高血压诊疗思维.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/20,#,高血压诊疗思维,一、主诉,患者男性，,44,岁,主,诉：发现血压升高,5,年,病历特点,1.,年龄相对较轻，优先考虑排除继发性高血压,2.,继发性高血压的分类,中枢性,肾性：肾实质性、肾血管性、肾素瘤,血管性：多发性大动脉炎,内分泌性：除松果体、胸腺外，其他腺体均可引起血压升高,其他：妊娠高血压症，药物性,二、病史询问,继发性高血压从哪里着手,常见原因,临床表现,是否曾降压治疗过,是否有高血压家族史,是否有继发性高血压的证据,二、病史询问,1.,有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史？,2.,血压升高的特点,阵发性、持续性升高或持续性高血压的基础上阵发性加重？,3.,血压升高时有何伴随症状,头痛、心悸、血尿、视物模糊、恶心、呕吐、眼睑或下肢水肿？,问诊主要内容及目的,4.,生活习惯,吸烟、高钠饮食、精神压力等,5.,年轻患者询问是否有鼾症,阵发性呼吸睡眠暂停综合征是一个独立于肥胖、年龄等因素以外的高血压危险因子，是继发性高血压的一个重要原因,6.,有无应用特殊药物,如吸毒、滴鼻药等,问诊主要内容及目的,1.,患者私营业主，主要从事经营管理,2.,既往体健，平时无任何不适,3.,每年体检，发现血压升高，,BP 140150/90100mmHg,，未服药,4.,父母均患高血压,5.,体检前一天晚上加班至深夜,2,点，睡眠欠佳,6.,体检发现血压高达,180/116mmHg,入院,问诊结果及思维提示,通过问诊得知患者无继发性高血压的相关症状,有高血压家族史（不符合继发性特点）,入,院后重点在查找继发性高血压的线索,完,善实验室检查和影像学检查寻找相关证据,思维提示,重点：,血压、心率,检,查四肢动脉搏动（除外大动脉狭窄）,测,定四肢血压，听诊颈动脉、腹主动脉和股动脉有无杂音,心,脏听诊有无杂音、奔马律及肺底是否有啰音,三、体格检查,T36.8,，,R18,次,/,分，,P92,次,/,分,BP168/106mmHg,（左上肢）；,BP166/104mmHg,（右上肢）；,BP174/108mmHg,（左下肢）；,BP176/106mmHg,（右下肢）；,神志,清，呼吸平稳，心肺听诊无特殊，双下肢不肿。,结果,体格检查结果与问诊不支持继发性高血压的诊断,实验,室和影像学检查进一步筛查继发性高血压证据,思维提示,1.,初步检查内容及目的,项,目：血生化、血常规、尿常规、心电图、血浆肾素、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（,MN,）及甲氧基去甲肾上腺素（,NMN,）、血儿茶酚胺、肾动脉,B,超。,四、实验室和影像学检查,1.,血常规、肝肾功能电解质空腹血糖血脂及尿常规均正常范围,2.RAAS,结果正常，血清皮质醇节律正常。肾动脉超声正常,3.,入院时血压,142/94mmHg,，血儿茶酚胺大致正常,住,院,6,天期间患者血压波动,2,次，最高,162/100mmHg,结果及思维提示,患者阵发性血压高伴儿茶酚胺升高，建议行肾上腺,CT,排除肾上腺髓质增生性高血压可能,肾上,腺,CT,见双侧肾上腺形态正常，建议行肾上腺,ECT,检查排除异位嗜铬细胞瘤可能。,半月后肾上腺,ECT,结果正常,考虑到患者平时压力较大，精神紧张导致交感神经张力升高，交感神经末梢释放儿茶酚胺增加所致,完善上述检查后，排除继发性高血压可能，诊断为原发性高血压,思维提示,1.,方案 硝苯地平控释片,30mg qd,，,qd,2.,理由,钙离子拮抗剂起效迅速，降压平稳，维持时间长，副作用小。,缓释片作用周期长，服药次数少，使用方便，依从性较高,五、治疗方案及理由,患者血压控制不理想，血压仍有波动，常于下午,5,点左右升高到,150/92mmHg,左右，并伴有心悸不适，自测心率,90100bpm,六、治疗效果及思维提示,患者血压高，心率偏快，且交感神经张力较高，故加用,B,受体阻滞剂控制血压,琥珀酸美托洛尔,47.5mg qd,思维提示,疗效,治疗,2,周后，患者血压趋于平稳，心率,7075,次,/,分，心悸症状明显好转。,最终诊断：,原发性高血压,3,级 极高危,1,、高血压的评估,高血压危险分层,八、对本病例的思考,其他危险因素,血压水平,1,级,2,级,3,级,无其他危险因素,低,中,高,12,个危险因素,中,中,极高危,3,个危险因素或糖尿病或靶器官损害,高,高,极高危,有并发症,极高危,极高危,极高危,2,、高血压治疗的基本原则,动脉血压持续升高为特征,常伴有危险因素、靶器官损害，需要干预,治疗包括药物与非药物,大多需要长期或终身治疗,定期测量、规范治疗,尽可能实现降压达标,坚持长期、平稳、有效控制血压,个体化治疗,八、对本病例的思考,金,XX,，男，,16,岁，学生，,2016-01-02,入院,主诉：口干、多饮、多尿伴头晕一周,现病史：一周前无诱因出现口干、多饮、多尿，无明显消瘦，伴头晕，无视物旋转，无晕厥及心慌，至社区查血压,150/100mmHg,，转至我院，空腹血糖,15.1mmol/L,，尿糖（,+,）、酮体（,+,），血压,160/120mmHg,，收入院。,病例讨论,既往史：无特殊,个人史：无特殊,家族史：外婆有糖尿病，爷爷有高血压,T37 P88,次,/,分,R18,次,/,分,BP160/120mmHg,神志清，精神可，发育正常，体胖，皮肤无黄染，无满月脸，无痤疮，心肺听诊无特殊，腹部软，无压痛，肝肾区无叩击痛，上腹部未闻及杂音，双下肢不肿。,身高,180cm,，体重,100kg,，,BMI 30.86Kg/mm,腰围,116cm,，臀围,112cm,体格检查,三大常规：,血常规：阴性；,尿常规：尿糖（,+,）、酮体（,+,）、尿蛋白（,+,）,粪常规：阴性,辅助检查,血生化,：谷丙转氨酶,:51U/L,、谷草转氨酶,:29U/L,谷氨酰转肽酶,:60U/L,、总胆固醇,:6.06mmol/L,、甘油三酯,:4.38mmol/L,、高密度脂蛋白胆固醇,:1.04mmol/l,、低密度脂蛋白胆固醇,:4.28mmol/l,；肾功能、电解质：正常范围,甲功,：阴性,肿瘤标志物,：阴性,性激素全套,(2016-01-03):PGN,孕酮,:1.32ng/ml,、,PRL,泌乳素,:9.6ng/ml,、,TTE,睾酮,:507.98ng/dl,、,E2,雌二醇,:42.50pg/ml,、,FSH,卵泡刺激素,:7.20mIU/ml,、,LH,促黄体素,:6.60mIU/ml;,辅助检查,生长激素：,0.061ng/mL(0.060-5.00ng/mL),甲状旁腺激素：,16.4pg/ml,（,15.0-65.0pg/ml,）,尿皮质醇,985.2nmol/L,24,小时尿皮质醇：,788.2nmol/L,（,153.2-789.4,）,辅助检查,8,点,16,点,ACTH,22.1,（,7.2-63.0ng/L,）,13.7,皮质醇,922.9,（,118.6-618.0nmol/L,）,182.1,胰岛素（,uU/ml,）,C,肽（,ng/ml,）,葡萄糖（,mmol/L,空腹,12.25,2.80,10.15,1,小时,15.04,3.08,12.57,2,小时,18.27,4.11,14.01,3,小时,16.74,4.18,11.51,胰岛素释放曲线,胰岛抗体：,GAD-Ab,、,ICA,阴性；,IAA,阳性,彩超：脂肪肝；肾脏、肾上腺彩超未见异常,血管彩超：颈动脉及双下肢血管未见异常,甲状腺彩超：甲状腺回声稍增粗，甲状腺左右叶小结节灶,全胸片：未见异常,眼底摄片：未见双眼,DR,改变,器械检查,1.,糖尿病,2.,高血压,3.,脂肪肝,诊断,谢谢,