第四节 妊娠糖尿病.doc

第四节 妊娠糖尿病

　　一、概述

　　妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是指在妊娠期发现的糖尿病，但不能排除于妊娠前原有糖耐量异常而未被确诊者。多数病人与分娩后可以恢复正常，但也有少部分患者在5-10年的随访中转变为糖尿病。已确诊糖尿病者妊娠时不属于妊娠糖尿病。
原估计GDM发病率在1%～3%，但近年来随着我国生活水平的提高与城市膳食模式的改变，我国妊娠糖尿病的发生率已经达到3％－5％，并有逐渐增高趋势，成为威胁孕期健康的重要疾病。此病如不及时发现并得到良好控制，对于母亲和胎儿都是不利的，母亲可出现羊水过多、先兆子痫、妊娠高血压、低血糖、酮症酸中毒等严重并发症，胎儿可出现巨大儿、先天畸形等。所以对于此疾病开展筛查极为重要。

　　 二、妊娠合并糖尿病对胎儿的影响

　　（一）对胎儿代谢的影响

　　糖尿病孕妇引起的一系列新生儿合并症均与胎儿高胰岛素血症存在相关。妊娠合并糖尿病时孕妇高血糖持续经过胎盘达胎儿体内，相继刺激胎儿胰岛β细胞增生、肥大，胰岛素分泌增多，继而发生高胰岛素血症。胎儿血胰岛素和血糖均升高后，促使肝脏的糖原合成，脂肪合成和蛋白质合成均增加，胎儿生长加速、机体消耗加大，导致胎儿宫内慢性缺氧，胎儿髓外造血功能也增加。

　　 （二）对胎儿的其他影响

　　1. 巨大胎儿 发生率明显升高，可达25%～40%。肥胖的糖尿病孕妇巨大儿发生率明显增多，巨大胎儿与妊娠中、晚期孕妇血糖水平呈正相关，血糖轻度增高即可导致巨大儿发生率显著增加。巨大胎儿面部潮红，肥胖体内脏器增大，皮下脂肪沉积增加。
　　2. 新生儿低血糖 由于胎儿高胰岛素血症存在，新生儿离开母体高血糖环境后，若不及时补充糖，新生儿低血糖发生率高达30%～50%，主要发生在出生后12小时内。
　　3. 新生儿红细胞增多症 铁丝而慢性缺氧可诱导红细胞生成素产生增加，刺激胎儿骨髓外造血进而引起红细胞生成增多。
　　4. 新生儿低钙、低镁血症 大约30%～50%糖尿病孕妇新生儿患有低钙血症，主要发生在出生后24～72小时，多数为无症状者，可能与新生儿低血镁，相继引起甲状旁腺激素产生减少。糖尿病患者常伴有低血镁，继而导致糖尿病孕妇新生儿低血镁发生率升高。
　　5. 新生儿远期并发症 糖尿病母亲子代肥胖机会增加，研究显示巨大儿成年后2型糖尿病发病增多。

　　 三、妊娠合并糖尿病对母亲的影响

　　1. 羊水过多 原因尚不清楚，可能与胎儿血糖水平高，导致高渗透性利尿，胎儿排尿增加有关。
　　2. 酮四、妊娠期糖尿病诊断标准

　　1997年ADA/WHO妊娠期糖尿病诊断标准为：
　　妊娠期糖尿病指在妊娠期发现糖尿病者，在妊娠前原有糖尿病的患者不属于妊娠糖尿病。
　　筛查时口服50克葡萄糖，如1小时血浆葡萄糖≥7.8mmol/L，可确诊。
　　确诊时采用O’Sullivan和Mahan提出的100克，3小时OGTT法：
　　如空腹血糖≥5.8mmol/L，口服100克葡萄糖后，1小时、2小时和3小时的血糖分别大于或等于10.6mmol/L、9.2mmol/L和8.1mmol/L，四个时相中有两个达到标准者可确诊。
　　自2001年，美国糖尿病学会（ADA）推荐妊娠期OGTT标准：空腹和服糖后1、2小时血糖分别为5.3 mmol/L、10.0 mmol/L和8.6 mmol/L。
　　妊娠糖耐量受损（gestational glucose tolerance test，GIGT）：OGTT各项值中任何一项达到或超过异常。

　　 五、妊娠期糖尿病的营养治疗

　　妊娠期间血糖控制的好坏直接关系到孕妇和胎儿的安全。妊娠糖尿病发病原因尚不完全清楚，但病情一般比较轻，大约85%的妊娠糖尿病患者靠单纯的饮食治疗和适当调整饮食结构就能使血糖达到理想范围而不会对胎儿的生长发育造成不良影响。因此，营养治疗是GDM最基础的治疗手段。合理的膳食安排能提供妊娠所需的能量和营养素且不易导致餐后高血糖。

　　 （一）营养治疗目的

　　1. 要维持孕产妇体重的合理增长。
　　2. 首先必须保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。
　　3. 其次用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症。
　　4. 配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等。

　　 （二）营养治疗原则

　　1. 合理控制总能量 在妊娠的前4个月与非妊娠时相似，每日给予126kJ(30kcal)/kg，妊中期、晚期根据中国居民膳食营养素参考摄入量，每日热能可增加840kJ（200kcal），也可以按理想体重的160 kJ （31～38kcal）/kg计算，肥胖的孕妇（BMI>30）,在妊娠期不要求减轻体重，只要求控制体重增加的速度不要过快。能量的供给不是一成不变的，需要通过监测母亲的体重，较理想的增长速度为：妊娠早期增长1～2kg，妊中期即晚期每周增长0.3～0.5kg（肥胖者每周增长0.3公斤），整个妊娠过程总体重增长10～12kg为宜，但是同时必须避免过低热能摄入而发生的酮症。应用食品交换份方法可以快速简便地制定食谱。所谓食品交换份是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。食品交换份的应用可以大大丰富糖尿病的日常生活，并使食谱的设计趋于简单化（见表23-4-1）。
　　2. 碳水化合物　碳水化合物占总能量的55%左右，应避免精制糖的摄入，但主食应保证5～7两，过低则不利于胎儿生长。
　　3. 蛋白质　每日摄入约100g蛋白质，1/3以上为优质蛋白质。
　　4. 脂肪应尽可能适量摄入　占总热能30%以下。特别是硬果类食品应适量食入。注意但不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入，减少饱和脂肪酸的摄入。
　　5. 膳食纤维　膳食纤维可能有助于降低过高的餐后血糖，可适量增加其在膳食中的比例。水果则应根据病情的好坏适量选用。
　　6. 合理安排餐次　餐次安排在GDM的饮食中发挥非常重要的作用，少量多餐、每日5～6餐，定时定量的进食能够有效控制血糖。适当加餐，既能有效治疗高血糖又能预防低血糖症的发生。
　　7. 必须配合一定量的体育锻炼，不要太剧烈，但应整个妊娠过程都要坚持。
如果饮食控制后血糖仍高于理想水平（餐后2小时血糖≥8mmol/L），应尽早采用胰岛素治疗。
表23-4-1　食品交换份四大类（八小类）内容和营养价值

类别
每份重量
（g）
热量
(kcal)
蛋白质
（g）
脂肪
（g）
碳水化合物(g)
主要营养素
谷薯组
1.谷薯类
25
90
2.0
--
20.0
碳水化合物
膳食纤维
菜果组
2蔬菜类
3.水果类
500
200
90
90
5.0
1.0
--
--
17.0
21.0
无机盐
维生素
膳食纤维
肉蛋组
4.大豆类 5.奶制品
6.肉蛋类
25
160
50
90
90
90
9.0
5.0
9.0
4.0
5.0
6.0

6.0
--
蛋白质
蛋白质
蛋白质
油脂组
7.硬果类
8.油脂类
15
10
90
90
4.0
--
7.0
10.0
2.0
--
脂肪
症酸中毒 发生率低，但对母儿造成严重危害。严重者会导致胎死宫内。