中医内科学鼓胀精.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医内科学鼓胀精,中医内科学鼓胀精,2/51,中医内科学鼓胀精,3/51,中医内科学鼓胀精,4/51,鼓,胀,一、概述,定义,：,鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现病证。,病机,：肝脾肾功效失常，气血交阻，,概,水气内停于腹中。,括,临床特征,：腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露。,病位,：肝（与脾肾亲密相关）,中医内科学鼓胀精,5/51,源流,1、内经对其病名、症状、方药预后等都有较详细叙述。,灵枢,水胀篇说：“鼓胀何如，腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”素问,腹中论还设“鸡矢醴”治疗鼓胀，是治疗鼓胀最早方剂。,中医内科学鼓胀精,6/51,源流,2、汉,张仲景,金匮要略没有“鼓胀”病名，相当于其所述肝水、脾水、肾水范围.金匮,水气篇称“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”，“脾水者，其腹大，四肢若重，津液微不生，但若少气，小便难”，“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺”。这些叙述（肝脾肾功效失调）奠定了后世鼓胀病机学基础。,中医内科学鼓胀精,7/51,源流,3、,晋,葛洪首次提出放腹水治法，至今是临床治疗鼓胀一个主要治标方法。,4、,隋,巢元方诸病源候论明确提出鼓胀病因与寄生虫相关。指出沼泽地带水中有“水毒”等结聚于内，可致腹内生虫而成“水蛊”。,5、,金元时期对本病认识有了很大进展。,李东垣兰室秘藏提出鼓胀“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。”“胃中寒则胀满，或藏寒生满病，以治寒胀，中满分消汤主之。”,中医内科学鼓胀精,8/51,源流,朱丹溪认为本病病机是湿热相生，隧道壅塞之故。格致余论,鼓胀论,中指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节,脾胃不能运化，,清浊相混，,隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。”,中医内科学鼓胀精,9/51,源流,6、明清基本确立了鼓胀病机为气血水互结本虚标实病理观，至今指导着临床实践。如喻嘉言在医门法律,胀病论,提出本病病机是“水裹、气结、血凝”。治法上灵活多样，积累了宝贵经验，如张景岳认为“逐水利水之剂，但察其果系实邪，则此等之法，诚不可废。但必须审证确实，用当详审慎也。”,中医内科学鼓胀精,10/51,源流,医学入门,鼓胀,指出“治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。”这些治法至今仍有效地指导临床。,历代医家对本病防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一,。,中医内科学鼓胀精,11/51,源流,小结,1、,内经对鼓胀病名、症状、理法方药认识,2、历代医家对鼓胀病机和治法观点,虚寒论,湿热论,水裹气结血凝说,治法观点,中医内科学鼓胀精,12/51,范围,西医学肝硬化、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等形成腹水时可参考本篇进行辨证施治。,中医内科学鼓胀精,13/51,二、证候特征,1、,临床特征,：,腹胀大如鼓,中医内科学鼓胀精,14/51,二、证候特征,1、,临床特征,：,皮色苍黄,脉络暴露,中医内科学鼓胀精,15/51,二、证候特征,2、,兼证表现,：,四肢浮肿,中医内科学鼓胀精,16/51,二、证候特征,2、,兼证表现,：,血痣,中医内科学鼓胀精,17/51,二、证候特征,2、,兼证表现,：,血缕,中医内科学鼓胀精,18/51,二、证候特征,2、,兼证表现,：,吐血,衄血,中医内科学鼓胀精,19/51,二、证候特征,2、,兼证表现,：,黄疸,中医内科学鼓胀精,20/51,三、病因病机,1、情志所伤,情志抑郁气机不利血行不畅脉络瘀阻,+,肝气郁结横逆犯脾脾失健运水湿潴留,日久不化,痞塞中焦,而成鼓胀,中医内科学鼓胀精,21/51,2、,酒食不节,嗜酒过分脾胃受伤酒湿浊气气机不利,饮食不节运化渎职 蕴结中焦涉及肝肾,气滞不畅,气、血、水互结遂成鼓胀,血行受阻,中医内科学鼓胀精,22/51,3、,劳欲过分,劳欲过分运化失司,湿聚水生而成鼓胀,伤及脾肾气化不行,4、,脾虚食积,脾虚不运水湿食积,渐成鼓胀,饮食积滞交杂不化,中医内科学鼓胀精,23/51,5、,感染血吸虫,感染血吸虫,内伤肝脾，脉络瘀阻升降失常，,未能及时治疗 清浊相混渐成鼓胀,6、,黄疸、积聚失治,黄疸失治肝脾肾三脏俱病气血凝滞，水饮内停,渐成鼓胀,肝脾血瘀 水湿停聚,积聚失治 而成鼓胀,肾失气化 气滞血瘀,中医内科学鼓胀精,24/51,病机小节,鼓胀病位：肝,，与脾肾亲密相关,病机重点：,肝、脾、肾三脏功效失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。,病机特点：,本虚标实,初、中期：肝郁脾虚，累及于肾气、血、水互结；,晚期：肝脾肾耗伤,虚火上炎或郁久化热，内扰心神，引动肝风神昏、痉厥,耗血、动血出血,中医内科学鼓胀精,25/51,四、诊疗,1、,主症,：,腹部胀满，逐步加剧，重则脉络暴露,。,2、,兼症,：纳呆，乏力，尿少，出血倾向,。,3、,体征,：,腹胀大，面萎黄，黄疸，蜘蛛痣，肝掌,。,4、,病史,：,黄疸，胁痛，酒食不节，虫毒感染,，,情志内伤。,5、,理化检验,：肝功、生化、肿瘤标志物、腹部,B,超、食道钡剂造影、腹水穿刺、,CT,等相关检验。,中医内科学鼓胀精,26/51,五、判别诊疗,1、,水肿（见下列图）,2、,积证,鼓胀腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。,积证腹内结块，或胀或痛，腹部无显著胀大，无,腹水，可诱鼓胀。,3、,痞满,鼓胀可觉腹部胀满，且有腹部胀大，腹壁青筋暴,露。,痞满自觉腹胀满而无胀急感，腹中无积聚之物。,中医内科学鼓胀精,27/51,中医内科学鼓胀精,28/51,六、辨证论治,辨证关键点,辨新久缓急,辨虚实,辨邪实,气盛 腹胀大，叩之如鼓。,血瘀 腹有积块疼痛，面颈皮肤有赤丝血缕。,水盛 腹胀如鼓，按之如囊裹水。,中医内科学鼓胀精,29/51,六、辨证论治,治疗标准：攻补兼施,虚则补之,温补脾肾,滋养肝肾,实则泻之,理气,利水,化瘀,中医内科学鼓胀精,30/51,六、辨证论治,分证论治,1、气滞湿阻,症状：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或痛，食少纳呆，嗳气后稍减，或下肢微肿，苔白腻，脉弦细。,鼓胀特点+肝郁湿阻症,治法：疏肝解郁，除湿散满。,方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。,中医内科学鼓胀精,31/51,舌苔白腻,中医内科学鼓胀精,32/51,2、寒湿困脾,症状：腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹痞胀，得热则舒，周身困重，怯寒肢肿，尿少便溏，苔白腻，脉弦迟。,鼓胀特点+寒湿内蕴症,治法：温阳散寒，化湿醒脾。,方药：实脾饮。,中医内科学鼓胀精,33/51,舌苔白腻水滑,中医内科学鼓胀精,34/51,3、湿热蕴结,症状：腹大坚满，皮紧拒按，烦热口苦，渴不欲饮，大便秘结或塘垢，小便赤涩，或有黄疸，舌红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。,鼓胀特点+湿热内蕴症,治法：清热利湿，攻下逐水。,方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、,舟车丸。,中医内科学鼓胀精,35/51,舌红苔黄腻,中医内科学鼓胀精,36/51,黄疸,中医内科学鼓胀精,37/51,4、肝脾血瘀,症状：腹大坚硬，脉络暴露，胁腹刺痛，面色晦暗，头颈胸臂等处可见赤丝血缕，唇紫褐，便黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌紫暗或边有瘀斑，脉细涩。,鼓胀特点+瘀血内阻症,治法：活血化瘀，化气利水。,方药：调营饮。,中医内科学鼓胀精,38/51,舌紫暗,中医内科学鼓胀精,39/51,5、脾肾阳虚,症状：腹大胀满，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌淡胖，边有齿印，苔厚腻，脉沉弱。,鼓胀特点+阳虚症,治法：温补脾肾，行气利水。,方药：附子理中丸合五苓散,或济生肾气丸,。,中医内科学鼓胀精,40/51,舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑,中医内科学鼓胀精,41/51,6、肝肾阴虚,症状：腹大坚满，甚则脉络暴露，消瘦，面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻衄血，舌红绛少津，脉弦细数。,鼓胀特点+肝肾阴虚+虚热动血症,治法：滋养肝肾，凉血化瘀。,方药：六味地黄丸或一贯煎,合膈下逐瘀汤,。,中医内科学鼓胀精,42/51,舌光红少津,中医内科学鼓胀精,43/51,7、鼓胀出血,症状：轻则齿鼻出血，重则突然大量吐血或黑便，伴腹胀满，胃脘不适，舌红，苔黄，脉弦数。,湿热型鼓胀特点+热甚动血症,治法：清胃泻火，化瘀止血。,方药：泻心汤合十灰散。,中医内科学鼓胀精,44/51,舌红苔灰黑,中医内科学鼓胀精,45/51,8、鼓胀神昏,症状：神昏，高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，尿短赤，舌红，苔黄，脉弦数。,湿热型鼓胀特点+热入心包症。,治法：清心开窍。,方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液滴注。,中医内科学鼓胀精,46/51,舌红苔黄燥,中医内科学鼓胀精,47/51,七、转归预后,转归,攻乏太过,实证 虚证,复感外邪,湿重 脾肾阳虚,湿热,热重 肝肾阴虚,中医内科学鼓胀精,48/51,八、预后：,出血,鼓胀 神昏 预后差,痉厥,黄疸,临床缓解 带病延年,中医内科学鼓胀精,49/51,九、结语,病机,肝脾肾三脏功效失调，气滞、血瘀、水饮互结腹。,病位,肝，与脾肾亲密相关,临床特征,腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露,辩证,分虚实两大类,治则,攻补兼施、虚则补之、实则泻之,中医内科学鼓胀精,50/51,十、病 案 分 析,陈某，男性，56岁,患者素来嗜酒，每日约白酒8两至1斤。1990年曾患过急性黄疸性肝炎，经住院治疗后好转，今后被医生提议戒酒。但近来，常有肝区胀痛不适，食后腹胀，稍进油腻食物则大便溏稀，每日15次。时有午后低烧，但手足欠温，头晕耳鸣，腰酸乏力，胁下胀满。近1个月来，因工作劳累，腹胀加剧，腰膝酸软，四肢不温，尿量降低，下肢浮肿，身目发黄，胃纳欠佳，大便溏稀。于1999年6月收入我院内2病区。查：皮肤巩膜黄染，腹壁静脉怒张，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）。,B,超提醒：肝硬化腹水，肝功效,TBIL80umol/L；DBIL30umol/L，A/G 0.8，ALT 160u/L。,舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。请回答：1、诊疗和证型2、诊疗依据3、治法4、方药（组成和药量）5、调摄,中医内科学鼓胀精,51/51,