工伤相关事项办事指南《工伤保险待遇申报及审核流程》.docx

工伤相关事项办事指南《工伤保险待遇申报及审核流程》

一、申报工伤待遇所需材料

    1、工伤医疗费：《工伤保险待遇申领及结算表》一式三份并加盖企业公章，工伤认定书（工伤发生30天内到劳动局社保科认定 电话67854816 超期认定的在申报认定之前发生的工伤医疗费用不予报销），身份证复印件，正规发票原件（须盖收费章），与发票对应的病历、清单、处方；其中一次性住院医疗费5万元以上的为大额，需报市工伤中心复核，故以上材料需报送两套，发票复印。

    2、伤残待遇：《工伤保险待遇申领及结算表》一式三份并加盖企业公章，工伤认定书，身份证复印件，工伤鉴定结论书（劳动局社保科鉴定 电话67854816），一次性申报；领取伤残津贴和生活护理费的，需提供本人账号（工商银行）加盖参保单位公章。其中鉴定费由劳动鉴定委员会垫付，鉴定检查费由指定检查医院垫付，由社保局直接支付给劳动鉴定委员会和检查医院。伤残待遇须在鉴定结论出来的3个月内申报。

    3、工亡待遇：《工伤保险待遇申领及结算表》一式三份并加盖企业公章，工亡认定书，身份证复印件，死亡医学证明和火化证复印件。领取抚恤金的家属需提供本人账号（工商银行）加盖参保单位公章，身份证复印件、户口复印件、与工亡职工关系证明、无生活来源证明及其他相关证明。工亡待遇须在认定3个月内申报。

    4、辅助器具配置申报：

    工伤职工配置辅助器具时，由医疗机构提出建议，本人申请，经劳动能力鉴定委员会确认，社保局待遇审核科同意，方可到到协议服务机构配置辅助器具。特殊情况，经过医院证明，由于病情需要，确需在鉴定结论前安装辅助器具的，须由参保企业及时向待遇审核科提出书面申请，不能擅自配置辅助器具。相关表格：《工伤职工配置辅助器具申请表》、《工伤职工配置辅助器具费用审核表》。

    5、交通事故和意外伤害事故：需提交交通事故性质认定书、公安部门的相关证明，责任方和保险公司（第三方）赔付证明，工伤保险基金仅支付差额部分。其他材料的提交参照以上1、2、3、4条。

    6、旧伤复发申报：需填写《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》一式三份，由单位、医院、江北区社保局盖章，其中一份在申报待遇时交社保局。

    7、享受工伤定期待遇（抚恤金、伤残津贴、护理费）资格生存验证：每年3月，享受工伤定期待遇的职工或家属本人持有效证件到社保局基金监督科（67711804）进行生存验证。

    二、工伤待遇审核

    1、工伤医疗（康复）费支付范围及审核标准

    根据渝劳社办发[2005]43号文，以《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》作为工伤保险药品审核标准。

    渝劳社办发[2006]121号文，工伤诊疗项目和服务设施支付范围原则上按《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的实施办法》（渝劳社办发[1999]179号文）中我市基本医疗保险的项目执行。

    目录中甲、乙类由工伤保险基金支付，丙类和限额项目的超标部分为自费项目。床位费和外伤骨科治疗用耗材为限额项目。工伤医疗中的挂号费、诊查费（不含专家门诊诊查费）、病历工本费（不超过0.5元/本），每年7、8、9月空调费及12、1、2月取暖费纳入工伤保险基金支付范围。

    限额项目标准是：

项目
限额标准
人工晶体
640.00
人工髋关节（半髋）
5600.00
人工髋关节（全髋）
8000.00
其他人工关节
6400.00
人工间盘
10000.00
脊柱内固定器
5600.00
椎间盘融合器
5600.00
脊柱、骨盆内固定钢板
5600.00
四肢内固定钢板
3200.00
四肢内固定髓内钉（含γ钉、股骨髁上钉）
5600.00
螺丝钉（含可吸收螺丝钉、空心钉、铆钉）
800.00
髌骨聚髌器
800.00
钛板
2400.00
球囊
3250.00
特殊缝线
120.00
气管导管　
80.00
气管套管　
160.00
骨水泥
384.00
留置静脉针
18.00
腰麻硬膜外联合套件
120.00
硬膜外套件
120.00
一级医院床位费
9元/天
二级医院床位费
11元/天
三级医院床位费
12元/天
烧伤床位费
原基础+5元/天

    需特别强调的是：工伤职工治疗与工伤无关疾病，工伤基金不予支付，由基本医疗保险按相关规定支付。

    职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工因病情需要到统筹区外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因工出差标准报销；职工因工伤需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

    2、配置辅助器具费用限额表（渝劳社办发[2004]162号文）

项目
年限
安装配置费
备注
1
髋离断大腿假肢
5
10800元/具
含训练费
2
大腿假肢
5
7400/具
含训练费
3
小腿假肢
5
4600/具
含训练费
4
半足
2
1200/具

5
上臂假肢
5
2970/具

6
前臂假肢
5
2790/具

7
假手
2
600/具

8
轮椅
10
850/辆

9
假眼
5
300/只

10
助听器
5
800/个

11
矫型鞋
2
1000/2双
（一单一棉）
12
拐杖
5
150/付

13
矫型器（颈）
5
200/具

14
矫型器（腰）
5
800/具

15
矫型器（胸）
5
1300/具

16
矫型器（腿）
5
1500/具

17
眼镜
5
500/付

18
假牙
5
门牙365/颗
侧牙200/颗

    3、伤残待遇审核标准：伤残待遇包括：伤残鉴定费、鉴定检查费、一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费（经鉴定）。

    一次性伤残补助金：分为一至十级，由工伤基金一次性支付。标准为本人工资*伤残等级对应的月数（十级最低，为6个月本人工资，每上一级加2个月工资）

    伤残津贴：一至四级伤残，保留劳动关系，退出工作岗位，由工伤基金按月支付伤残津贴（标准分别为：本人工资的90%、85%、80%、75%/月）；五、六级伤残、且与用人单位保留劳动关系但难以安排工作的由用人单位按月发放伤残津贴（标准分别为：本人工资的70%、60%/月）。伤残津贴低于当地最低工资标准的，按照当地最低工资标准发放。

    生活护理费：经鉴定有生活护理依赖的伤残人员由工伤基金按月发放。（完全不能自理、大部分不能自理、部分不能自理三个等级 ，标准分别为本人工资的50%、40%、30%/月）

    一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金：五至六级伤残，由工伤职工本人提出与用人单位解除或终止劳动关系的，由用人单位根据《重庆市工伤保险实施暂行办法》的规定支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，并终止工伤保险关系；七至十级伤残，由工伤职工本人提出与用人单位解除或终止劳动关系的，或用人单位依据《劳动法》第二十五条规定解除劳动关系，或工伤职工合同到期用人单位难以安排工作而终止劳动关系的，由用人单位根据《重庆市工伤保险实施暂行办法》的规定支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，终止工伤保险关系。

    4、工亡待遇审核标准:分为丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金。

    丧葬补助金和一次性工亡补助金分别为6个月和54个月的全市上年度职工月平均工资。

    供养亲属抚恤金由工亡的次月开始享受，由工伤保险基金通过工商银行按月发放。标准为:配偶、孤寡老人、孤儿按本人工资的40%/月，其他供属按本人工资的30%/月发放。劳动和社会保障部发布的《因工死亡职工供养亲属范围规定》，专门明确了供养亲属抚恤金的发放范围及停止领取抚恤金的条件。

    （以上所称职工本人工资为工伤职工遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。）

    三、有关工伤待遇申报的说明

    参保企业经办人申报工伤保险待遇，应提供办理申领待遇所需资料，社保局受理申报后，由单位经办人在待遇接收登记本上登记。申报时间为每月25日至次月5日，从材料交齐之日计算。待其材料补正齐全后重新予以受理。申报时需将发票粘在申领表左上角，单位帐号和开户行（必须是本单位的帐号）清楚打印在申领表右上角，复印件用A4纸。每月25-30日领取当月待遇支付结果。

    四、数据维护

    审核的同时完成金保系统的待遇录入，参保身份、参保时间、缴费情况的确定。之后由审核人、科长、分管领导在工伤待遇申领及结算表上签字，加盖社保局公章。结算表一份交财务、一份交单位经办人（领取时需签字）、一份由待遇审核科归档。

    五、工伤待遇支付

    待遇审核科每月20日前根据审核结果编制当月工伤待遇支付情况统计表，由审核人、科长、分管领导、单位负责人签字并加盖待遇审核专用章和社保局公章，和工伤医疗发票一起报基金财务科，由财务科支付。审核结果存档联，由单位于每月25-30日到待遇审核科签字领取，如对审核结果有疑问的请一并咨询。工伤的社会化发放表由待遇审核人员审核后生成，于每月15日前报基金财务科，由财务科支付当月的社会化发放。

    六、审核资料归档及统计报表

    每月最后一周将当月支付的审核资料整理归档，并注明年度、月份，编号，与待遇支付统计表装订在一起。

    根据基金财务报表的数据，按照规定格式编制工伤保险待遇统计报表，报表由经办人、科长、分管领导签字并盖公章，按照规定时间（月表在次月3日前、季表和年表在次月10日前）及时向市工伤中心基金科传送并存档。统计报表工作必须做到数字真实、内容完整、编制及时。

    七、政策咨询

    待遇审核科负责工伤保险待遇的业务咨询、查询、宣传等服务。实行首问责任制，确保为企业和群众提供准确、合理的政策咨询。

    八、工伤就医要求

    工伤职工就医程序：（渝劳社发[2004]23号）

    参保职工受到事故伤害后，应到工伤保险协议医疗机构就诊，尚未开展工伤保险的地区，可选择医疗保险定点医院就诊；

    （1）江北区工伤保险定点医院有：324医院，江北一院、江北中医院、长安、江陵、望江医院，东风造船工业公司职工医院，川东钻探公司职工医院，重庆石油医院，通用医院，骑士医院，长城医院。在工伤职工施救过程中的特殊情况，也要按相关规定执行。

    （2）市级工伤保险定点医院有：重医附一、二院，重庆市口腔科医院，重庆市中山医院，三军医大附属西南、大坪、新桥医院，重庆市第四、六院，沙区林园（手外科），长城医院，重庆市精神卫生中心、重庆市煤矿工人疗养院，重庆市煤矿工业局职业病医院。工伤职工由江北区工伤定点医院转往市级定点医院就医，需填写《重庆市工伤职工转诊转院审批表》一式三份，由单位、医院、江北区社保局、市工伤中心盖章后，由市工伤中心开垫付通知书，交市级医院由医院垫付住院医疗费。

享受工伤待遇的主体为工伤职工。
所有的证件由单位核实原件后在复印件上签字盖单位公章

    待遇审核科电话：67876329、67863297

相关表格、资料下载：

1．江北区工伤保险待遇申领及结算表
2．重庆市工伤保险服务机构名单(截至2009年4月22日)
3．重庆市工伤保险协议服务机构名单
4．重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表(表4-11)
5．重庆市工伤职工转诊转院审批表(表三)
6．重庆市江北区职工工伤保险费用重核申请支付表