Inter TAN与PFNA对老年股骨粗隆间骨折患者术后康复及预后的影响.pdf

实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期78Inter TAN与 PFNA 对老年股骨粗隆间骨折患者术后康复及预后的影响曹平魁(江西省余干县人民医院余干33510 0)摘要：目的：探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、联合拉力交锁髓内钉系统（InterTAN)对老年股骨粗隆间骨折(IFF)患者术后康复及预后的影响。方法：按随机数字表法将2 0 19 年1月至2 0 2 2 年12 月收治的6 2 例老年IFF患者分为治疗组与参考组各31 例。治疗组行InterTAN治疗,参考组行PFNA治疗。比较两组围术期相关指标、关节功能、并发症发生情况。结果：治疗组手术用时较参考组长，住院时间和骨折愈合时间较参考组短，手术出血量较参考组多，差异有统计学意义（P0.05)；两组术后美国特种外科医院膝关节评分表（HSS)评分、髋关节功能评分量表(Harris)评分与治疗前相比均明显升高,且治疗组高于参考组，差异有统计学意义(P0.05）。结论：Inter TAN与PFNA治疗老年IFF患者安全性相当，前者可缩短骨折愈合时间、住院时间，利于关节功能恢复，而后者创伤更小，临床可根据患者实际病情合理选择术式。关键词：股骨粗隆间骨折；联合拉力交锁髓内钉系统；股骨近端防旋髓内钉中图分类号：R683.42文献标识码：Bdoi:10.13638/j.issn.1671-4040.2023.16.022股骨粗隆间骨折(IFF)发生率约占髋部骨折的50%，好发于老年人，下肢呈缩短、屈曲、外展、内收畸形，致使患者无法下地行走，影响其日常生活与工作,降低生活质量 1-2 。对IFF患者有保守治疗与手术治疗两种手段，老年患者多伴有慢性疾病，对其实施保守治疗需长期卧床，易发生褥疮、坠积性肺炎等异常情况，甚至导致患者死亡。因此老年IFF患者应首选手术治疗，使患肢解剖结构尽早恢复，并给予可靠、坚固的内固定支撑，利于早期实施功能锻炼，预防或减少长期卧床所致的并发症发生3。髓内固定是目前常用的手术方式，其有良好的生物力学优势，且无须剥离骨膜，对骨折端影响小，利于骨折预后。髓内固定中使用较多的为股骨近端防旋髓内钉(PFNA）、联合拉力交锁髓内钉系统（InterTAN），InterTAN的头颈部螺钉呈联合交锁组合钉形式，抗旋转能力较强，PFNA的螺旋刀片拥有强大的锚合力，可填塞加压骨质，增强抗旋转能力，提高生物力学稳定性,两者均可有效复位骨折 4-5。目前,临床关于哪种术式治疗效果最佳，尚无统一定论。本研究选取就诊的老年IFF患者，分组实施PFNA与InterTAN治疗，比较两组治疗安全性及其疗效。现报道如下：1资料与方法1.1一般资料选取2 0 19 年1月至2 0 2 2 年12 月就诊于余干县人民医院骨科的6 2 例老年IFF患者，按随机数字表法将其分为治疗组与参考组各31例。治疗组男18 例，女13例；年龄6 1 7 4岁，平均(68.652.16)岁；骨折原因：交通事故11例，跌倒伤15例，其他原因5例；骨折AO分型：A1型12 例，A2型10 例，A3型9 例。参考组男16 例，女15例；年龄6 2 7 5岁，平均（6 8.7 42.2 5）岁；骨折原因：交通事故12 例，跌倒伤17 例，其他原因2 例；骨折AO分型：A1型14例，A2型9 例，A3型8 例。对比组间性别、年龄、骨折原因、骨折AO分型等各项资料，差异无统计学意义（P0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过（伦理审批号：2018YF-0345)。1.2入组标准（1)纳入标准：受伤前双下肢功能活动正常者；符合老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)内IFF诊断标准，经X线检查结合临床表现确诊者；新鲜、闭合性骨折者；美国麻醉医师协会(ASA)分级II级者；无明显手术禁忌证者；年龄7960岁者;签署知情同意书者；耐受手术治疗者。(2)排除标准：既往有同侧髋关节手术史者；伴有严重心肺疾病者；伴有血液疾病、骨髓瘤者；有精神疾者；合并髋关节炎等影响髋关节功能测定疾病者；患有内分泌性、代谢性骨病者；病理性骨折者；存在脊柱手术史、脊柱外伤者；穿刺操作部位有感染或炎症者；合并中枢神经系统疾病者；过敏体质者。（3)剔除或脱落标准：自动退出本研究者；私自应用其他治疗方法者；未能完成整个术后治疗或随访者；随访期间发生严重不良事件或意外死亡者。1.3治疗方法（1）治疗组在硬腰联合麻醉下行InterTAN治疗。取仰卧位，先行手法闭合整复，助手固定骨盆，术者握胭窝，伸外展、内旋，成角畸形纠正，屈膝屈髋90，向上牵引，对短缩畸形纠正，手掌试验查看复位情况，患肢外旋畸形消失即表示复位成功。在牵引床上固定好患肢，常规碘伏消毒，铺巾。作一纵行切口于股骨大粗隆顶点外侧，长度约为5cm，切开，显露大粗隆，取大粗隆顶点稍偏内侧作为进针点，用开口器开骨窗，插入导针，明确导针进针点处于髓腔内（透视下），按照髓腔实际情况选择性扩髓。在导针导引下将髓内钉主钉插入，外接导向器，在其引导下经皮沿股骨颈方向打入1枚导针，透视下正侧位导针均位于股骨颈中央、股骨头偏上方。在原导针下方沿股骨颈方向打入1枚导针（在套筒保护下），透视见导针位置满意。分别沿两枚导针方向打入拉力螺钉，导针拔除，股骨近端以交锁加压固定，透视下见其位置满意。外接导向器于髓内钉远端，在其导向下经皮打入拉力螺钉1枚，透视正侧位见其位于锁定孔内，将髓内钉主钉钉帽拧入，透视明确内固定物位置满意且骨折复位良好后，对切口冲洗，逐层缝合，将1根引流管置于刀口内，无菌敷料包扎。(2)参考组在硬腰联合麻醉下行PFNA治疗。取位及前期操作同治疗组。髓内钉主钉在导针导引下插入，将1枚导针在外接导向器导向下经皮沿股骨颈方向打入，透视见正侧位导针位置满意后，沿导针方向打入1枚螺旋刀片，透视下位置满意后，将螺旋刀片锁钉锁紧。外接导向器于髓内钉远端，将1枚拉力螺钉在导向下经皮打入，其余操作同治疗组。术后，两组均禁饮禁食6 h，并行常规抗骨质疏松、抗感实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期染、抗凝治疗，根据患者恢复情况指导其行功能锻炼。1.4观察指标（1)围术期相关指标。比较组间骨折愈合时间、手术出血量、住院时间、手术用时。骨折愈合标准：局部无纵向叩击痛、压痛，无异常活动，骨折处连续观察2 周不变形，X线检查骨折线模糊，连续性骨痴通过骨折线，且外固定解除后，上肢平举1kg能达1min，下肢能连续步行3min，同时X线显示骨小梁通过骨折线。(2)关节功能。使用美国特种外科医院膝关节评分表(HSS)对两组术前、术后4个月膝关节功能行评估7,包括关节活动度、疼痛、关节稳定性、肌力、功能、屈曲畸形等，总分为10 0分，分值越高膝关节功能越好。采用髋关节功能评分量表(Harris)对患者术前、术后4个月髋关节功能行评估 8，总分为10 0 分，包含活动度、畸形、疼痛、功能等，髋关节功能恢复越好评分越高。(3)并发症。记录两组术后并发症，包括感染、内固定松动、骨折愈合延迟、髋内翻畸形等发生情况。1.5统计学方法数据采用SPSS22.0统计学软件分析，计量资料以（xs)表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组围术期相关指标对比治疗组骨折愈合时间、住院时间较参考组短，手术用时较参考组长，手术出血量较参考组多，差异有统计学意义（P0.05），两组术后HSS评分、Harris评分与治疗前相比均明显升高，且治疗组高于参考组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。表3两组并发症发生情况对比 例(%)内固定骨折愈合骨髋内翻组别1感染松动参考组311(3.23)治疗组311(3.23)P3讨论股骨粗隆部力学结构特殊，不仅承受人体应力，还承受髋关节旋转活动时所导入的剪切应力，一旦受到外力作用，极易发生骨折 9。老年群体因身体机能减退，骨骼内成骨细胞减少，骨量丢失增加，可致股骨小梁骨发生排列稀松、断裂等异常情况，降低骨强度，当跌倒或下肢突然扭转时易发生骨折 10 。IFF保守治疗周期长，褥疮等卧床相关并发症发生率较高，影响患者预后。对于IFF患者临床首选手术治疗，髓内固定符合现代医学倡导的“微创”理念，具有创伤小、并发症少、生物力学好等优势，逐渐成为临床治疗老年IFF的首选，其中PFNA、I n te r T A N是目前主流的髓内固定方式。曹建国等研究显示，PFNA-I操作简单、创伤小、术中出血少,手术时间短 ;Inter Tan固定更牢靠、加压效果好、具有良好的稳定性与生物力学优势，骨折愈合时间短、并发症少，有利于快速康复。本研究结果显示，治疗组手术用时较参考组长，住院时间和骨折愈合时间较参考组短，手术出血量较参考组多；两组术后HSS评分、Harris评分与治疗前相比均明显升高，且治疗组高于参考组；两组并发症发生率无明显差异，与上述研究结果相似。PFNA改进了股骨近端髓内钉(PFN)的不足，继承了其优点，替换两枚头颈部螺钉用螺旋刀片，不仅提高了其抗旋转、80表2 两组关节功能对比（分,X土s)Harris 评分术前术后62.88 6.4779.80 3.1863.01 6.3282.24 3.570.0802.8420.9370.006延畸形1(3.23)2(6.45)0(0.00)1(3.23)t13.06714.751合计2(6.45)6(19.35)0(0.00)2(6.45)1.2920.256P0.0000.000抗切出与抗内翻能力，还实现了骨折的稳定支撑。PFNA术中螺旋刀片可直接敲入股骨头，仅需打开外侧皮质，骨质无须移除，骨量不会发生丢失，且把持力明显增加，稳定性相对较高，同时逐渐增加的内芯直径、宽大的表面积能够填塞加压骨质，自动锁定装置可大大增强抗旋转能力，不易出现内固定松动或退钉现象 12 。PFNA主钉外翻角度为6，便于插入髓腔，明显减少对髓腔内血运造成的破坏，符合人体的解形态结构，其远端螺钉能够动态锁定，动态加压骨折端，螺旋刀片又能在主钉孔中滑动加压，共同作用促进骨折的愈合 13。PFNA所需螺钉少,且不会损伤外展肌群如臀中肌、競部梨状肌等，剥离软组织较少，可缩短手术用时，失血量相对较少，可保护骨折端血运，但其使用的螺旋刀头会对股骨头内骨质造成影响，若内固定取出会对骨质造成损伤，可能导致患者再骨折。InterTAN主钉近端设计借鉴了关节假体柄的设计原理，呈梯形横截面结构，利于减少股骨外侧的应力，提高抗旋转能力，减少应力集中，提高主钉在髓腔内旋转稳定性，避免患者出现骨折不愈合现象，且主钉近端设计有4的外翻角度，尽可能地保留了正常骨质并对周围软组织形成保护，可降低内固定物周围骨折发生的可能性 14-15。InterTAN可减少骨膜剥离，对血运造成的不良影响小，可减小对骨折部位造成的干扰，且锁定螺钉加强了稳定性，利于骨折断端愈合和患者术后早期实施功能锻炼，进而改善关节功能 10 。但InterTAN术中为明确位置需反复实施透视，延长手术操作时间，也相应增加了术中出血量。本研究样本量较少，结果可能存在一定偏倚；随访时间较短，未观察两组更远期疗效，今后仍需加大样本量，延长随访时间，进一步观察两种术式的治疗效果。综上所述,Inter TAN 与PFNA治疗老年IFF患者安全性相当，各有优缺点，临床可根据患者实际病情合理选择术式。术前63.65 6.08 80.48 6.3763.64 7.2184.02 6.600.0062.1490.9950.036术后t10.64111.609P0.0000.000实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期81参考文献1丁志勇,史法见.PFNA、PFN和DHS内固定对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者预后及血液指标的影响 .河北医药,2 0 2 0,42(1):19-23.2朱磊,顾一帆,周正新.桃红四物汤加味联合PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折临床观察 .安徽中医学院学报,2 0 2 0,39(4):38-41.3温洪鹏,韩成龙,钟燕,等.骨化三醇对老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后患者关节功能恢复及血清ALP、O PG 水平的影响 ,海南医学,2 0 2 1,32(10):12 6 0-12 6 3.4蔺海山,赵巍,李鹏,等.双动头人工股骨头置换术与PFNA内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效比较 .中国骨与关节损伤杂志,2 0 2 0,35(10):10 58-10 6 0.5刘泽,窦勃,曹建国.InterTan与PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折比较研究 .河北医药,2 0 2 0,42(2 2):3417-342 0.6中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会.老年髋部骨折诊疗专家共识(2 0 17).中华创伤骨科杂志,2 0 17,19(11)：921-927.7Narin S,Unver B,Bakrhan S,et al.Cross-cultural adaptation,reliabilityand validity of the turkish version of 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