排污许可证申请表1.docx

山东省排污许可证申请表

山东省环境保护局制
菏泽市环境保护局：

根据《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《山东省实施施<中华人民共和国水污染防治法>办法》、《山东省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。
附件：1、
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申请人（单位盖章）
收到申请书日期

经办人：
收件人签名（盖章）

一、单位基本情况
※许可证编号

排污申报登记号

单位名称(盖章)

单位详细地址

法定代表人

行业类型

生产规模

单位环保负责人

联系电话

※许可证有效期限
自 年 月 日至 年 月 日
※发证时间
年 月 日
现有主要生产
设施名称

主要污染治理
设施名称

注：※项目由环保局填写。
二、废水总量指标汇总
核准的排污口数（个）

废水处理设施名称

限期治理内容及期限

申请日废水排放量（吨/日）

申请年废水排放总量（万吨/年）

污染物
项目

上年度排放总量（吨/年）

申请日排放量（千克/日）

有效期内各年申请排放量（吨/年）
年

年

年

废水排污口限量指标表
排污口编号

废水排放去向

废水排放方式

排放时段

申请日废水排放量（吨/日）

申请年废水排放总量
（万吨/年）

项目

污染物
上年度排放总量
（吨/年）
申请排放
浓度
（毫克/升）
申请日排放量
（千克/日）
有效期内各年申请排放量（吨/年）
年
年
年

注：该表数量与排污口个数一致
三、废气总量指标汇总
核准的排气筒数（个）

其中：锅炉烟囱数（个）

废气处理设施名称

限期治理内容及时限

申请小时排气总量
（标立方米/小时）

申请年排气总量
（万标立方米/年）

污染物
项目

上年度排放总量（吨/年）

申请小时排放量
（千克/小时）

有效期内各年申请排放量（吨/年）
年

年

年

废气排气筒限量指标表
排气筒编号

废气排放装置名称

排气筒高度（米）

排放时段

小时废气排放量
（标立方米/小时）

年废气排放量
（万标立方米/年）

项目

污染物
上年度排放总量
（吨/年）
申请排放浓度
（毫克/标立方米）
申请排放速率（千克/小时）
有效期内各年申请排放量（吨/年）
年
年
年

注：该表数量与排气筒个数一致
四、固体废弃物排放情况
项目
名称
产生量（吨/年）
综合利用量（吨/年）
排放量（吨/年）
处置利用方式
一般固体废物

合计

危险废物

合计

五、噪声排放情况
项目
噪声值（dB）
执行标准（dB）
功能区类别
防护设施
厂界最大噪声（dB）

敏感厂界噪声（dB）

六、审核意见

二○一○年 月 日