高血压诊断.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压,Primary Hypertension,概念,(,Definition Of,Hypertension,),：,高血压是以血压升高为临床表现的综合症。,高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。,血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。,血压水平的定义和分类(,Definitions and Classifications,),（,2004,年）,分类收缩压（,mmHg),舒张压,(mmHg),正常血压,120 140 =90,1,级高血压（轻度）,140-159 90-99,2,级高血压（中度）,160-179 100-109,3,级高血压（重度）,=180 =110,单纯收缩期高血压,=140 90,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,病因(,Pathogeny,),遗传因素：有明显的家族聚集性，60有高血压家族史。,环境因素：,1.饮食：高钠、低钙,、,低钾,、,高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过50,g。2.,精神应激,其他因素：肥胖、,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,发病机制(,Pathogenesis,)：,平均动脉压=心排血量总外周血管阻力,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺升高小动脉收缩增强,肾性水钠潴留,心排血量增加小动脉收缩增强,肾素血管紧张素,RAAS,激活,细胞膜离子转运异常,：,NaK,和,NaCa,离子转运异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩,。,胰岛素抵抗,高胰岛素血症水钠重吸收增加和交感神经亢进血管弹性降低。,病理(,Pathology,):,心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病,脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞,肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭,血管：主动脉夹层,视网膜：,Wagener（14,级）,临床表现(,Symptoms):,症状：头晕、头痛、疲劳、心悸,体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心介扩大。,并发症(,Syndromes,),高血压危象：血压260,mmHg，,头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊,高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。,脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。,其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、猝死等。,检查(,Examine),1 血压测量（,诊所血压测量规范）,2 24小时动态血压检测（,ABPM）：,正常标准：,24小时平均血压值130/80,mmHg，,白昼均值135/85,mmHg，,夜间10,3.化验、胸片、心电图等检查,诊所血压测量规范(,Criterions,),至少安静休息 5分钟,取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压,使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6,mmHg/,秒）,收缩压读数取柯氏音第,I,时相，舒张压读数取柯氏音第,V,时相（消失音）,血压单位用毫米汞柱（,mmHg),一般取 2次血压读数的平均值记录,诊断和鉴别诊断,How to diagnose?,高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。,鉴别：原发性还是继发性？,继发性高血压,Secondary Hypertension,肾实质性高血压,Renal parenchymal disease,肾血管性高血压,Renovascular disease,原发性醛固酮增多症,Primary hyperaldosteronism,嗜铬细胞瘤,Pheochromocytome,皮质醇增多症,Cushings syndrome,主动脉缩窄,Coarctation of the aorta,心血管危险分层,Stratification of risk to quantify prognosis,高血压患者分为：,（10年内将发生心、脑血管事件的概率）,低危 30。,心血管疾病的危险因素2004(,The Risks),收缩压和舒张压的水平（-级）,男性 55岁,女性 65岁,吸烟,血脂异常:总胆固醇 6.5,mmol/L(250mg/dl),LDL-C3.3 mmol/L(130mg/dl),或,HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl),早发心血管疾病家族史:发病年龄男55岁；女=85,cm,女=80,cm,肥胖,C,反应蛋白=1,mg/dl,靶器官损害2004,(,Target organ,Damages),左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、,X,线,超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块,轻度血肌酐浓度升高（,Cr）:,男115-133,mol/L(1.3-1.5mg/dl),女107-124,mol/L(,1.2-1.4mg/dl),微量白蛋白尿(,proteinuria,):30-300,mg/dl,白蛋白/肌酐比:男=2.5,mmol/L(22mg/dl),女=3.5,mmol/L(31mg/dl),左心室肥厚,左心室肥厚,并存的临床情况2004(,Other harms),脑血管疾病,缺血性卒中史,脑出血史,短暂性脑缺血发作史,肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功能受损（血清肌酐),男 133,mol/L(1.5mg/dl),女 124,mol/L(1.4mg/dl),蛋白尿(300,mg/24h),肾功能衰竭:血肌酐177,mol/L,(2.0mg/dl),心脏疾病,心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,外周血管疾病,视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,糖尿病,空腹血糖=7,mmol/L(120mg/dl),餐后血糖=11.1,mmol/L(200mg/dl),心血管危险因素水平分层1999,2004,血压（,mmHg),其他危险因素1级2级3级,和病史,收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 140-159,或,舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压=110,I,无其他危险因素 低危 中危 高危,II 1-2,个危险因素 中危 中危很高危,III=3,个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危,或糖尿病,IV,并存临床情况 很高危 很高危 很高危,高血压治疗(,Therapy),主要目的：,降低心血管病的死亡和病残的总危险,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),处理病人同时存在的各种临床情况,未达到目标血压值,高血压治疗的步骤,开始或继续改善生活方式,减轻体重,限制饮酒,增加体育活动,限盐,适量补钾,适量钙和镁,戒烟,减少饱和脂肪酸和胆固醇,非药物治疗措施,(,NON-Pharmacologic Management),减轻体重，,BMI=24,采用合理膳食：限制钠盐：每人每日6克减少脂肪：占总热量的30%以下增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量20克,增加体力活动和运动,保持心理平衡,戒烟,初始药物选择,高血压治疗的步骤(续)-,Steps,未达到目标血压值(140/90,mm Hg),糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低,开始或继续改善生活方式,提高降压治疗依从性的措施(,compliable),医师与患者之间建立良好的沟通,让患者与家属知道治疗计划,强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用,血压控制目标值(,The goats):,一般患者140/90,mmHg,合并糖尿病或慢性肾脏 3,mg/dl,高血钾,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,药名 剂量分次/天 主要不良反应,卡托普利 25-150,mg TID,BID,咳嗽,血钾高,血管性水肿,依那普利 5-40,mg BID,咳嗽,血钾高,血管性水肿,苯那普利 5-40,mg QD,咳嗽,血钾高,血管性水肿,赖诺普利 5-40,mg QD,咳嗽,血钾高,血管性水肿,雷米普利 1.25-10,mg QD,咳嗽,血钾高,血管性水肿,福辛普利 10-40,mg QD,BID,咳嗽,血钾高,血管性水肿,西拉普利 2.5-5,mg QD,咳嗽,血钾高,血管性水肿,培哚普利 4-8,mg QD,咳嗽,血钾高,血管性水肿,喹那普利 10-40,mg QD,BID,咳嗽,血钾高,血管性水肿,群多普利 0.5-2,mg QD,咳嗽,血钾高,血管性水肿,地拉普利 15-60,mg BID,咳嗽,血钾高,血管性水肿,咪哒普利 2.5-10,mg QD,咳嗽,血钾高,血管性水肿,.,血管紧张素,II,受体拮抗,剂,Angiotensin II receptor blocker,作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素,II,受体亚型,AT1，,更充分地阻断血管紧张素,II,的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。,适应及禁忌与,ACEI,相同，目前主要用于,ACEI,治疗后发生干咳的患者。,血管紧张素,II,受体拮抗剂(,ARB),药名 剂量分次/天 主要不良反应,氯沙坦 50-100,mg QD,血管性水肿(罕见),高血钾,缬沙坦 80-160,mg QD,血管性水肿(罕见),高血钾,依贝沙坦 150-300,mg QD,血管性水肿(罕见),高血钾,替米沙坦 20-80,mg QD,血管性水肿(罕见),高血钾,坎地沙坦 4-16,mg QD,血管性水肿(罕见),高血钾,阻滞剂,(,Alpha blockers),限制：体位性低血压,适应症：各类高血压，前列腺肥大,药名 剂量分次/天 主要不良反应,多沙唑嗪 1-16,mg QD,体位性低血压,哌唑嗪 2-30,mg BID,TID,体位性低血压,特拉唑嗪 1-20,mg QD,体位性低血压,用药选择(,medicine choices,),心力衰竭,ACEI,利尿剂，,CCB?,老年收缩期高血压 利尿剂，,CCB(,双氢吡啶类，长效）,糖尿病，蛋白尿,ACEI,CCB,轻中度肾功能不全,ACEI (,非肾血管性）,心肌梗死,阻滞剂，,ACEI,稳定型心绞痛,阻滞剂，,CCB,脂质代谢紊乱,阻滞剂，,ACEI,CCB,妊娠甲基多巴，,阻滞剂,前列腺肥大,阻滞剂,不宜用(,forbidden),哮喘，抑郁症,阻滞剂,痛风 利尿剂,心脏自律，传导阻滞,阻滞剂，,CCB（,非二氢吡啶类）,肾血管疾病,ACEI,ARB,周围血管病,阻滞剂,肝脏疾病 甲基多巴，,拉贝洛尔,血脂紊乱,阻滞剂，利尿剂（大剂量）,妊娠,ACEI,ARB，,利尿剂,推荐的降压联合治疗方案2004,Recommend,Combinations of,Antihypertensive medicine,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:,*,利尿药和,阻滞剂,*,利尿药和,ACEI,或,ARB,*,钙拮抗剂(二氢吡啶)和,阻滞剂,*,钙拮抗剂和,ACEI,或,ARB,*,钙拮抗剂和利尿药,*,阻滞剂和,阻滞剂,必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如,受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及,ACEI,与,ARB。,并发症和合并症的降压治疗(,SyndromeTherapy),脑血管病：,ARB、CCB、ACEI,或利尿剂。,冠心病：,ACEI、,受体阻滞剂、长效,CCB。,心力衰竭：,ACEI,、,ARB、,利尿剂和,受体,阻滞剂。,慢性肾功能衰竭：,CCB,利尿剂,ACEI,糖尿病：,ACEICCB,利尿剂。,顽固性高血压治疗,寻找原因，继发性高血压？其它原因？,血压测量错误？,降压治疗方案合理否？,药物干扰降压作用？,容量超负荷：食,Na,过多，肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性神功能不全？,胰岛素抵抗？,高血压急症(,Hypertension Crisis),治疗原则：,迅速降压,控制性降压,合理选择降压药,降压药应用,(,some,Antihypertensive medicines,usage,),硝普钠:1025,g/min,硝酸甘油：静滴开始时550,g/min,尼卡地平：0.5-6,g/kg,min,地尔硫卓：515,mg/h,静滴,拉贝洛尔：开始时缓慢静注50,mg，,以后每15分钟重复注射（总量200/130,mmHg,时，才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标血压不能低于160/100,mmHg。,心包疾病,流行病学,占心脏疾病住院患者的1.55%-5.9%。,解剖,1.心包由脏层和壁层构成。,2.正常心包腔内约含30,ml,液体。,分类,分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出性 缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。,急性心包炎,acute pericarditis,病因,急性非特异性.,感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体.,自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病.,心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等.,肿瘤：原发性、继发性.,代谢疾病：尿毒症、痛风.,物理因素：外伤、放射性.,邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死,病理,弥漫性或局灶性炎症。,急性期为纤维蛋白性心包炎。,随后液体增多，转为渗出性心包炎。,积液可在数周至数月内吸收，但也可伴随发生壁层与脏层的粘连、纤维化。,病理生理,当液体产生过快来不及吸收时，可出现心包积液。,急性纤维蛋白性心包炎或少量积液 不致引起心包内压力升高，不影响血流动力学。但液体迅速增多，心包无法伸展以适应容量的变化，使心包内压力急骤上升，形成心脏压塞临床表现。,临床表现,纤维蛋白性心包炎,：,心前区疼痛、心包摩擦音。,渗出性心包炎：,呼吸困难。可伴发热、烦躁，心脏增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心包叩击音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。,心脏压塞：,静脉压上升、休克、窦速、奇脉。,实验室检查,化验检查 ：,常有,WBC,增加、血沉增快。,X,线检查：,心影增大，心脏搏动减弱。,心电图：,ST,段抬高、低电压、窦速。,超声心动图,心包穿刺抽液,心包活检,五种常见心包炎的鉴别及治疗,急性,非特异性,结核性,化脓性,肿瘤性,心脏损伤后综合征,病史,发热前数日常有上呼吸道感染，起病多急骤，常反复发作,常伴原发性结核病或与其他浆膜腔结核并存,常有原发感染病灶，伴明显败血症表现,转移性肿瘤多见，并可见于淋巴瘤及白血病,有手术、心肌梗死、心脏创伤等心脏损伤史，可反复发作,发热,持续发热,常无,高热,常无,常有,心包摩擦音,明显，出现早,有,常有,少有,少有,胸痛,常剧烈,常无,常有,常无,常有,急性非特异性,结核性,化脓性,肿瘤性,心脏损伤后综合征,白细胞计数,正常或增高,正常/轻度增高,明显增高,正常/轻度增高,正常/轻度增高,血培养,阴性,阴性,可阳性,阴性,阴性,心包积液量,较少,常大量,较多,大量,一般中量,性质,草黄色或血性,多为血性,脓性,多为血性,常为浆液性,细胞分类,淋巴细胞占多数,淋巴细胞较多,中性粒细胞占多数,淋巴细胞较多,淋巴细胞较多,细菌,无,有时找到结核杆菌,化脓性细菌,无,无,治疗,非甾体类抗炎药,抗结核药,抗菌药及心包切开,原发病治疗,糖皮质激素,缩窄性心包炎,【,定义】,缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张末期充盈受限而产生的一系列循环障碍的病征。,【病因】,继发于急性心包炎，以结核性最为常见，其次为化脓性或创伤性心包炎演化而来，少数与心包肿瘤、急性非特异性心包炎和放射性心包炎等有关。,病理、病理生理,纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，心脏及大血管根部受限。,静脉压升高、难治性心衰。,临床表现,心输出量下降：疲乏、烦躁、呼吸困难。,静脉压升高：颈静脉怒张、肝大腹水、下肢水肿、心率增快征。,心脏体检：心尖搏动不明显、心音减低、心包叩击音。,实验室检查,X,线检查：心包钙化。,心电图：低电压、,T,波低平或倒置、窦速。,超声心动图：心包增厚、室壁运动减弱,诊断及治疗,需与肝硬化、充血性心力衰竭和限制型 心肌病鉴别。,心包切除术治疗。,