高血压诊疗的热点和思考—降压的两个度沈法荣.pptx

Klicka hr fr att ndra formatp bakgrundsrubriken,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,高血压诊疗的热点和思考,-,降压的两个度（幅度和速度）,沈法荣,浙江医院心内科,2009.06.26 ZSPE,Relative risk reductions by antihypertensive treatment in early trials,Progression,to severe HT,CHF,Stroke,CHD,Total,mortality,CV,mortality,-94,*,-53%*,-40%*,-16%*,-13%,-21%*,*,P,140 mm Hg,的患者，舒张压,80mm Hg,时，心血管事件发生风险显著增加,舒张压,(mm Hg),80,80-90,90,心血管事件风险,(%),Framingham,研究：,舒张压与心血管事件风险的关系,Kannel WB et al.Am J Cardiol 2004;94:380-384.,舒张压,(mm Hg),心血管事件相对风险,(%),P,0.001vs.,基线,SHEP,研究中，,4736,例单纯收缩期高血压的老年患者，,舒张压过度降低显著增加事件发生风险,Somes GW,et al.,Arch Intern Med.1999 Sep 27;159(17):2004-9.,SHEP,研究,:,舒张压过度降低显著增加事件发生风险,INVEST:,收缩压与主要终点事件的关系,收缩压,(mmHg),Messerli FH,et al.,Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件,(%),110,110-120,120-130,130-140,140-150,150-160,160,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,收缩压与主要终点事件的发生呈现,J,型曲线，且在,119 mmHg,时事件发生率最低，拐点是,112 mmHg,INVEST:,舒张压与主要终点事件的关系,舒张压,(mmHg),Messerli FH,et al.,Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件,(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,对,INVEST,研究中,22576,例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现,J,型曲线，且在,84 mmHg,时事件发生率最低，拐点是,72 mmHg,舒张压与心梗事件发生的关系,心梗、卒中事件,(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,舒张压,(mmHg),Messerli FH,et al.,Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.,舒张压与心梗发生危险呈,J,型曲线，舒张压与卒中发生危险不呈现,J,型曲线,心梗,卒中,J,曲线再探讨,：,TNT,分析发现血压对于冠心病患者不宜过低,对一项关于胆固醇,“,低一点,好一点,”,的大型临床试验,(TNT,研究,),进行分析发现，血压并非降得越低越好。实际上，对于冠心病患者而言，即便,LDL-C,水平降得很低，收缩压和舒张压与心血管事件之间的,“,J,形曲线,”,关系还是存在的,2009,ASH,结果和,INVEST,研究一样，相对于收缩压,130,140 mm Hg,和舒张压,70,80 mm Hg,的患者，收缩压,110 mm Hg,和舒张压,60 mm Hg,的患者发生心血管事件的风险分别增加,3,倍和,3.3,倍。,不同的是，在,TNT,研究中，发病率和死亡率曲线拐点的低限血压是收缩压,140.6 mm Hg,，舒张压,79.8 mm Hg,，这比在,INVEST,研究中观察到的要高。,J,曲线再探讨,：,TNT,分析发现血压对于冠心病患者不宜过低,庆幸的是，,J,形曲线的拐点相对平缓，也就是说，只有在血压降得太低的时候，心血管事件才会显著增加。但是舒张压一旦低于,60 mm Hg,，心血管事件发生风险就增加了,4,倍,.,J,曲线再探讨,：,TNT,分析发现血压对于冠心病患者不宜过低,VALUE:,络活喜更强效但低血压发生率低,Julius S et al.,Lancet,.June 2004;363.,缬沙坦,(N=7649),氨氯地平,(N=7596),mmHg,Sitting DBP by Time and Treatment Group,mmHg,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,75,85,80,90,0,1.0,2.0,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,3.0,缬沙坦与氨氯地平,SBP,的差异,1.0,4.0,5.0,月,(,或终末随访,),月,(,或终末随访,),晕厥发生率,络活喜组,1.0%,撷沙坦组,1.7%,59%;,P,0.0001,ACCOMPLISH:,络活喜更强效但低血压发生率低,ACCOMPLISH,研究中的,SBP,mmHg,Month,5740540451785010486642982804 1074,5757540852225033482542992529 1042,Patients,HCTZ/,贝那普利,N=5762,氨氯地平,/,贝那普利,N=5744,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg,0.9/1.1 mm Hg,Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,低血压症状发生率,氨氯地平组,2.5%,HCT,组,3.6%,31%;,P,0.0001,Tepel trial:,氨氯地平低血压发生率低,安慰剂,(n=128),氨氯地平,(n=123),0.58(95%CI 0.27-1.28),P,=0.21,20%,15%,10%,5%,0%,氨氯地平,10,mg/d,13%(n=16),7%(n=9),Tepel M,et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:3605-3612.,安慰剂,收缩压变化,(mm Hg),安慰剂组：,141 to 140,氨氯地平组：,140 to 130,卒中死亡,致死和非,致死性卒中,全因死亡,心血管死亡,非心血管病,/,未知原因死亡,30%,39%,21%,19%,10,20,30,40,50,60,0,23%,P=0.06,P=0.046,P=0.02,P=0.12,P=0.06,心血管风险降低比率,(%),心源性死亡,29%,P=0.19,心衰,64%,P,0.001,心血管事件,34%,P,0.001,70,首要终点为致死及非致死性卒中,次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡,3845,例、年龄,80,岁高血压患者入选试验，,活性药物组,(n=1933),，安慰剂组,(n=1912),平均随访,1.8,年,HYVET,老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险,N Engl J Med 2008;358.,收缩压,160 mmHg,的超老龄患者,应进行降压治疗,尚未解决的问题：,超老龄患者的降压目标,？,需要另一个老老年患者的,“,HOT,研究,”,来证实,降压,质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他,.,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压达标是关键,益处,风险,治疗的困境,多长时间降压达标？,VALUE:6,个月时能否控制血压与终点事件关系,致死及非致死心脏事件,致死及非致死脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,*,SBP 140 mmHg at 6 months.,*,P,0.01.,使用缬沙坦治疗,使用氨氯地平治疗,Hazard Ratio 95%CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients*,(n=5253),Non-controlled patients,(n=2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients*,(n=5502),Non-controlled patients,(n=2094),Hazard Ratio 95%CI,*,*,*,*,0.76(0.660.88),0.60(0.480.74),0.79(0.690.91),0.83(0.661.03),0.62(0.500.77),Odds Ratio,0.73(0.630.85),0.50(0.390.64),0.79(0.690.92),0.91(0.711.17),0.64(0.520.79),Odds Ratio,Weber MA et al.,Lancet.,2004;363:204749.,VALUE,研究,:,最初,3,个月的血压差别演变为预后差别,时间间隔,(,月,),研究总况,研究结束时,1.0,2.0,0.5,主要终点,危险比和,95%,可信度区间,D,SBP,(mmHg),1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,2.3,4.0,0.25,3648,2436,1224,612,03,36,氨氯地平较好,缬沙坦较好,Julius S et al.,Lancet,.June 2004;363.,VALUE,试验,:,迅速降压反应的结果分析*,致死性,/,非致死性心脏事件,致死性,/,非致死性卒中,全因死亡,心肌梗塞,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降压反应迅速*,(n=9336),降压反应不迅速,(n=5663),危险比,95%,可信区间,*未按先前治疗,1,月后,:,收缩压,10 mmHg;,按先前治疗,1,月后,:,收缩压 基线,.,*,P,0.05;,P,6,个月,533,608,-75,0.88(0.78-0.99)*,总体,880,934,-54,0.95(0.86-1.04),*,P,=0.042,Yusuf S et al.,N Engl J Med 359:1225-37,.,随访期间再发卒中患者数量,2000,PREVENT,苯磺酸氨氯地平,(,络活喜,),一致减少冠心病事件,冠心病一级预防研究,冠心病二级预防研究,2003,IDNT,1%,VS.,安慰剂,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿剂,/,受体阻滞剂,荟萃分析,:,PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低,(%),荟萃分析,:,IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/,CAMELOT(n=1336),Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.,4,%,P=0.26,P=0.89,P=0.009,18,%,P=0.031,31,%,荟萃分析,:,氨氯地平更多减少冠心病事件,氨氯地平减少冠心病事件优于,ARB,，与,ACEI,相当,William J.Elliott,et al.Circulation 2006;113:2763-2772,冠心病的相对风险比,CCB,与对照药物收缩压差值,(mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,降压未带来相应获益区,并非所有,CCB,均符合降压带来心脏获益的规律,降压是否越快越好,?,动脉压力感受器,兴奋,降压过快,心率增加,心血管中枢,心迷走神经,心交感神经,抑制,降压过快危害一：导致心率增加,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,姚泰主编，,生理学,，人民卫生出版社，,2001,Beautiful,研究：,心率,70,次,/,分,显著增加心血管事件发生率,降压治疗心率不容忽视,Lancet.2008 Sep 6;372(9641):817-21,心血管事件风险增幅,34%,53%,46%,心血管死亡,心衰入院,心梗入院,冠脉成形术,38%,p=0.0041,p0.0001,p=0.0066,p=0.037,0,10,20,30,40,50,60,静息心率每增加,5bpm,显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率,Lancet.2008 Sep 6;372(9641):817-21,心血管事件风险增幅,(%),8%,16%,7%,心血管死亡,心衰入院,心梗入院,冠脉成形术,8%,p=0.0005,p0.0001,p=0.052,p=0.034,Beautiful:,增加,5bpm,心血管事件显著增加,心率增加降低冠脉血流储备,正常冠脉血流储备,心室肥厚、心率增高、冠脉狭窄情况下冠脉血流储备,Cruickshank JM,et al.European Heart Journal,1992 Sep;13 Suppl D:39-43.,血流比例（血管舒张前,/,血管舒张）,=5,冠脉血流,最大血管舒张,自动调节范围,最大血管收缩,冠脉压,血流储备,冠脉血流,冠脉压,正常,最大血管舒张,心室肥厚,心率增加,前负荷增加,50%,70%,80%,85%,90%,85%,80%,70%,50%,降压过快危害二：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,降压过快,心率过快,舒张压降低,冠脉粥样硬化,冠脉自我调,节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,“,大多数慢性高血压病人应该在,几周内,逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。,”,中国高血压防治指南,2007ACC/AHA,冠心病降压治疗建议,“,in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia,the BP should be lowered,slowly,”,指南、建议对降压速度的描述,冠心病不同阶段,降压治疗目标血压,(mmHg),降压速度,特别注意,(DBP),合并冠心病危险因素,130/80,缓慢,不小于,60mmHg,稳定性心绞痛,130/80,或,120/80,缓慢,不小于,60mmHg,不稳定性心绞痛或,NSTEMI,130/80,缓慢,不小于,60mmHg,STEMI,130/80,缓慢,不小于,60mmHg,缺血性心脏病心衰,130/80,或,120/80,缓慢,不小于,60mmHg,NSTEMI,：非,ST,段抬高型心肌梗死；,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死,2007ACC/AHA,冠心病降压治疗建议,-,冠心病高血压患者应和缓降压,日本高血压指南对降压速度的建议,老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，四周后加量，,使血压在,2-3,个月或更长时间内达标,Toshio OGIHARA,et al.Hypertens Res 2003;26:136,氨氯地平心梗获益机制探源二：关于二氢吡啶类,CCB,作用的,Ca,2+,通道亚型,既往研究成果,L-,型,Ca,2+,通道是二氢吡啶类,CCB,的主要作用位点,二氢吡啶类,CCB,的降压疗效源自抑制,L-,型,Ca,2+,通道,最新进展,多种,二氢吡啶类,CCB,还可抑制其他,Ca,2+,通道亚型：,N,、,T,、,P/Q-,型,Ca,2+,通道,抑制非,L-,型,Ca,2+,通道带来更多收益,抑制非,L-,型,Ca,2+,通道完善了单纯,L-,型,CCB,的缺陷,6 subtypes of voltage-dependent calcium channels,Long lasting Neural Transient,Purkinje Residual,N-,型,Ca,2+,通道的分布,Bioorg.Med.Chem.Lett.16(2006)798802,大量分布于交感神经末梢,在调控交感神经活性中发挥重要作用,N-,型,Ca,2+,通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺素释放,氨氯地平同时作用于,L,、,N,型钙通道,硝苯地平、非洛地平仅阻断,L,型钙通道,0,50,100,硝苯地平,氨氯地平,非洛地平,通道阻滞率（,%,）,N-,型,L-,型,JPET 1999;291:464473,全面关注降压质量，降低,CV,诊室血压数值变化,降压效果,降压的持久性,降压的平稳性,中心动脉压,抗,AS,避免低血压,（减压和缓）,降压质量,心脑血管病,Thank you very much,！,