高血压的立体化管理策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,添加标题,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,高血压的“立体化”管理策略,开化县中医院,吴国伟,指南指引着高血压治疗的方向,1733,第一次,测量血压,罗斯福死于,继发于高血压的卒中,1945,降压治疗,与高血压的斗争仍将继续,GUIDELINE,在这场战斗中发挥着重要的作用,经验的凝结，实践的方向,1970,2010,血压数值的控制,1990,整体心血管风险的控制,JNC,WHO,ESC/ESH,中国高血压指南,人类对血压的认识,体循环动脉血压简称血压（,blood pressure,，,BP,），是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。,人类对血压的认识始于,270,年前，,1733,年英国生理学家,S.,黑尔斯在马的股动脉中接以铜插管,再连以长玻璃管,当打开股动脉结扎时,马的动脉血冲入玻璃管的血柱高达,2.5,米,并随马心的搏动而上下波动。这种测定血压的方法叫做直接测定法。,人体动脉血压测定通常使用俄国医师,N.,科罗特科夫发明的间接测定法即袖带柯氏音法。,高血压治疗的临床进展,1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004,-1995 -1999 -2003 -2008,应该治疗舒张期高血压吗？,治疗的目标应为何值？,应该治疗老年人,DBP,吗？,什么是最佳的治疗方案？,应该治疗老年人的,ISH,吗？,是否可以预防高血压？,Cooperative,HDFP,EWPHE,SHEP,HOT/,HOT,INSIGHT,NORDIL,SCOPE,VALUE,ASCOT,MRC-1,ANHBP-1,HAPPHY,MAPHY,MRC-2,STOP-1,TOMHS,VA MONORx,Syst-Eur,Syst-China,CAPPP,STOP-2,CONVINCE,ALLHAT,ANBP2,LIFE,TROPHY,高血压需要治疗吗吗？,FEVER/,FEVER,高血压治疗历程,1960s,不治疗,1960s,90s,应该治疗,1990s,最佳治疗目标（,HOT,）,2000s,不同药物间比较（,BPLTT,、,ALLHAT,、,VALUE,、,LIFE,、,CASE,J,、,ASCOT,）,2008,动脉粥样硬化治疗、联合治疗、老年高血压治疗（,Ontarget,、,Accomplish,、,Hyvet,）,2009,优质降压（中心动脉压、血压变异度、昼夜节律、脉压、,PWV,）,2010,降压越多越好？（,ACCORD,、,INVEST,）,2011,联合用药：单片复方,2012,顽固性高血压，肾动脉去神经治疗,2013 ESC,高血压指南；,JNC 8,？,降压药物的发展,直接的,血管扩张剂,ACEI,-,阻滞剂,ARBs,中枢,2,激动剂,非二氢吡啶类,钙拮抗剂,-,阻滞剂,噻嗪类,利尿药,二氢吡啶类,钙拮抗剂,1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2001,JNC1,JNC2,JNC3,JNC4,JNC5,JNC6,JNC7,JNC8,WHO 1983,WHO 1986,WHO 1989,WHO 1993,WHO 1999,WHO 2003,回顾高血压指南变迁：形成,4,大体系,WHO,JNC,1977,1980,1984,1988,1993,1997,2003,2009,2007,1989,1986,1999,ESC/ESH,2003,ESC/ESH,2007,NICE 2004,NICE 2006,中国,2005,中国,2010,中国,1999,加拿大,2011,2011,2008,NICE 2011,ESC/ESH,2013,ESC/ESH,2009,2013,ESC/ESH,各国,最新指南,2013ECS,指南更新,欧洲高血压控制流行病学现况,强调,HBPM,、,ABPM,在高血压诊断、治疗、预后的重要性,更新了夜间血压、白大衣效应与假性高血压的预后价值,再强调血压与心血管危险因素、无症状器官损伤和临床合并症结合评估心血管总体风险,更新了无症状器官损伤（包括心脏、血管、肾、眼、脑）的预后意义,关注超重和体重指数（,BMI,）对高血压的危害,年青人高血压,药物治疗启动标准，正常高值的非药物治疗,高危、低危高血压靶目标均为,SBP4.9mmol/L,；和,/,或,LDLc3.0mmol/L,；和,/,或,HDLc,男,1.0,，女,1.7mmol/L,FPG 5.66.9mmol/L,糖耐量受损,肥胖（,BMI30,）,腹型肥胖（高加索人种腰围男,102cm,；女,88cm,）,早发,CVD,家族史（男,55,岁；女,115g/m,2,；女,95g/m,2,）,IMT0.9mm,，或存在斑块,PWV10m/s,ABI7.0mmol/L,；或,HbA1c7%,；或餐后,PG11.0mm0l/L,脑血管病：缺血性卒中；脑出血；,TIA,冠心病：心肌梗死、心绞痛、,PCI,、,CABG,术后,心力衰竭，包括,EF,保存的心衰,有症状的下肢外周动脉疾病,eGFR300mg/24h,）,晚期视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿,2013ESC,高血压治疗指南,2013ESC,高血压治疗指南,截止,2010,年，指南推荐的血压管理理念主要为不断优化的“平面化”二维管理,100,120,140,160,180,200,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，,mm Hg,收缩压，,mm Hg,分期,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上更强调,ABPM,和,HBPM,的监测价值,2007 ESC/ESH,尽管诊室血压应作为标准，但,ABPM,可提高对患者心血管风险的预测,家测血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险,2010,中国高血压防治指南,Mancia G,et al.Eur Heart J.2007 Jun;28(12):1462-536.,中国高血压防治指南,2010.,中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616,Journal of Hypertension 2012,30:449456,Alison M.Ward,等荟萃,8,个试验，,17869,例高血压，随访,311,年,SBP,21,随后，,NICE,和加拿大指南推荐,ABPM,和,HBPM,可用作高血压诊断的依据,2010 NICE,指南,2011,加拿大高血压指南,2013ESC,高血压指南,2011 NICE,指南,:,首次正式推荐优选,ABPM,诊断高血压,2010 NICE,若诊室血压,140/90mmHg,，须行,ABPM,以确诊高血压,NICE,指南是,世界首个,正式推荐,优选,ABPM,诊断高血压的指南,ABPM,是,最具成本效益,的方法，不论年龄和性别；且在,75,岁以上老年男性患者中的性价比最高,使用,ABPM,诊断高血压，不仅比诊室血压和,HBPM,更有效,，,且更经济,www.theheart.org/article/1267237.do,著名心血管网站,theheart.org,的一篇评论指出：,ABPM,更经济有效，其地位在最新,NICE,指南中得到提升,2011,加拿大高血压指南推荐,ABPM,和,HBPM,均可作为高血压诊断的依据,2013ESC,高血压指南,2013ESC,高血压指南,2013,年,1,月，,Hypertension,杂志发表基于结局导向的家庭血压阈值,一项国际多中心队列研究，平均随访,8.3,年，纳入,6470,例高血压患者，分别测量家庭和诊室血压，通过对患者进行多因素调整分析，测定家庭血压阈值，在此阈值下，分别与诊室测量的,1,级,(120/80mmHg),、,2,级,(130/85mmHg),高血压前期、,1,级高血压,(140/90mmHg),或,2,级高血压,(160/100mmHg),的,10,年心血管风险相似,结局导向的家庭血压阈值分别为,1,级高血压前期：,120/75mmHg,2,级高血压前期：,125/80mmHg,1,级高血压：,130/85mmHg,2,级高血压：,145/90mmHg,现有高血压指南对家庭血压目标值的推荐仅限于,1,级,高血压，为,135/85,mmHg,Niiranen TJ,et al.Hypertension.2013 Jan;61(1):27-34.,基于上述新进展，目前已经形成高血压分级、分类、分期的“立体化”三维管理理念,100,120,140,160,180,200,诊室,血压,家测,血压,动态,血压,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，,mm Hg,收缩压，,mm Hg,分期,分类,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,100,120,140,160,180,200,诊室,血压,家测,血压,动态,血压,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，,mm Hg,收缩压，,mm Hg,分期,分类,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,高血压分级、分类、分期的立体化管理理念,准确测量血压，使用普遍有效的降压药物,全面测量不同时间的血压，选择优化降压的药物,综合测量血管与靶器官的结构与功能，选择强适应症药物,AS,不可干预,可干预,年龄,男性,遗传,(,如家族史,),吸烟,肥胖,高血压,胆固醇升高,糖尿病,心血管事件,AS,心血管事件,？,高血压患者容易遭遇“危险因素围身”,美国，,Framingham,研究，,高血压合并危险因素的患者超过,80%,中国，,2009,年,CONSIDER,研究，,高血压合并危险因素的患者近,98%,0,10,20,30,40,50,60,70,0RF,3.5,45.1,34.2,17.3,AJH 2000;13:3S10S,CONSIDER,1RF,2RF,3RF,31,高血压,血管内皮损伤,年龄,家族史,遗传易感性,血脂异常,LDL,吸烟,自由基,高血糖,终末糖基化产物,肥胖,FFA,危险因素协同促进动脉粥样硬化发生发展，,最终增加心血管病事件风险,32,流行病学：高血压患者中,AS,普遍存在,王薇,等,.,中华心血管病杂志,.2004;32(11):1017-20.,Prevention and Control(2005)1:315,PBDAY,研究：尸检,CMCS,研究：,IMT,作为检测指标,高血压,血压正常,33,Sever PS,et al.Eur Heart J.2008;29:499-508,事件累积发生率,(%),5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,年,LLA,研究结束,36%,降低,HR=0.64,(p0.001),降压,降压,+,阿托伐他汀,154*,100*,LLA,延长期结束,163*,249*,36%,*,事件数,真实结果,主要终点：非致死性,MI,和致死性,CHD,ASCOT-,延长期的启示,:,延迟他汀治疗，延误,CV,获益,2011,年,ESC/EAS,指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,危险程度,描 述,极高危,CVD,：,通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的,CVD,、陈旧性心梗、,ACS,、冠脉血运重建（,PCI,或,CABG,）、其他动脉血运重建手术、,缺血性卒中,、,外周动脉疾病,（,PAD,）,T2DM,、,T1DM,合并靶器官损害,(,如微量白蛋白尿,),中重度,CKD(GFR10%,高危,单项危险因素显著升高,(,如血脂异常和重度高血压,),5%SCORE,评分,10%,中危,1%SCORE,评分,5%,，应结合其它指标来判断,低危,SCORE,评分,1%,极高危人群界定更加广泛,血脂治疗指南推荐的,LDL-C,目标趋向严格,低危,中危,/,中高危,高危,极高危,2004,年,NCEP ATP III,160mg/dl,130mg/dl,最佳,(,中高危,),100mg/dl,100mg/dl,最佳,70mg/dl,/,2007,年中国成人血脂异常防治指南,160mg/dl,130mg/dl,100mg/dl,80mg/dl,2009,年加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南,50%,2 mmol/L,(77mg/dL),或,50%,2 mmol/L,(77mg/dL),或,50%,/,2011,年,ESC/EAS,血脂异常治疗指南,/,3.0mmol/L,(115mg/dL),2.5mmol/L,(100mg/dL),1.8mmol/L,(70mg/dL),和,/,或,50%,Grundy SM,et al.,Circulation.2004,;,110(2):227-39.,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,.,中华心血管病杂志,.2007;35(5):390-429,Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.,Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:17691818,权威指南推荐：,极高危患者的,LDL-C,应降至,70mg/dL,和,/,或降低,50%,2013ESC,高血压指南,中,高度,CV,风险的高血压患者，建议应用他汀将,LDLc,降至,3.0mmom/L,合并冠心病者建议应用他汀使,LDLc2,42,高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的,综合干预,高血压是一种“,心血管综合征,”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预,2010,中国高血压防治指南,综合治疗（标准治疗）,是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,43,多种心血管因素的综合干预措施,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,建议,多重心血管危险因素综合管理应包括：,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,44,降糖治疗的目标值,HbA1c,是血糖控制的金标准，,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南将,HbA1c,的控制标准定为,7.0%,，基于以下原因：,与国际上主要的糖尿病指南保持一致,多项大型循证医学研究证明，,HbA1c,降至,7.0%,时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加,新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的,2,型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,注：,HbA1c,：糖化血红蛋白,45,2013ESC,高血压指南,合并糖尿病的高血压患者建议降糖治疗，使,HbA1c7.0%,DM,病程很长的脆弱的老年患者可以考虑目标,HbA1c 7.58.0%,降压获益及降压目标,临床研究证据,降压目标,一般糖尿病患者：,130/80mmHg,；,老年或伴严重冠心病：,140/90mmHg,。,UKPDS,研究,收缩压每,10mmHg,糖尿病相关的并发症,12%,死亡风险,15%,ADVANCE,研究,平均血压,5.6/2.2 mmHg,微血管或大血管事件,9%,心血管死亡率,14%,全因死亡事件,14%,强化降压（收缩压,120mmHg,）,vs.,常规降压（收缩压,140mmHg,）,患者并未进一步获益,不良事件反而显著增加,中国高血压防治指南,2010,ACCORD,研究,47,降压药物的应用时机,BP 140/90mmHg,或有蛋白尿,非药物治疗,3,个月血压仍未达标,非药物治疗,+,药物治疗,SBP=130-139mmHg,或,DBP=80-89mmHg,高血压合并糖尿病,中国高血压防治指南,2010,48,2013ESC,降压时机与目标,中国糖高共识推荐,高血压合并糖尿病患者首选,RAS,抑制剂,基于大量临床试验证据,ARB,与,ACEI,被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物,ARB/ACEI,不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物,2,型糖尿病的降压治疗与相关并发症,(,特别是肾脏损害,),防治方面，,ARB,类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会,.,中华高血压杂志,2010;18(12):1177-83,50,2013ESC,高血压指南,使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高,使系膜细胞合成,Ang,增多,RAS,激活,血管收缩,醛固酮分泌增加,交感神经兴奋,血压升高,糖尿病肾病,RAS,激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展,糖尿病时肾脏局部的,Ang,降解速度减慢,高血糖,肾脏局部产生的,Ang,可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害,促进蛋白尿的形成,赵俐丽,国外医学,老年医学分册,2008;29(4):,168-72,Graciano ML,et al.J Am Soc Nephrol,2004;15(7):1805-15,52,RAS,抑制剂，新一代降压药物,降压同时全面保护心肾,RAS,激活,血管收缩,醛固酮分泌增加,交感神经兴奋,血压升高,冠状动脉收缩,心肌收缩增加,左心室肥厚,心脏损伤,肾小球毛细血管阻力增加,系膜和足突细胞损害,肾病发生、发展,赵俐丽等,国外医学老年医学分册,.,2008;,29,(4):168-72,Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89,卒中,血管病变,视网膜病变,心脏损伤,肾病,RAS,抑制剂,53,血管紧张素原,肝脏,血管紧张素,I,血管紧张素,II,肾素,ACE,RAS,和血管紧张素,II,生成及作用,ACE,（血管紧张素转换酶）：,主要存在于肺部,但在身体其它部位也有存在,;,同时使缓激肽失活,Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89,肾素：将血管紧张素原分,解成血管紧张素,I,血管紧张素原：,主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白,血管收缩,醛固酮分泌增加,水钠潴留,交感神经兴奋,血管和心肌间质纤维化,血管舒张,水钠分泌,抗增殖,/,抑制细胞生长,细胞分化,AT1,AT2,其它,AT,受体,直接途径,非,ACE,途径,54,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,I,ACE,血管紧张素,II,AT1,AT2,血管舒张,水钠分泌,抗增殖,/,抑制细胞生长,细胞分化,直接途径,ARB,血管收缩,醛固酮分泌增加,水钠潴留,交感神经兴奋,血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非,ACE,途径,其它,AT,受体,Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89,Houston Miller N,et al.Nurs Res Pract.2010;2010:101749,ARB,特异性阻断,AT1,不影响,AT2,降压更完全,同时保护靶器官,ARB,：血管紧张素,II,受体阻滞剂,55,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,I,ACE,血管紧张素,II,AT1,AT2,直接途径,ACEI,缓激肽,降解产物,咳嗽、,血管神经性水肿,血管收缩,醛固酮分泌增加,水钠潴留,交感神经兴奋,血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非,ACE,途径,其它,AT,受体,Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89,Houston Miller N,et al.Nurs Res Pract.2010;2010:101749,ACE,ACEI,阻断不完全,且会产生干咳等副作用,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,血管舒张,水钠分泌,抗增殖,/,抑制细胞生长,细胞分化,2025/2/17 周一,强效达标 十拿九稳,适合中国高血压患者的单片联合制剂,2025/2/17 周一,双重排钠扩血管，协同增效强效降压,1.,孙宁玲主编,.,高血压治疗学,.,北京,;,人民卫生出版社,:2009,安博诺,厄贝沙坦,氢氯噻嗪,阻断,AT1,受体,抑制水,NA+,重吸收,降低血管平滑肌细胞内,NA+,含量,扩张外周血管,抑制醛固酮释放,促进排,NA+,促进水,NA+,排泄,降低血容量,扩张外周血管,强效降压,2025/2/17 周一,第,1,周,第,8,周,-12*,-22*,-0,-5,-10,-15,-20,起效迅速,强效降压,第,1,周降低收缩压达,12mmHg,，第,8,周降低收缩压达,22mmHg,*,与治疗前比较,P0.01,与基线相比收缩压下降,(mmHg),2.,孙宁玲,等,.,中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.,研究简介：本研究为多中心、开放、单一治疗组的研究。共入选,968,例轻、中度高血压病患者，均采用安博诺治疗,8,周。,2025/2/17 周一,第,2,周,78.8%,100,75,50,25,0,血压,达标率,(%),降压达标率高达,94%,88.4%,94.4%,*血压达标指舒张压,(DBP),90mmHg,第,4,周,第,8,周,2.,孙宁玲,等,.,中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.,2025/2/17 周一,6,个月,80%,100,75,50,25,0,血压达标*率,(%),83,%,81%,12,个月,24,个月,降压持久达标治疗,2,年后达标率仍超,80%,（,n=1006,）,*坐位舒张压,90mmHg,3.Littlejohn,T et al.Clin Exp Hypertens 1999;21(8):1273-1295,2025/2/17 周一,安全耐受不良反应发生率与安慰剂相当,头痛,34.1,40,30,20,10,0,10.5,头晕,疲劳,患者比例,(%),6.8,9.5,4.5,6.9,2.3,2.3,4.5,3.8,咳嗽,不良反应停药,5.Kochar M,et al AJH 1999;12(8):797-805,安慰剂,厄贝沙坦,/HCTZ,2025/2/17 周一,45%,57%,85%,安博诺,vs,原研氯沙坦,/HCTZ,日价格（元）降低比例,%,根据国家西药最高零售价格计算，安博诺是日治疗费用为,5.34,元。,0,-20,-40,-60,-80,安博诺,vs,原研缬沙坦,/HCTZ,安博诺,vs,原研缬沙坦,/,氨氯地平,6.,专利、原研制及单独定价药品临时最高零售价格标准,周一,依 从 性 更 高,安博诺,合二为一,提高依从性,每天一次,使用方便,用法用量详见说明书,处方签,安博诺,厄贝沙坦,/,氢氯噻嗪,150mg/12.5mgx7,片,用法,150mg/12.5mg,口服,一日一次,64,中国高血压及糖尿病指南对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐,2010,中国高血压防治指南,血压,140/90mmHg,的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗,首先考虑使用,ARB,或,ACEI,，,对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,如生活方式干预,3,个月后血压不能达标或初诊时血压即,140/90 mm Hg,，即应开始药物治疗,为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐,以,ARB,或,ACEI,为基础,的降压药物，,可以联合使用,CCB,、利尿剂,等,65,类别,点收集,(mg/g,肌酐,),24,小时收集,(mg/24h),定时收集,(ug/min),正常蛋白尿,30,30,20,微白蛋白尿,(MAU),30-300,30-300,20-200,大量蛋白尿,300,300,200,蛋白尿定义,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,D,iabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98,66,MAU,检测常用两种方法：,1.,采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测,UACR,，,若,UACR,为,30mg/g-300mg/g,即可诊断为,MAU,。,此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；,2.,留取,24h,尿样检测,MAU,，若尿白蛋白排泄量为,30mg-300mg/24h,则可诊为,MAU,MAU,的诊断通常以,3,个月内,23,次,UACR,或尿白蛋白排泄量,或二者联合测定为基础。,MAU,的检测方法,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,67,微量蛋白尿发生率,(%),高血压合并糖尿病患者,MAU,发生率为,44%,DEMAND,研究中国数据,收缩压和,MAU,对缺血性心脏病危险事件的影响,Borch-Johnsen K,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.999;19(8):1992-1997,.,N=2,085;10 year follow-up,0,1,2,3,4,5,6,SBP 160,Relative Risk,Normoalbuminuria,Microalbuminuria,69,尿蛋白与,生存率、中风及冠心病的关系,Miettinen H et al.,Stroke,1996;27:2033-2039.,1,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,Stroke,CHD events,p 0.001,Incidence,(%),Survival curves for CV,mortality,Months,A,B,C,Overall:p 0.001,0,10,20,30,40,A:U-Prot 300 mg/L,U-Prot=Urinary protein concentration.,芬兰，对,1056,名,2,型糖尿病,清晨尿蛋白,为期,7,年的随访,70,MAU,在高血压合并糖尿病中的诊断价值,肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标,肾脏受损的结果和病变加重的原因,肾脏病变严重程度的标志,评估干预措施有效性的指标,全身血管内皮细胞受损的标志,微血管：肾脏、视网膜血管病变,全身血管：冠心病、外周血管、卒中,心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子,评估干预措施有效性的指标,Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885,71,高血压,/,糖尿病患者,MAU,筛查和治疗流程图,高血压和（或）糖尿病患者,检验尿微量白蛋白及尿常规,MAU,阴性,6-12,月复查,MAU,阳性,血压正常的糖尿病患者伴,MAU,血糖正常的高血压患者伴,MAU,高血压合并糖尿病患者伴,MAU,高于目标血压,20/10mm Hg,应用,ARB/ACEI+HCTZ,或,CCB,或,3-4,周增加,ARB/ACEI,剂量,血压达标（,130/80mm Hg,）,MAU,达标（,UACR30mg/g,）,MAU,达标,（,UACR50,岁或女,60,岁，均需用阿司匹林一级预防；,所有已发生,CVD,者均需用阿司匹林二级预防。,男,50,岁或女,60,岁的无,CVD,的患者需根据具体情况确定是否用,一级预防：,无心血管事件史的,高血压合并糖尿病患者,二级预防：,已有心血管事件史的,高血压合并糖尿病患者,73,2013ESC,高血压指南,有,CV,病史的患者建议应用小剂量阿司匹林,肾功能减退或合并,CV,高危险的高血压患者在血压控制后使用阿司匹林,低中度风险的高血压患者不建议使用阿司匹林,高血压“立体化”管理,立体化风险评估,血压的立体化监测,全风险的立体化干预,社会化的立体化管理,谢 谢！,TKANKS,