DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析.pdf

2021年11月，国家医疗保障局发布 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，随着DRG/DIP三年计划逐步实施开展，DRG/DIP支付将成为医保支付的主流方式。医保支付方式改革对基金监管提出新的要求和挑战，医疗机构为了控制费用获得更高医保结算可能采取分解住院、诊疗不足、编码高套等违规行为。在DRG/DIP支付方式下，医保部门须建立完善的DRG监管考核制度，实现DRG付费的全方位、全流程监管，以充分发挥医保资金的导向作用1，正确引导医疗机构良性发展，维护医保基金安全，充分发挥医保基金效能。徐州市DRG-PPS点数智能综合管理平台于2021 年 11 月开始试运行，2022 年 4 月份正式运行。按照“点面结合、立体防控”的思路，采取“两结合”的方式进行监管，即医保智能审核和人工审核相结合，点、面监管相结合。“点”的监管，按照“合规性规则”“反套高规则”“反套低规则”等三个维度进行分类；“面”的监管，按照“费用发生情况”“医疗服务质量”“入组情况”“病组病例异常变化”4个维度DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析吴德凯，崔玉洁，潘钰，尹露露，张洪成*（徐州医科大学附属医院医疗保险管理办公室，江苏徐州221002）摘要 目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据，为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理，分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果：收费问题是基金监管的重点，首批上线的监管规则覆盖病种较少，恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种，病案首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范，医院、医保应协同管理，共同维护医保基金安全。关键词 医保基金；疾病诊断相关分组；医保监管；智能监管中图分类号 R197.1文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）11-1585-05Analysis on the Effectiveness of Intelligent Supervision of Medical Insurance Funds underDRG Payment MethodWU Dekai，CUI Yujie，PAN Yu，YIN Lulu，ZHANG Hongchen*（Medical Insurance Management Office，The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou，Jiangsu，221002）Abstract Objective：To provide theoretical basis and practical reference for intelligent supervision of DRG payment based on bigdata through the introduction of Xuzhou DRG-PPS supervision mode and data analysis of intelligent supervision platform.Methods：The DRG regulatory rules triggered by six tertiary hospitals in Xuzhou City from April to December 2022 were sorted out，and the trigger points and connotation of the DRG regulatory rules in Xuzhou city were analyzed.Results：Through the research，it was found thatthe charge issue was still the focus of fund supervision，the first batch of online regulatory rules covered fewer diseases，and the casesrelated to malignant tumor diagnosis were the diseases triggering the most rules，and the quality of the first page of medical recordsneeded to be further improved.Conclusion：Through the supervision of medical behavior more standardized，hospital and medical insurance coordinated management，jointly safeguard the security of medical insurance fund.Key words Medical Insurance Fund，DRG，Medical Insurance Supervision，Intelligent Supervision基金项目：江苏省医院协会重大课题（JSYGY-2019-517）通讯作者：Email：吴德凯，等.DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析第34卷第11期2023年11月1585江苏卫生事业管理第34卷第11期2023年11月28项考核指标，综合考核医院DRG运行情况。本文通过对徐州市DRG-PPS点数法智能监管平台的数据分析，总结徐州市DRG监控体系建设和实施成效，并针对存在问题提出建议，为进一步完善基于大数据智能监管DRG支付提供参考依据。1研究资料与方法1.1数据来源采用徐州市DRG-PPS点数法智能监管平台提供的六家三级医院的监管数据，数据取自2022年4月份至12月份，触发监管规则病例数3 184例，其中反馈通过942例；反馈不通过2 242例，占比70.41%。1.2研究方法通过对触发规则且反馈不通过的2 242例病例进行分类汇总分析，从规则严重程度、触发规则病例数随时间变化趋势、触发规则的次数、触发规则涉及的科室及规则内涵等方面进行描述统计分析。2结果2.1整体分析从触发规则的严重程度来分，触发规则等级最多的是较严重等级，一共 1 650 例，病例数占比73.60%，其次是一般等级，一共触发539次，病例数占比24.04%，严重等级规则触发53次，病例数占比2.36%（见表1）。规则等级较严重（1 650例）一般（539例）严重（53例）总计规则名称ADRG与收费项目冲突ADRG与收费项目不符手术与收费项目不符呼吸机使用时长诊疗不足（DRG）联合诊断笼统诊断笼统手术联合手术无效主诊断体检住院可疑分解住院（外科转内科）住院配药可疑分解住院（分次手术）病例数9356672817327621631133368632 242占比56.6740.421.701.030.1851.2140.075.752.410.5667.9215.0911.325.66100.00表1按规则等级分类（n，%）2.2规则触发次数变化趋势实施DRG智能监管后，每月触发规则的总病例数和每条规则触发的病例数不断减少。触发次数最多的ADRG与收费冲突自6月份的251次下降至最低27次；ADRG与收费项目不符自6月份的183次下降至最低39次；其他规则触发次数下降至个位数。有些严重等级规则，如：可疑分解住院自8月没有违规病例，无效主诊断只有7月份触发3次，联合手术、住院配药、诊疗不足在9月份之后偶尔触发（见表2）。2.3触发规则的主诊断分析触发规则的病例涉及404个病种，病例数最多的前20主要诊断大多与恶性肿瘤有关，共计1 577例，占比70.34%，其次是脑梗死、后循环缺血等（见表3）。2.4触发规则的科室分析触发规则的临床科室有34个，基本覆盖全部临床科室。触发规则最多的科室是肿瘤科，其次是普外科、呼吸科、神经内科等（见表4）。15862.5触发规则内涵分析2.5.1ADRG与收费项目冲突。主要检查收费项目或操作名称与入组病组有冲突，如入组口服化疗组，在费用明细中有肿瘤药物静脉配置费的收取，规则名称ADRG与收费项目冲突ADRG与收费项目不符联合诊断笼统诊断体检住院笼统手术手术与收费项目不符呼吸机使用时长联合手术可疑分解住院（外科转内科）住院配药诊疗不足（DRG）无效主诊断可疑分解住院（分次手术）总计4月6058403412343122175月71614736212312246月251183616451046323125957月2171193427212521311314288月1895734233152213179月5062221044215410月334618822211111月27391142121118912月374291041211107总计9356672762163631281713863332 242表2触发规则病例数变化趋势（n）序号123456789101112131415科室肿瘤科普外科呼吸科放疗科神经内科心胸外科妇科泌尿科心内科血液科消化科肾内科骨科介入科肛肠科触发次数8113831771408375686252474139383423占比36.1717.087.896.243.703.353.032.772.322.101.831.741.691.521.03表4触发规则病例数最多的前15名科室（n，%）序号1234567891011121314151617181920疾病名称恶性肿瘤免疫治疗恶性肿瘤维持性化学治疗手术后恶性肿瘤化学治疗恶性肿瘤靶向治疗恶性肿瘤支持治疗姑息性化疗姑息医疗恶性肿瘤术后免疫治疗恶性肿瘤中医治疗化学治疗手术前恶性肿瘤化学治疗脑梗死恶性肿瘤内分泌治疗恶性肿瘤放射治疗恶性肿瘤术后靶向治疗后循环缺血不稳定型心绞痛尿毒症急性阑尾炎恶性肿瘤术后中医治疗病例数342278251207154696646353331242421201612111111占比15.2512.4011.209.236.873.082.942.051.561.471.381.071.070.940.890.710.540.490.490.49表3触发规则病例数最多前20的主诊断（n，%）吴德凯，等.DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析第34卷第11期2023年11月1587江苏卫生事业管理第34卷第11期2023年11月病例使用化疗药物，但因病案首页未添加静脉注射化疗药物操作,导致病例入组口服化疗组；在费用明细中有手术治疗费用，但病案首页手术方式填写错误，导致手术病人未入外科病组，而入操作病组。将触发规则的病例按照违规类型进行归类，其中病例数最多的是入组口服化疗组收取肿瘤药物静脉配置费，触发579次，占比62.53%；其次是漏写操作错误入组口服化疗组,触发328次，占比35.42%；操作低编导致触发规则有19次，占比2.05%。2.5.2ADRG与收费项目不符。该规则主要检查入组病例费用清单中是否缺少入组所必须的费用项目，例如入组恶性肿瘤的免疫治疗组但费用中没有免疫治疗的药品；入组肾透析，费用中缺少透析所必须的透析耗材、药品或未见透析治疗费。根据治疗项目分类，触发规则病例数最多的是免疫治疗，触发原因是缺少药品，触发392次，占比58.77%；其次是化疗缺少化疗药品，触发241次，占比36.13%；肾透析主要是因为缺少透析必需的耗材、药品或透析治疗费，触发25次，占比3.75%；放疗是因为入放疗组但费用明细中没有放疗的相关收费，触发9次，占比1.35%。2.5.3联合诊断。根据国际疾病分类标准第十版（ICD-10），当病案诊断中有多个诊断，如果存在可以用联合诊断代替多个诊断的要使用联合诊断。触发规则的联合诊断有103个，其中糖耐量受损伴高血压触发31次，占比11.23%；其次是慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，触发 31 次，占比11.23%（见表5）。2.5.4笼统诊断。住院病案首页数据填写质量规范（试行）第九条规定：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成2。触发笼统诊断规则的病例数为216例，按照缺少的要素进行分类，分为部位不明和诊断模糊，其中部位不明155例，占比71.76%，涉及病种34个；诊断模糊61例，占比28.24%，涉及病种28个（见表6）。3讨论3.1监管覆盖面及规则内涵有待拓展和完善触发规则涉及的病种共404个，监管覆盖病种较少，未覆盖全部病种和病组，其中与恶性肿瘤有关的主要诊断，共计1 577例，病例数占比70.34%。在DRG病组的监管上存在不均衡，覆盖面窄等问题，有些违规行为未被监管。此外，触发规则的病例多与收费有关，例如 ADRG 与收费项目冲突、ADRG与收费项目不符、手术与收费项目不符等，触发这三条规则的病例有 1 630 例，病例数占比72.70%，由此可见收费问题依然是基金监管的重点。医保基金监管涉及医疗行为、物价收费、药品耗材进销存管理、病案首页质量等多个领域，另外医疗机构的诱导需求也给医保基金监管带来极大困扰3，骗保手段更趋隐蔽、专业，欺诈骗保与医疗腐败交织，监管难度大。在信息技术快速发展的背景下，医保基金监管应充分利用大数据和人工智能等技术，改变以往“人盯人”的传统监管模式，将医保监管向智能化、数据化、规范化转变。徐州市的智能监管系统在联合诊断名称糖耐量受损伴高血压慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染慢性支气管炎伴肺气肿急性阑尾炎伴局限性腹膜炎左心衰竭合并肺水肿颈动脉狭窄脑梗死二尖瓣及三尖瓣关闭不全肾积水伴输尿管结石类风湿性关节炎伴肺间质纤维化过敏性鼻炎伴哮喘病例数31311310888666病例数占比11.2311.234.713.622.902.902.902.172.172.17表5病例数前10的联合诊断名称（n，%）违规类别部位不明诊断模糊疾病名称皮肤恶性黑色素瘤软组织恶性肿瘤关节病恶性肿瘤复发脂肪瘤自身免疫病心脏病三尖瓣疾病三叉神经疾患基底核变性疾病病例数30111111965444占比13.895.095.095.094.172.782.311.851.851.85表6病例数前5的笼统诊断（n，%）15882023年上半年新增两批规则，已进一步拓展监管覆盖面。DRG入组的正确率是直接影响医保结算支付的重要因素，在日常监管中重视对主诊断/主手术方式是否存在高编或低编，其他诊断是否存在高编高套行为。应以收费项目为突破口，结合病案首页中的诊断或手术/操作名称，监测医疗机构是否存在违规收费或高编高套入组。针对反馈通过率高的规则要根据相关规定完善规则内涵，提高监管规则检出的真阳性率，减少医疗机构反馈和监管部门的审核工作，或暂停使用反馈通过率高的规则，以提高监管的效率。3.2病案首页质量有待进一步提高病案首页质量是影响医保结算清单质量的重要因素，医保结算清单的准确与完整是DRG能否顺利实施的关键，并最终决定DRG分组的质量4，进而影响医保结算。研究显示，ADRG与收费冲突、ADRG与收费不符虽然表面上是收费问题，但归因是收费与诊断或手术/操作方式不符或冲突，因临床医生多写或漏写某些诊断或手术/操作方式所致。其他规则如联合诊断、笼统诊断、笼统手术等是因为诊断或手术方式名称不规范导致的。不正确或不准确的病案首页直接影响病案的分组情况，医疗机构可能存在高编高套行为，骗取医保基金，影响医保基金结算和下一年的病组基准点数。住院病案管理对医疗机构运行及发展非常重要5，医疗机构务必要重视住院病案首页质量的管理6。一是要加强对临床医生和病案编码员的宣传和培训，提高临床一线工作人员的认知和编码员的业务能力；二是要充分利用信息技术在医院系统中作预判断，做到院内事中提醒和事后监管；三是要再次抽检院内病案，对病案质量进行考核。医院需根据DRG要求对住院病案质量管理方式及制度进行改革，提高病案入组准确率，保障得到应得的医保结算，确保医疗机构能正常运行7。3.3医、保协同管理提高医保基金使用效能医保部门作为医保基金管理和支付部门，对医保基金的使用负有监管的责任，完善对医疗机构的考核机制是医保制度正常运行的保障8，应促使医疗机构主动加强医保基金监管。通过基金监管，徐州市每月触发规则的总数和每条规则触发的次数均呈明显下降趋势，说明通过基金监管可以促进医疗行为更加规范，收费行为更加合理。医保监管规则的制定要充分听取医疗机构及医疗专家的意见，监管是为了规范医疗行为，而不是阻碍医疗发展，在规则的制定上要充分考虑临床某些特殊性和新技术的开展，遵循医保促进医疗发展，监管促进行为规范的原则。医疗机构作为医保基金的使用者，应主动规范诊疗行为，合理收费，注重质控管理，加强对临床一线人员关于医保政策的宣传和培训。临床医生日常工作繁忙，医保政策也经常调整，要完全掌握政策难度较大。医疗机构要充分利用信息技术，将医保政策融入院内系统，实施智能化监控9。系统可事中预判断，提醒临床一线人员规范诊疗行为和收费行为。医疗机构与医保部门协同，加强医保基金源头治理，变被动为主动10，共同维护医保基金安全，让医保基金惠及更多人民群众，提高医疗机构的医保结付，使有效的医保基金发挥最大效能。参考文献1 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