一例抗生素相关性腹泻病例分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例抗生素相关性腹泻病例分析,病史介绍,概念与流行病学,发病机制与病因,诊疗与治疗,回到病例,一例抗生素相关性腹泻病例分析,2/33,病史介绍,患者，女，45岁，因“下腹胀痛5天，发烧4天”入院,5天前无显著诱因下出现下腹痛，呈连续性胀痛，能耐受，无进行性加重，4天前出现发烧，未自测体温，稍感尿频，无尿急尿痛,入院体温 38.1，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压133/91mmHg,入院诊疗为盆腔炎、宫腔占位（子宫内膜息肉？）,4天前患者自服“罗红霉素”、头孢类药品及退热药，效果不佳,一例抗生素相关性腹泻病例分析,3/33,头孢哌酮舒巴坦,1.5g,，,q8h,奥硝唑,0.5g,，,bid,23,日感腹痛，解稀便,2,次，水样便,1,次，呕吐,2,次，为胃内容物,24日诉上腹部不适，烧灼感，解水样稀便10余次，呕吐2次，予铝碳酸镁口服，粪常规找霉菌（+）,25日解,水样,稀便4次，无呕吐，予蒙脱石散、制霉菌素片口服,26日解软便2次，请临床药师会诊,一例抗生素相关性腹泻病例分析,4/33,肝功效,日期,ALT,（,U/L,）,AST,（,U/L,）,1,月,19,日,140.4,125.9,1,月,20,日,99.8,54,1,月,29,日,65,56,2,月,1,日,33,22,一例抗生素相关性腹泻病例分析,5/33,抗生素相关性腹泻？伪膜性肠炎？,怎样诊疗？,下一步治疗方案选择？,怎样预防？,一例抗生素相关性腹泻病例分析,6/33,概念与流行病学,一例抗生素相关性腹泻病例分析,7/33,抗生素相关性腹泻,抗生素相关性腹泻,(antibiotic-associated diarrhea,AAD),指伴伴随抗菌药品使用而发生无法用其它原因解释医源性腹泻。,属于药品不良反应,医院取得性感染,AAD,发病率因人群及抗生素种类差异而不一样,普通为,5%,25%,。,一例抗生素相关性腹泻病例分析,8/33,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis,PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻(CDAD），是由,难辨梭状芽孢杆菌,引发AAD，占1525%,厌氧革兰阳性芽孢杆菌,CDAD是严重结肠炎主要原因，也是医院感染性腹泻主要病因,属于,AAD,较严重一个,一例抗生素相关性腹泻病例分析,9/33,造成AAD病原体,难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium Difficile),金黄色葡萄球菌,产酸克雷伯杆菌,产肠毒素产气荚膜梭菌,沙门氏菌,白色念珠菌（条件致病菌）,一例抗生素相关性腹泻病例分析,10/33,发病机制与病因,一例抗生素相关性腹泻病例分析,11/33,肠道正常菌群,500,各种,优势菌群,原籍菌,共栖条件,致病菌,过 路 菌,各菌群及宿主间保持平衡,发病机制,一例抗生素相关性腹泻病例分析,12/33,抗 菌 药 物,直接引发肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低,氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽,吸收不良性腹泻,胃动素受体激动剂,大环内酯类（红霉素）,胃肠蠕动增快,动力性腹泻、呕吐,肠道菌群失调,正常菌群破坏，代谢功效受损,病原微生物异常增殖,糖类吸收不良,渗透性腹泻,艰难梭菌（,25%-33%AAD,，全部,PMC,）,金葡菌,/MRSA,、产气荚膜杆菌、念珠菌,毒素,A,（肠毒素）,毒素,B,（细胞毒素）,水、电解质分泌,分泌性腹泻,上皮细胞破坏、炎症渗出,渗出性腹泻,肠毒素？,AAD,发病机制,一例抗生素相关性腹泻病例分析,13/33,病因,几乎全部,口服,抗菌药品均可引发腹泻,静脉路径,抗菌药品，尤其是那些参加肝肠循环抗菌药品，发生率与口服药相近,一例抗生素相关性腹泻病例分析,14/33,易引发,AAD,抗菌药品,口服后直接在肠道形成高浓度,静脉滴注后能经肝脏排泄，在胆汁中形成高浓度并排入肠腔，从而对肠道菌群结构产生重大影响,这些抗生素大多是广谱,林可霉素,广谱青霉素类,头孢菌素（第二、第三代）,氨基糖苷类或喹诺酮类等,前三者共占了相关病例85%-90%,一例抗生素相关性腹泻病例分析,15/33,诊疗与治疗,一例抗生素相关性腹泻病例分析,16/33,诊 断,试验室,检验,病原学,临床表现,危险原因,排他原因,一例抗生素相关性腹泻病例分析,17/33,有否免疫抑制,住院时间长短,医疗干预办法多少,长久卧床,滥用抑酸药和抗肠蠕动药品,有否外伤、手术、鼻饲等,使用抗生素病史,抗生素种类,应用抗生素时间长短,病人年纪,(60,岁,),基础疾病和原发病严重度,危险原因,一例抗生素相关性腹泻病例分析,18/33,可伴有发烧38或腹痛,周围血白细胞升高,发病可在抗菌药品应用,4,10,天出现症状,1/3,患者在抗生素已经停用，甚至停用,1,2,周后发病,大便次数增多（,急性腹泻3次/二十四小时,）,大便性状改变（,水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜,）,AAD临床表现,一例抗生素相关性腹泻病例分析,19/33,病原学,粪便涂片有菌群失调或培养发觉有意义优势菌群。,如情况许可时作纤维结肠镜检验见肠壁充血、水肿、出血，或见到,2,20 mm,灰黄,(,白,),色斑块伪膜,细菌毒素（,CD,毒素,A,、,B,）,一例抗生素相关性腹泻病例分析,20/33,试验室,、辅助,检验,粪常规,肠道菌群,粪培养,细胞培养毒素试验,毒素测定（EIA）,毒素基因检测（PCR）,结肠镜检验,腹部CT,一例抗生素相关性腹泻病例分析,21/33,还必须,排除,以下情况：,各种类型感染性腹泻（如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒等）,肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎）,肠道功效性疾病（肠易激综合征）,其它有除抗生素以外明确原因腹泻,一例抗生素相关性腹泻病例分析,22/33,AAD严重程度与以下原因相关,（,1,）抗生素使用,时间,越长、联合使用抗生素,种类,越多，腹泻发生率越高，高级广谱抗生素种类越多，引发腹泻危险性越高；,（,2,）医疗操作、检验和各种,治疗办法,，尤其是有肠道损伤性检验越多，引发,AAD,发生机会越大；,（,3,）粪常规及普通培养非特异性可使本病早期被,误诊,为普通肠炎或菌痢，继续使用原先药品或加用针对杆菌抗生素从而使腹泻加重。,一例抗生素相关性腹泻病例分析,23/33,AAD,治疗,治疗关键在于及早诊疗,马上停用,原抗菌药品,（大约,22%,病例在停用抗菌药品后,3 d,内临床症状缓解）,加强对症支持治疗,维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。静脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B，可用于严重病例和复发病例,保护肠道粘膜,补充肠粘膜保护剂，锌等微量元素，防止肠道深入损伤,一例抗生素相关性腹泻病例分析,24/33,AAD,治疗,抗生素治疗(中重度),（,1,）CDAD-疗程1014天,（,2,）口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或胃管入,（,3,）口服,或胃管入,万古霉素125mg-500mg，qid,念珠菌感染,制霉菌素、氟康唑等治疗,一例抗生素相关性腹泻病例分析,25/33,调整肠道菌群,（,1,）微生态制剂含有免疫调整、抑制病原菌生长作用,（,2,）粪便菌群移植：移植正常捐献者粪便，使患者重建正常肠道菌群,（,3,）疫苗（,用CD毒素A、B制成疫苗）,关键：重建肠道微生态系统,AAD,治疗,一例抗生素相关性腹泻病例分析,26/33,回到病例,一例抗生素相关性腹泻病例分析,27/33,26,日临床药师会诊,首先考虑腹泻原因，排除食物、其它疾病等原因,药品不良反应？,一例抗生素相关性腹泻病例分析,28/33,ADR,评价五标准,时间关系是否合理,反应类型是否已知,停药、减量后反应是否减轻,再次使用后是否再次出现,是否可用其它原因解释,必定,+,+,+,+,很可能,+,+,+,？,可能,+,？,？,？,可能无关,？,？,？,待评价,需要补充材料才能评价,无法评价,评价必须资料无法取得,注：,+必定，否定，难以必定或否定，？不明,出现时间：入院抗菌药品使用,4,天后,类型已知：头孢哌酮舒巴坦和奥硝唑说明书中都有胃肠道ADR,停药后腹泻缓解,未停药时仍有腹泻,排除其它原因,一例抗生素相关性腹泻病例分析,29/33,会诊意见,考虑为抗生素相关性腹泻,头孢哌酮舒巴坦,+,奥硝唑使用,4,天即出现腹泻：,1,、入院前有抗菌药品使用史，,2,、抗菌药品联用，,3,、患者肝功效异常，可能造成头孢哌酮代谢减慢，在体内蓄积,患者感染控制稳定，提议停用可疑药品，改用头孢西丁,2g,，,q8h,抗感染，继续制霉菌素片口服，必要时补充肠道微生态制剂，注意与抗菌药品间隔最少,2h,服用,改用头孢西丁，继用制霉菌素片，加用双歧杆菌三联活菌散，补钾支持治疗，腹泻好转，复查粪常规找霉菌阴性，,2,月,3,日出院。,一例抗生素相关性腹泻病例分析,30/33,1,4,2,3,AAD,预防,严格掌握使用抗菌药品指征，防止频繁更换药品,选取对肠道菌群影响较小药品,使用微生态制剂预防AAD,尽可能防止使用对肠道有损伤检验和治疗,一例抗生素相关性腹泻病例分析,31/33,小 结,伪膜性肠炎是抗生素相关性腹泻一个，都属于院内感染、药品不良反应,林可霉素，广谱青霉素，第二、三代头孢，参加肝肠循环抗菌药品较易引发,AAD,AAD,应及早诊疗、马上停药，严重者可口服甲硝唑或万古霉素，念珠菌感染可口服制霉菌素、氟康唑,加强支持治疗，重建肠道微生态系统,严格掌握使用抗菌药品指征是预防,AAD,关键,一例抗生素相关性腹泻病例分析,32/33,Thank you for your attention!,一例抗生素相关性腹泻病例分析,33/33,