高血压课堂.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,LOGO,高血压疾病诊断与治疗,亚心七医院 汪家淑,主要内容,2013 ESH,高血压指南更新亮点,1,2,3,高血压治疗的常见误区,4,从,2013 ESH,和中国指南看高血压诊疗,我国高血压病的流行和防治现况,2013,年,6,月,14,日,ESH/ESC,联合发布具有,里程碑意义的高血压管理指南,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,2013 ESH,指南亮点,血压目标,:,140,90mmHg,强调,诊室外血压在高血压诊疗和危险评估中的地位,降压获益来自降压本身，个体化、优化联合治疗,不推荐两种,RAS,系统拮抗剂联合应用,治疗的是高血压病人而不仅仅高血压，同时建立医生、患者、健康管理立体化综合管理体系,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,四次全国调查,15,岁以上人群高血压患病率（,%,）,我国高血压患病率持续增长,患病率,%,时间,数据来源：,中国高血压防治指南,2010,年修订版,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 膳食高盐、低钾,性别 超重、肥胖,遗传因素 长期超量饮酒,长期精神紧张,缺乏体力活动,我国,人群,高血压,发病的重要危险因素,我国,2,次高血压患者,知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356,15,岁,n=272023,18,岁,我国,15,组人群,知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近,20,年来，我国高血压患者的,检出、,治疗和控制都取得了显著的进步,。,我国高血压流行病学变化趋势,32.4%,48.4%,22.6%,38.5%,9.5%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,1992-1994,2004-2005,26.3%,30.2%,12.1%,24.7%,6.1%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,1991,2002,每年新增加高血压病患者,1000,万,每,5,个成年人中就有,1,人是高血压患者,我国患病人数多，目前我国高血压人数约为,2,亿,我国高血压知晓率,/,治疗率,/,控制率低,数据来源：,中国高血压防治指南,2010,年修订版,Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（,%,）,35,66,40,8,6,7,24,11,0,20,40,60,80,100,美国,加拿大,古巴,中国,印度,坦桑尼亚,澳大利亚,我国高血压控制率落后于发达国家,葡萄牙,缺血性卒中/,TIA,冠心病,心绞痛,心肌梗死,下肢动脉梗塞,肢体干性坏疽,高血压患者与无高血压病史者相比：,中风危险增加,4,倍,冠心病风险至少增加,1.3,倍,心力衰竭危险性增加,6,倍,2005,中国高血压防治指南,高血压的危害,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究,(Chinese Multi-Provincial Cohort Study,，,CMCS),结果,纳入,30121,名年龄,35-64,岁的受试者,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南,2010,修订版,分类,收缩压,舒张压,正常血压,120,和,80,正常高值,120,139,和,/,或,80,89,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻）,140,159,和,/,或,90,99,2,级高血压（中）,160,179,和,/,或,100,109,3,级高血压（重）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,血压水平的定义和分类,血压测量目前主要有三种方式。,诊室血压,高血压诊断一般以诊室血压为准（诊室血压不能代表整体血压状况）,家庭自测血压,可帮助排除白大衣性高血压，可以反映,数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异,动态血压,反映不同时段,血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,中国高血压防治指南,2010,修订版,血压测量,诊室血压以往被认为是高血压分级的“金标准”，也是危险分级的依据。,2013,年指南指出：,诊室外血压,也应考虑到危险分级模型中：,诊室血压高的患者可能诊室外血压正常（白大衣高血压），风险较低。,诊室血压偏高的患者可能诊室外血压更高（隐匿性高血压），风险应考虑到危险分层中。,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,诊室外血压的重要性,对于高血压的诊断与治疗评估除了诊室血压之外，,诊室外血压测量（包括家庭测量以及,24,小时动态血压的测量）,在高血压诊断和治疗评估中的重要作用。其中尤其重视家庭测量血压在高血压诊断与管理的地位。,与诊室血压相比，诊室外血压与心脑血管事件的相关性更强，而且诊室外血压提供医疗环境外的血压数据，更能反映患者的真实血压水平。,2013ESH,高血压患者的心血管风险分层,高血压,(mm/Hg),其它风险因素，,OD,或疾病,正常高值,SBP 130-139,或,DBP 85-89,1度高血压,SBP 140-149,或,DBP 90-99,2度高血压,SBP 160-170,或,DBP100-109,3度高血压,SBP180,或,DBP 110,无其它风险因素,低危,中危,高危,1-2个风险因素,低危,中危,中危,高危,3,个风险因素,低中危,中高危,高危,高危,OD,、,CKD3,期或糖尿病,高危,高危,高危,高危至,极高危,CVD,、,CKD,4,期、糖尿病合并,OD/RFs,极高危,极高危,极高危,极高危,OD：,靶器官损害；,CKD,：慢性肾脏疾病；,CVD,：心血管疾病；,RF,：危险因素,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,其他危险因素，,OD,或疾病,正常血压,SBP 120129,或,DBP 8084,正常高值血压,SBP 130139,或,DBP 8589,1,级,HT,SBP 140159,或,DBP 9099,2,级,HT,SBP 160179,或,DBP 100109,3,级,HT,SBP180,或,DBP110,无其他危险因素,不需干预,不需干预,改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,140/90mmHg,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,140/90mmHg,改变生活方式,+,立即药物治疗,140/90mmHg,12,个危险因素,改变生活方式,改变生活方式,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,140/90mmHg,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,140/90mmHg,改变生活方式,+,立即药物治疗,140/90mmHg,3,个危险因素,改变生活方式,改变生活方式,改变生活方式,+,药物治疗,140/90mmHg,改变生活方式,+,药物治疗,140/90mmHg,改变生活方式,+,立即药物治疗,140/90mmHg,OD,、,CKD3,期或糖尿病,改变生活方式,改变生活方式,CVD,、,CKD,4,期、糖尿病合并,OD/RFs,改变生活方式,改变生活方式,改变生活方式,+,立即药物治疗,140/90mmHg,改变生活方式,+,立即药物治疗,140/90mmHg,改变生活方式,+,立即药物治疗,140/90mmHg,2013ESC,指南降压目标值推荐,降压治疗理念：降压治疗并非越低越好。诊室、家庭及动态血压降压目标：,降压治疗需要同时监测诊室、家庭及动态血压。,DBP,降至,90mmHg,以下,，,糖尿病患者,BDP,需尽可能控制在,80,85mmHg,。,中低危人群，,SBP,降至,140mmHg,以下,，能显著减少不良心血管事件。,老年患者：,SBP160mmHg,，年龄,80,岁的老年人应将,SBP,控制在,140,150mmHg,，并尽可能降至,140mmHg,以下；年龄,80,岁的老年人应根据对药物的耐受情况选择,SBP,目标，尽可能控制在,140,150mmHg,。,高危患者：糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、冠心病、慢性肾病患者的,SBP,目标值为,140mmHg,。,具体来说，糖尿病患者的,SBP,目标值为,140mmHg,，,DBP,为,80,85mmHg,。对既往有心血管疾病病史的患者以及慢性肾病患者，,SBP,降压目标为,140mmHg,。慢性肾病患者降压旨在预防心血管事件及预防或延缓肾功能的恶化。,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“,心血管综合征,”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,中国高血压防治指南,2010,年修订版,生活方式干预是高血压预防的基石,指南强调，生活方式干预是高血压预防的基石。,生活方式干预的主要措施包括减少钠盐摄入（控制目标为现有水平的一半,。之前是,6,克,/,人,/,天,）、限制酒精的摄入、保持健康的体重、规律运动以及戒烟。,患者及医生必须意识到一旦发生高血压就可以采用药物治疗。,指南强调，,目前高血压诊疗所面临的主要问题,包括对患者可能面临的高血压潜在问题重视程度不够，治疗的长期依从性较差以及医生的,“,惯性,”,（对血压控制不理想的患者未采取适当行动）。,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,生活方式干预措施及效果,内容,目标,手段措施,收缩压,减少钠盐摄入,每人每日食盐量逐步降低,日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。,建议在烹调时尽可能用量具,（如,盐勺,）,称量加用的食盐,。,。用替代产品,2-8mmHg,规律运动,强度：中等量；每周,3,5,次；每次持续,30,分钟左右。,运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，慢跑、游泳、气功、快走、步行太极拳等均可。,应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。,目标对象为没有严重心血管病的患者。,4-9mmHg,合理膳食,营养均衡；,食用油，包括植物油（素油）每人,0.5,两,/,日。,少吃或不吃肥肉和动物内脏。,其它动物性食品也不应超过,1-2,两,/,日。,多吃蔬菜、每日,400g,水果。,每人每周可吃蛋类,5,个。,适量豆制品或鱼类；奶类每日。,8-14 mmHg,生活方式干预措施及效果,内容,目标,手段措施,收缩压,控制体重,BMI,（,kg/m2,）,24;,腰围：男性,90cm,；女性,85cm,减少总的食物摄入量。,增加足够的活动。,肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。,5-20 mmHg/,减重,戒烟,彻底戒烟；,避免被动吸烟。,宣传吸烟危害与戒烟的益处。,为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。,戒烟咨询与戒烟药物结合。,公共场所禁烟；避免被动吸烟。,-,限制饮酒,每天白酒,1,两、葡萄酒,2,两、啤酒,5,两,宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。,高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。,酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。,2-4 mmHg,降压药物的选择,新指南认为，对正常高值血压无需进行治疗、单药治疗时无特定优选药物，并更新了药物联合治疗的方案。,新指南对一线降压药的选择持较为开放的态度，强调降压药物的获益很大程度上取决于其降压作用。因此，,新指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定改选用哪种药物。,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,降压药物应用的基本原则,治疗原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加,不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿,或,长期,承受能力，选择适合患者的降压,药物,小剂量开始，根据,需要,，逐步,增加剂量,使用每日,1,次给药而有持续,24 h,降压作用的,长效,药物，以有效控制夜间,血压与,晨峰血压,中国高血压防治指南,2010,年修订版,“理想”降压药,国际公认的,9,条标准,有效控制血压！,24,小时平稳降压,一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持,不良反应很少，患者易于坚持,能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性,使治疗者有良好的生活质量,能减少心血管危险因素,与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗,价格适宜，疗效费用比值高,常用降压药种类的临床选择,分 类,适 应 症,禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,CCB,（二氢吡啶类,),老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）,无,快速型心律失常,心力衰竭,CCB,（非二氢吡啶类,),心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,-,度房室传导阻滞,心力衰竭,ACEI,心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿,/,微量白蛋白尿、代谢综合征,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病、蛋白尿,/,微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、,ACEI,引起的咳嗽、代谢综合征,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,常用降压药种类的临床选择,分,类,适 应 症,禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,噻嗪类利尿剂,心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,袢利尿剂,肾功能不全、心力衰竭,利尿剂,(,醛固酮拮抗剂,),心力衰竭、心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,受体阻滞剂,心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）,度房室阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员,-,受体阻滞剂,前列腺增生、高血脂,体位性低血压,心力衰竭,2013ESH,：血压未达标时需要更换策略强化治疗,血压轻度升高,低,/,中度心血管危险,血压轻度升高,高,/,极高心血管危险,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2,种药物联用,低剂量治疗（,bC,）,将剂量增加,至足量,换用其他药物,低剂量治疗,将联合用药剂量,增加至足量,增加第,3,种药物,低剂量治疗,23,种药物联用,足量治疗,足量,单药治疗,3,种药物联用,足量治疗,若未达到目标血压,换用,2,种,药物联用,降压药物联合应用推荐,ESC/ESH 2013 GUIDELINE,只有二氢吡啶类,CCB,可以和,-,阻滞剂联用（其他,CCB,除外）；,噻嗪类利尿剂,+,-,阻滞剂会增加新发,DM,风险；,不推荐,ACEI+ARB,（,A,）,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量；,对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；,不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物；,不结合病人目前的身体状况；,不考虑病人的经济能力。,医生治疗高血压存在的误区,期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；,希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；,按照广告或患友的建议用药；,没有症状就不服药，血压正常就停药；,中药没有毒，西药都有毒；,药物要经常更换，否则就无效了；,去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；,早上的药要吃过早饭才能服。,高血压患者存在的误区,降压应,“,适可而止,”,；,切记,“,欲速则不达,”,；,血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。,高血压治疗技巧,Thank You!,