DRG测试阶段数据分析方法举例.pdf

论著 医事管理JOURNAL OF CHINESE AND FOREIGN MEDICINE AND PHARMACY RESEARCH中外医药研究2023年第2卷第17期中外医药研究2023年第2卷第17期随着我国医改的不断深入，传统主要按照项目付费的医保支付模式越来越不能满足现实需求，医保疾病诊断相关分组(DRG)付费模式在全国范围内以点带面，逐步进入具体实施阶段1。但医院普遍对DRG感到陌生，尤其面对DRG本身所具备的更加复杂的数字化特点。医院作为改革的主要对象和载体，如何在数据分析方法、技术层面打开思路、建立模型，是当务之急2。本文主要聚焦DRG实施前的测试阶段，以本院医保中心反馈的模拟数据为基础，进行分析方法上的举例、探讨，以期为医院医保管理、财务分析、运行决策在DRG正式实施前预先建立一定认知体系。模拟数据及初步分析模拟数据：南京市计划于 2022年 1月正式实施DRG付费结算。医保中心首先牵头建立了信息共享通道，实现医保患者信息在各家医院和医保中心之间实时共享。同时要求各家医院上传至少近3年的医保患者结算信息，目的是建立符合DRG付费模式的医保数据库(某个DRG病组支付标准一般参照近3年的历史数据，按照721加权平均后测定3)，对数据进行分组、优化。以下为南京梅山医院上传的2018年5月2021年4月的医保患者结算数据，经医保中心 DRG 分组器比对、筛选后，形成“同一批数据、两轮分组”的结果(即模拟数据)。见表1。DRG测试阶段数据分析方法举例陈翔210000南京梅山医院，江苏 南京摘要疾病诊断相关分组(DRG)是用于衡量医疗服务质量效率及进行医保支付的重要工具。DRG付费方式在一个地区的推广应用要经过医疗机构(简称医院)上传历史数据，医保中心进行分组、测试、反馈、完善，最后正式实施等阶段。该文聚焦测试阶段，着重对DRG实施前的医院模拟数据进行分析方法上的举例、探讨，通过对比模拟数据，分析医院历史数据入组率；利用“二八定律”找出核心病种；通过标杆费用横向对比揭示本院费用水平；借助结构分析方法，对科室或医院整体病例分布进行统计。关键词疾病诊断相关分组；测试阶段；数据分析Examples of Data Analysis Methods During DRG Test PhaseChen XiangNanjing Meishan Hospital,Nanjing 210000,Jiangsu Province,ChinaAbstractDisease diagnosis related grouping(DRG)is an important tool used to measure the quality and efficiency of medicalservices and conduct medical insurance payment.The promotion and application of the DRG payment method in a region requiresmedical institutions(referred to as hospitals)to upload historical data.The medical insurance center carries out grouping,testing,feedback,improvement,and finally formal implementation.This paper focuses on examples and discussions of analysis methodsfor hospital simulation data before the implementation of the DRG.Analyze hospital historical data enrollment rates by comparingsimulated data.Use the 80/20 rule to identify core diseases;reveal the hospitals cost level through horizontal comparison ofbenchmark costs;use structural analysis methods to make statistics on the overall case distribution in a department or hospital.Key wordsDisease diagnosis related grouping;Test stage;Data analysis表1南京梅山医院DRG分组模拟数据汇总指标第二轮第一轮结果反馈结果反馈结算总人次(人次)19 78019 780病案首页匹配人次(人次)16 03317 542病案首页匹配比例(%)81.0688.71无法通过审核的病例数(异常数据)(人次)00入组病例人次(人次)15 96617 531未入组病例人次(人次)6711总入组率(%)81.0688.66规范病例入组率(%)99.5899.94DRG组数(组)459403ADRG组数(组)243250本院独有DRG组数(组)00154论著 医事管理JOURNAL OF CHINESE AND FOREIGN MEDICINE AND PHARMACY RESEARCH中外医药研究2023年第2卷第17期中外医药研究2023年第2卷第17期对DRG模拟数据进行初步分析，可以得出结论：南京梅山医院依据历史数据进行 DRG 模拟分组，同一批数据两轮筛选匹配后，“总入组率”分别为88.66%和81.06%，整体偏低；“病案首页匹配比例”和“总入组率”两个指标高度相似，两者内在的逻辑关系为病案是入组的前提和基础，病案本身能否通过审核匹配、首页填写是否规范决定最终入组率；比较“入组病例人次”“DRG 组数”两轮分组结果，第二轮分组的DRG组数比第一轮增多，入组病例人次比第一轮少。两组数据变化说明第二轮采用的分组标准较之前更加细化，分组的区别度更高，入组更难，导致第二轮入组病例人次减少；但第二轮入组数比第一次增加了56组，从另一个角度说明了第二次的分组标准区别度显著提高4。DRG数据分析方法举例“二八定律”分析：意大利经济学家巴莱多认为，在任何一组数据中，最重要的只占其中一小部分，约占20%，其余80%尽管是多数，却是次要的，这种统计的不平衡性在社会、经济及生活中无处不在，这就是“二八定律”5。“二八定律”应用到医院的DRG数据分析中，可以看到病组的分布规律并不是平均分布，而是体现“二八定律”。以南京梅山医院第二轮“入组病例人次”为例，病例总数15 966人次，但是分析对比可以看到 20%的病种涵盖了80%的病组。说明 1 个医院、1 个区域总的疾病患者群是以常见病、多发病为主，罕见病、疑难杂症为辅，尤其中小医院更是如此。首先要抓住关键的少数病种，研究对策、形成方案，应对 DRG 给医院带来的挑战。分别从病组和费用角度进行分析数据。从病组数角度，南京梅山医院前74种DRG分组占总组数的 16%，但是 174 种 DRG 的病组数达到12 725组，占比80%。可根据此结论明确医院的核心病种，再对核心病种的分布进行筛选，即可找到核心科室及核心科室的核心病种。见表2。从费用角度，南京梅山医院前83种DRG分组占总组数18%，但183种DRG的病组费用达15 492万元，占总费用80%。这个结论从费用的角度体现出医院的核心病种，再对核心病种的分布进行筛选，可以从另一个角度找到医院经营管理的重点。见表3。标杆费用对比分析：标杆费用是1个区域内同级别医院或地区内医院该病组的平均费用，由于具有普遍的代表性，可以视为医保管理部门制定该组DRG标准的重要依据。相同DRG分组，不同的医院发生的费用各异，对照标杆费用进行分析可清楚了解本院该病组的费用高低。通过建立本院和同级别医院的对比，可以预判DRG付费模式实施后本院的病组支出水平及对本院收入带来的影响。如果利用标杆数据的住院天数再作对比分析，还可以找出影响费用支出的最直接原因，即平均住院天数的差异。通过标杆费用的对比分析，除了解到每个病组的费用差异外，综合对比南京梅山医院前83种病种平均费用差异，得出南京梅山医院前83种病组次均住院费用12 639元，而同级别医院为10 812元，每人次超出1 827元。见表4。科室内部结构分析：以上提到的分析方法，应用到某个具体临床科室当中，以南京梅山医院 MDCK“内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍”为例，该分类主要涉及南京梅山医院内分泌科。分析可知，南京梅山医院内分泌科主要病种集中在 KS11、KS13、KS15 DRG病组。见表5。该科室共有病组 1 706 组，其中 KS11、KS13、KS15病组合计占90%，比例非常高。利用上述提到的方法还可以对费用作进一步分析，比较标杆费用和标杆住院天数，实现对内分泌科病组整体特点的了解，以此指导下一步的工作。见表6。表2病组数分析病种范围组数总组数占比(%)1105 79815 966361207 975501309 6026014010 6116617412 72580表3病组费用分析病种范围组数总组数占比(%)1106 80319 385351209 8045113011 4515914012 5226518315 49280表4总费用及次均住院费用对比项目南京梅山医院同级别医院对比总费用15 49213 2532 239次均住院费用12 63910 8121 827155论著 医事管理JOURNAL OF CHINESE AND FOREIGN MEDICINE AND PHARMACY RESEARCH中外医药研究2023年第2卷第17期中外医药研究2023年第2卷第17期总结借助以上分析方法，将对医院快速了解本院基本状况，对标找差，发现存在的问题，制定切实可行的措施以适应 DRG 付费方式，可起到积极的作用。通过对比“同一批数据、两轮分组”结果差异，可依据“入组病例人次”“DRG组数”等指标，建立医院实施DRG付费后的初步印象6；借助“二八定律”分析，可以在医保DRG支付正式实施前较短时间内，让医院迅速抓住重点，了解本院专科特色、专长，优势学科(病种)和短板科室(病种)，为医院决策找准方向7；借助标杆费用对比分析，横向与同级别医院建立比较关系，可迅速在次均费用、平均住院日等指标上找到差距，了解到当前医院的成本费用消耗、时间消耗在同级别医院当中所处的位置；借助科室内部结构分析，详细了解科室内部病种结构比例，找到核心病种，有助于抓住重点，为下一步建立和完善病种临床路径指明方向8。可进一步延伸，把对比分析的项目扩展到次均费用、平均住院日，对比的范围扩展到同级别医院、地区医院，对科室的学科水平有宏观的了解和判断。综上所述，医保DRG付费模式的实施预示着医疗大数据时代的到来。医疗机构作为改革的主要参与者，必须与时俱进，借助更多的科学方法，提升数据分析能力以应对改革带来的挑战。参考文献1南京市医疗保障局.关于印发南京市按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作实施方案的通知:宁医发202194号EB/0L.(2021-12-15)2023-06-18.http:/ 0843KV13先天性代谢异常，伴并发症或合并症6786094KT15内分泌、营养、代谢疾病，不伴并发症或合并症411 2077 4275KT13内分泌、营养、代谢疾病，伴并发症或合并症403703 0066KT11内分泌、营养、代谢疾病，伴严重并发症或合并症9585297KS15糖尿病，不伴并发症或合并症51815 97142 0718KS13糖尿病，伴并发症或合并症9779 36432 8899KS11糖尿病，伴严重并发症或合并症421 4834 67110KR15内分泌腺体肿瘤，不伴并发症或合并症41941 43811KR13内分泌腺体肿瘤，伴并发症或合并症13744512KD19甲状腺大手术261 51414 33613KB19肾上腺手术11121 78414KZ15其他代谢疾病，不伴并发症或合并症44902 28915KZ13其他代谢疾病，伴并发症或合并症112121 215表6重点病组占比医院总病组数重点病组数占比(%)南京梅山医院1 7061 53790同级别医院31 34226 81886地区医院114 25379 63170156