药理PBL课程材料.doc

二、药理学PBL教学的参考资料
病例1 青光眼的治疗

法库市某患者，女，72岁，平时脾气暴躁。一天，突然感到右眼剧烈疼痛，而且右侧头疼，同时恶心、呕吐、发热及便秘。于是，儿子陪同母亲一路吵架来到医院。经眼科检查，发现右眼眼压升高（80mmHg），指压眼球坚硬如石头，瞳孔成固定状态，对光反射消失，球结膜充血，角膜水肿呈雾状，前房变浅，房角闭塞。医生诊断该患者患有急性闭角型青光眼。医护人员采取如下治疗措施: 首先静脉缓慢滴注20％的甘露醇250 ml，90-12O min滴完；1％匹罗卡品服药水点眼（每次5-6滴，靠近内眦），5-1O min 1次，连续点数次，至瞳孔缩小至接近正常后改为点眼Tid，每次点眼压迫泪囊。同时，让患者口服颅痛定、鲁米那，胃复安肌内注射。在治疗过程中，医护人员态度友善、和蔼可亲，也嘱咐患者家属顺着患者说话。老人心平气和，眼压控制良好，然后进行手术治疗，康复出院。
（1） 请找出医护人员治疗过程中的不当之处。
1％匹罗卡品服药水点眼（每次5-6滴，靠近内眦），应该改成每次1-2滴。
其特点是起效快、维持时间短，因此剂量和时间均不宜过大或过长。
（2） 使用甘露醇和匹罗卡品的目的是什么？它们的作用机制是什么？
甘露醇为高渗脱水剂，通过提高血浆胶体渗透压来降低眼压。其特点是起效快、维持时间短。高血压、心功能不全、肾功能不全时要注意观察全身反应，防止意外，过多或过长应用易引起脱水、电解质紊乱。
匹罗卡品，主要成分硝酸毛果芸香碱片。其主要是收缩睫状体纵行肌，牵拉巩膜突和小梁网，使小梁网网眼张开促进房水外流。
（3） 使用颅痛定、鲁米那、胃复安的目的是什么？它们的作用机制是什么？如果颅痛定不管用，可用什么药物达到相同目的，并简述其理由。
对眼痛、头痛剧烈、烦躁不安等症状，给予颅痛定（控制不了，可用吗啡）、鲁米那口服，使其充分休息；给予胃复安肌内注射，控制恶心、呕吐。
（4） 在治疗过程中，医护人员态度友善、和蔼可亲，也嘱咐患者家属顺着患者说话，为什么？
在治疗过程中，医护人员态度友善、和蔼可亲，也嘱咐患者家属顺着患者说话，其目的是使老人心平气和，情绪保持稳定，进而维持眼压在一个稳定的水平。高眼压能加重青光眼引起的视力损伤，若不紧急降眼压，有失明危险。
（5） 目前青光眼的治疗药物主要有哪些？作用机制是什么？主要优、缺点是什么？
①β2肾上腺素能拮抗剂：通过阻断肾上腺素和去甲肾上素与β2受体的结合，减少房水的生成，从而降低眼压。目前临床常用药物有：倍他洛尔、噻吗洛尔、及左布诺洛尔；
②肾上腺素受体激动剂：肾上腺素是第一种用于治疗原发性开角型青光眼的拟交感活性药物，其降压作用机制是增加房水排出，也能部分地减少房水生成。目前临床常用药物有可乐定、阿可乐定及溴莫尼定；
③碳酸酐酶抑制剂，包括多佐胺和布林佐胺，通过减少房水分泌而降低眼压，局部用药比全身给药不良反应少，但降眼压效果不及口服制剂；
④胆碱能受体激动剂：主要用于临床的是毛果芸香碱，其主要是收缩睫状体纵行肌，牵拉巩膜突和小梁网，使小梁网网眼张开促进房水外流.优点是低浓度的毛果芸香碱能治疗闭角型青光眼，用药后可使瞳孔缩小，前房角间隙扩大，眼内压下降。缺点是高浓度可使患者症状加重，故不宜使用。
⑤前列腺素衍生物：拉坦前列腺素滴眼液是第一个应用于临床的前列腺素衍生物类抗青光眼药物，1996年开始应用于临床。其衍生物有拉坦前列腺素商眼液及曲伏前列腺素滴眼液。
青光眼的全身治疗药物一般是局部用药，不能有效控制眼压的情况，或术前用药，剂量和时间均不宜过大或过长。这类药物主要包括：
①碳酸酐酶和抑制剂；临床应用的CAI都是磺胺衍生物，包括乙酰唑胺和醋甲唑胺。抑制碳酸酐酶可减少碳酸氢盐的产生而减少钠和水通过睫状上皮细胞，降低房水的生成，降低眼压；
②高渗脱水剂：以甘露醇为代表，通过提高血浆胶体渗透压来降低眼压。其特点是起效快、维持时间短。高血压、心功能不全、肾功能不全时要注意观察全身反应，防止意外，过多或过长应用易引起脱水、电解质紊乱。
治疗青光眼的药物可以联合使用。联合用药可以增强降眼压的效果并且可以减少单用一种药物的不良反应。但一般来说，应避免在初始治疗时应用联合药物。首先被FDA认可的联合型抗青光眼药物，降眼压效果近似于拉坦前列腺素，较单用溴莫尼定、噻吗心胺效果好。其他的组合还有毛果芸香碱和肾上腺素、前列腺素和胆碱能类似药、前列腺素类和β受体阻滞剂。当前的联用趋势多是以噻吗心胺与其他药物，如溴莫尼定、匹罗卡品等联用，而与溴莫尼定联合应用也显示出了较好的前景。