压药物利尿剂，钙拮抗剂、ACEI、ARB及,阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用，利尿剂及某些降压药物可能效果更好。,高Hcy与卒中发生有关；叶酸补充预防卒中,内容,2010,版中国高血压防治指南解读,中国特色,-H,型高血压,NOTES:Estimates are age-adjusted.Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics SystemChartbookHealth,United States,2008.,中美人群心脑血管死亡率差异：,相似的治疗方案，冠心病和脑卒中的,死亡率趋势中、西方完全不同,10,000,Lisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.,85:157163(2007),Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,100,10,Mortality(1/100,000(logscale),CHD,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,冠心病和脑卒中高危因素的中美比较,对比观察,美国,中国,脑卒中年发病,(,死亡,),率,70(57),280(128),脑卒中：冠心病,（高血压患者）,约,1-2,：,1,约,7-13,：,1,高血压,32%,19%,高胆固醇血症,31%,3%,糖尿病,24%,10%,血浆,Hcy,水平,约,10-12,mol/L,约,15,mol/L,心脑血管病的中国现象,1,、中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却远高于美国！,2,、美国近,50,年来，脑卒中和冠心病大幅下降，中国却大幅攀升,3,、美国冠心病远远多于脑卒中，但中国脑卒中却远远多于冠心病,原因？,心血管主要危险因素相对危险度比较,*,“,五高”心脑血管相对危险度比较,1,、,JAMA.1997;277:1775-1781,2,、,Diabetes Care 1999;22(2):233-240.,3,、,Epidemiology,，,1999,，,10(4),：,391,HCY+,高血压双重危险因素显著增加心血管事件（与正常人群相比,28,倍）,JAMA.1997;277;1775-1781,关注中国,“,特色,”,-H,型高血压,H,型高血压,（伴有血浆同型半胱氨酸升高,(Hcy10umol/L,）的原发性高血压）,的命名不仅与,Hcy,升高有关，更是与心脑血管事件相联的高风险决定的。,H,型高血压是具有中国特色的高血压，中国人群由于基因的不同，高血压人群显著伴随有血浆同型半胱氨酸水平升高，有调查显示，有,75%,的高血压患者是,H,型高血压。是危害脑卒中最重要的危险因素。,H,型高血压最易引起中风的高血压，早预防、早诊断、早治疗。,已知,H,型高血压的靶器官危害研究,H,型高血压,大脑,心脏,肾脏,血管,终末期肾病,心肌梗塞,猝死,心力衰竭,脑卒中,痴呆,1.Weir et al.Am J Hypertens 1999;12:205S-213S.,2.Beers MH,et al.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.1999:1629-1648.,3.Francis CK,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:175-176.,4.Hershey LA,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:188-189.,全身,/,外周粥样硬化,国际、国内对,H,型高血压的重视,国际、国内学术会议热点,2008,年,11,月柳叶刀亚洲卒中论坛,国际高血压联盟主席,刘力生,教授,徐希平,教授 首次提出,2009,年,6,月 捷克 第,7,届国际同型半胱氨酸大会 专访 主题报告,2009,年,10,月，长城会,刘力生、高润霖、胡大一、霍勇,教授联袂主持,H,型高血压,专场,2009,年,11,月 国际心血管论坛 牛津大学,Clack,教授 合作,2009,年,10,月,11,届国际高血压大会,14,篇报告,2010 4,月 岭南会,10,余次大会主题报告,王陇德,院士、,胡大一、霍勇、孙宁玲、林金秀,教授等,2010,年,6,月 国际心脏病大会,WCC,广泛关注与认可：,主席,Pekaa,/,前主席,Shahryar,AHA,主席,Clyde,Hope2,PI,Yueself,教授,2010,年,9,月 温哥华 国际高血压疾病大会,刘力生,主席,霍勇,教授 等,8,次主题发言,2010,年,10,月长城会,王陇德 刘力生 胡大一 霍勇 惠如太教授,联袂主持,“,H,型高血压与个体化医学,”,专场,中央电视台新闻联播、,整点新闻,16,次,人民日报、光明日报、健康报等报道,40,次，通栏、专题报道,9,次,大众媒体的热点,卫生部医疗质量万里行,H,型高血压防治教育计划,卫生部医疗质量万里行,H,型高血压防治教育计划,卒中防控策略,B,方案：控制,H,型高血压,-,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会,治疗？,依那普利与叶酸的多效固定复方（,依叶,）有利于更加方便有效地控制高血压伴发高,HCY,的危险状况，,是,H,型高血压的唯一治疗药物。,获得了欧美及中国指南的一致推荐,2010,中国高血压防治指南（修订版）,2010,版高血压防治指南,原文表述,最新的,2010,高血压指南（修订版）指出：,高同型半胱氨酸血症,(HHcy,）是心脑血管的危险因素,高同型半胱氨酸血症,(HHcy,）的值为,10mol/L,“,依叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心,脑血管疾病发生,降压降,Hcy,（控制,H,型高血压），更适合中国人群！,依叶的临床应用,一、适应症,H,型高血压,（伴有同型半胱氨酸升高的原发性高血压）,适用人群：,检测,hcy,高于,10umol/l,的高血压患者,经验用药：伴有卒中家族史、糖尿病、癫痫、吸烟、,CKD,、,DM,、,DN,患者，尤其是男性患者,伴有各种并发症的高血压均可使用,依叶的临床应用,二、用法用量,口服，每日半片,-1,片,终身服用,血压控制不理想者与其他降压药物联用,可和所有的降压药物联用，首选噻嗪类利尿剂、,CCB,依叶的临床应用,三、疗效与检测,疗效：,一般,4,周即有显著效果，,4,个月后较稳定,与,hcy,基线水平有关,建议,4,个月检测一次,依叶的临床应用,四、不良反应与处理,这个剂量的叶酸非常安全，孕妇都可以服用,依那普利是全球处方量最大安全性与询证医学证据最多的降压药,主要有干咳副作用,反应轻微建议持续服用,缓激肽的心血管保护作用,严重者减量,不耐受者撤药,H,型高血压,-,高血压患者的常规标准检查,H,型高血压的规范治疗包括：,1,、使用合法适应症药物,2,、持续治疗,3,年以上,3,、,hcy,降低,20%,以上才可有效减少卒中,中国高血压指南,美国卒中指南,欧洲卒中指南,谢谢！,