2018水电解质代谢紊乱.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/27,*,水、钠代谢紊乱,病理生理学教研室,输液的目的是什么？,1817,年，印度霍乱病,男性患者，因呕吐、腹泻伴发热,4,天住院。患者自诉虽然口渴厉害但饮水即吐。,检查：体温,38.2,，呼吸和脉搏正常，血压,110/80mm,g,，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠浓度,151mmol,L,，尿钠,25 mmol,，尿量约,700 ml,d,。,治疗：立即给予补液：静脉滴注葡萄糖溶液（,3000 ml,d,）和抗生素等共计,2,天。,问：该患者补液措施正确吗？,第一节 水钠代谢紊乱,一、正常水钠代谢,组织间液,15%,(interstitial fluid),体内的有机物和无机物大多以水溶液状态,存在,这种水溶液称为,体液,.,（一）体液的容量和分布,体液,（占体重,60%,）,细胞内液,40%,(intracelluar fluid ICF),细胞外液,20%,(extracellular fluid ECF),血浆,5%,2021/5/27,7,体液,细胞,内液,细胞,内液,组织间液,血液,肠道,肾 肺 皮肤,2021/5/27,8,几个要说明的问题：,第三间隙液（透细胞液,transcellular fluid,）是组织间液的特殊部分。,随着年龄的增长，体液量占体重的,比例逐渐减少。,80/70/65/60,脂肪含水量少,肌肉含水量多。,2021/5/27,9,体液占体重百分比高，主要是细胞外液；,新陈代谢快，出入水量大，不显性失水多；,调节功能不完善。,2021/5/27,10,（二）体液的成份,细胞外液,阳离子：,Na,+,、,K,+,、,Ca,2,+,、,Mg,2,+,，,阴离子：,Cl,-,、,HCO,3,-,、,HPO,4,2,-,、,SO,4,2,-,及有机酸和蛋白质,.,细胞内液,阳离子：,K,+,、,Na,+,、,Ca,2,+,、,Mg,2,+,阴离子：,HPO,4,2,-,、蛋白质、,HCO,3,-,、,Cl,-,、,SO,4,2,-,（组织间液和血浆的主要区别在于血浆有较高的蛋白质）,（各部分体液所含阴、阳离子数的总和相等）,2021/5/27,11,（三）体液的渗透压,溶液的渗透压取决于溶质的微粒数目！,细胞外液渗透压：,Na,+,、,Cl,-,、,HCO,3,-,等,细胞内液渗透压：,K,+,、,HPO,4,2,-,等,正常血浆渗透压：,280 310mmol/L,。,晶体渗透压：维持细胞内外水电解质平衡,胶体渗透压：维持血管内外水电解质平衡,血浆蛋白产生的,胶体渗透压,极小，只占血浆总渗透压的,1/200,。,渗透压不平衡时，主要通过水移动调节。,2021/5/27,12,2021/5/27,13,（四）水钠平衡及生理功能,2021/5/27,14,2021/5/27,15,1.,水平衡,入量,(ml),出量,(ml),饮水,1000-1500,粪便水,150,食物水,700,呼吸蒸发,350,代谢水,300,皮肤蒸发,500,尿量,1000-1500,合计,2000-2500,合计,2000-2500,2021/5/27,16,2.,水的生理功能,促进物质代谢,调节体温,润滑作用,是组织器官的成分,2021/5/27,17,钠,2021/5/27,18,摄入,：主要来自于食盐,3.,钠平衡,排出,：,（,1,）肾：,“,多吃多排，少吃少排，不吃不排,”,（,2,）汗液,（,3,）粪便,（血清,Na,+,浓度正常范围：,130 150mmol/L,）,2021/5/27,19,维持体液的渗透平衡和酸碱平衡,维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，,并参与其动作电位的形成,参与新陈代谢和生理功能活动,4.,钠的生理功能,2021/5/27,20,(,五,),水钠平衡的调节,1.,渴感的调节作用（口渴中枢）,位置：,下丘脑视上核侧面,作用：,引起渴感，促进饮水,刺激因素：,（,1,）,细胞外液渗透压,（,2,）有效循环血量,2021/5/27,21,细胞外液渗透压,口渴？,2021/5/27,22,有效循环血量 口渴？,2021/5/27,23,2.,抗利尿激素的调节作用,抗利尿激素（,antidiuretic ADH,）,分泌：,下丘脑视上核和室旁核合成，贮存于神经垂体内,作用：,增加远曲小管和集合管重吸收水。,促释放因素：,（,1,）细胞外液渗透压,（,2,）有效循环血量及动脉血压,（,3,）应激（疼痛、情绪紧张）、血管紧张素,II,2021/5/27,24,2021/5/27,25,3.,醛固酮的调节作用,分泌,：肾上腺皮质球状带,作用,：促进远曲小管和集合管重吸收,Na,+,、水，排,H,+,、,K,+,促释放因素,：,(1),有效循环血量,(2),血,Na,+,降低,(3),血,K,+,增高,2021/5/27,26,醛固酮的调节,保钠，保水，排钾，排氢,2021/5/27,27,4.,心房钠尿肽的调节作用,心房钠尿肽（,atrial natriuretic peptide,ANP,）,分泌：,心房肌细胞,作用：,（,1,）利钠利尿,（,2,）拮抗肾素,-,醛固酮系统,（,3,）抑制,ADH,分泌，拮抗,ADH,作用,促释放因素：,血容量增加、血,Na,+,增高等,2021/5/27,28,二 水、钠代谢紊乱,2021/5/27,29,水钠代谢紊乱类型不同！,2021/5/27,30,（一）脱水,1.,等渗性脱水,体液容量减少，钠水成比例丢失，血钠浓度,130 150mmol/L,，血浆渗透压,280310 mmol/L,的病理过程。,（急性脱水）,2021/5/27,31,（,1,）原因 （等渗体液短期内大量丢失）,1,）消化液的大量丢失。,2,）胸腹水大量抽放。,3,）大面积烧伤。,（,2,）对机体的影响,主要是,细胞外液减少,渴感中枢,ADH,醛固酮,外周循环,功能障碍,少尿,尿钠少,血压降低,组织间液,脱水体征,口渴,2021/5/27,32,等渗性脱水临床表现,体重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痉、心跳快和体位性眩晕等，甚至发生休克。,注意,：,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,不处理,只补水,高渗性脱水,：,低渗性脱水,：,2021/5/27,33,（,3,）防治原则,(1),防治原发病。,(2),补液：宜给,1,2,张力的溶液（,0.45,NaCl,），因它既可补给丢失的等渗性体液，又可补充低渗性的非显性失水。,1,2,张力的溶液,2021/5/27,34,2.,高渗性脱水,体液容量减少，失水大于失钠，血钠浓度大于,150mmol/L,，血浆渗透压大于,310 mmol/L,为主要 特征的病理过程。,（原发性脱水）,2021/5/27,35,（,1,）原因和机制,1,）饮水不足,2,）失水过多,A.,单纯失水,经呼吸道失水：过度通气,经皮肤失水：发热（体温每升高,1.5,，不 显,性蒸发约,500ml/d,）,经肾失水：尿崩症,中枢性尿崩症：,ADH,产生和释放不足,肾性尿崩症：肾小管对,ADH,反应缺乏,2021/5/27,36,B.,失水大于失钠（含钠体液丢失）,胃肠道失液：呕吐、腹泻,.,大量出汗：汗是低渗液,.,经肾失液：药物的影响（高渗糖、山梨醇、甘露醇等）导致渗透性利尿,.,2021/5/27,37,（,2,）对机体的影响,1,）口渴：细胞外液渗透压增高，口渴中枢兴奋,2,）尿少：细胞外液渗透压增高，,ADH,分泌增加,少尿与尿比重高,3,）细胞内液向细胞外液转移,有助于恢复血量,休克少见,细胞内液,组织,血液,血浆,组织液,细胞内液,高渗,2021/5/27,38,4,）中枢神经系统功能紊乱：脑细胞脱水导致嗜睡、抽搐、昏迷等。甚至脑出血。,5,）尿钠变化：,早期：醛固酮分泌可不增加,尿钠高。,晚期：血容量减少，醛固酮分泌增加，尿钠,可以降低。,6,）脱水热：汗腺细胞脱水，分泌汗液减少，皮肤蒸发水分减少，这种因脱水导致机体散热障碍所引起的体温升高称脱水热。,2021/5/27,39,3.,防治原则,（,1,）,防治原发病,(2),补水为主，补钠为辅,以,5,葡萄糖溶液为主，适当补充一定量的含钠溶液。,补水为主补钠为辅,2021/5/27,40,3.,低渗性脱水,体液容量减少,失钠大于失水，血清钠浓度小于,130mmol/L,血浆渗透压小于,280 mmol/L,为主要特征的病理过程。,（,继发性脱水）,2021/5/27,41,常发生在体液大量丢失后只补水而未补钠,!,2021/5/27,42,（,1,）原因和机制,1),大量丢失消化液而只补水：呕吐等,2),大量出汗而只补水,3),大面积烧伤而只补水,4),肾失钠,长期连续使用排钠利尿剂（如噻嗪类）,急性肾衰竭多尿期,失盐性肾炎：肾小管对醛固酮的反应降低,Addison,病,2021/5/27,43,（,2,）对机体的影响,1,）易发生休克,2,）脱水体征明显,血液,组织,细胞内液,血浆,组织液,细胞内液,2021/5/27,44,2021/5/27,45,3,）尿量变化,早期,:,不减少,.,低比重尿,渗透压,ADH,晚期,:,少尿,血容量,ADH,4,）尿钠变化,肾外因素,:,尿钠,20mmol/L,2021/5/27,46,1),防治原发病，避免不当处理。,2),适当补液：补等渗或高渗盐水,恢复细胞外液容量和渗透压,应注意纠正血钠速度不易过快。,如有休克：抗休克处理。,（,3,）防治原则,等渗或高渗盐水,2021/5/27,47,2021/5/27,48,男性患者，因呕吐、腹泻伴发热,4,天住院。患者自诉虽然口渴厉害但饮水即吐。,检查：体温,38.2,，呼吸和脉搏正常，血压,110/80mm,g,，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠浓度,150mmol,L,尿钠,25 mmol,，尿量约,700 ml,d,。,治疗：立即给予补液：静脉滴注葡萄糖溶液（,3000 ml,d,）和抗生素等,。,问：该患者补液措施正确吗？,2021/5/27,49,天后，情况不见好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量约,800 ml,d,，血压,72,50mm,g,，血清钠,122 mmol,，尿钠,mmol,。,.,该患者治疗前发生了哪型脱水？发生的原因是什么？,.,患者治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制,?,2021/5/27,50,（二）水肿,过多液体积聚在组织间隙或体腔中的病理过程称为水肿（,edema,）。,积水：液体在体腔内过多积聚。,2021/5/27,51,水肿的分类,按分布范围,:,局部水肿,(local edema),全身水肿,(anasarca,),按发病原因,:,心性水肿,肾性水肿,肝性水肿,营养不良性水肿,内分泌性水肿,特发性水肿,2021/5/27,52,按皮肤有无凹陷分,（,1,）隐性水肿：（,recessive edema,）,游离液体增加不明显，尚无明显外观表现的水肿；,（,2,）显性水肿：,（,frank edema,，,pitting edema,）,游离液体明显增加，出现明显外观表现的水肿,2021/5/27,53,按发生水肿的器官组织分,皮下水肿,脑水肿,肺水肿等,2021/5/27,54,水肿的发病机制,血管内外液体交换失平衡,机体内外液体交换失平衡,2021/5/27,55,（,1,）血管内外液体交换失平衡,（组织液生成,回流）,2021/5/27,56,动脉,静脉,毛细血管,毛细血管流体静压,组织间隙流体静压,血浆胶体渗透压,组织间液胶体渗透压,淋巴回流,有效流体静压,=20-(-10)=30,(mmHg),有效胶体渗透压,=25-15=10,(mmHg),2021/5/27,57,（,1,）毛细血管流体静压增高,常见原因：静脉淤血、阻塞、受压迫、动脉充血,（,2,）血浆胶体渗透压,常见原因：血浆蛋白减少,蛋白质合成障碍,蛋白质丧失过多,蛋白质分解代谢增强,血液稀释,2021/5/27,58,（,3,）微血管壁通透性,常见原因：,各种炎症性疾病,过敏性疾病,组织缺血、缺氧及再灌后,其它,（,4,）淋巴回流受阻,常见原因：淋巴管被阻塞，摘除淋巴管,2021/5/27,59,（,2,）机体内外液体交换失平衡,（钠水潴留）,2021/5/27,60,1,）肾小球滤过率下降,影响因素：肾小球有效滤过压、肾小球滤过膜面积、膜通透性,原发性肾小球滤过率下降：广泛的肾小球病变,继发性肾小球滤过率下降：有效循环血量明显 肾血流量,2021/5/27,61,醛固酮分泌增多,ADH,分泌增多,继发性增多、灭活减少。,2,）肾小管重吸收钠、水,2021/5/27,62,心房钠尿肽分泌,有效循环血量降低,心房牵张感受器兴奋性降低,心房肽分泌,（抑制作用减弱）,近曲小管钠水 醛固酮,吸收增加 分泌增加,2021/5/27,63,肾血流重分布,皮质肾单位 近髓肾单位,血流,90%10%,髓袢 短 长,钠水吸收功能 弱 强,交感神经分布 密集 稀疏,肾素含量 高 低,2021/5/27,64,2.,水肿的表现特征及对机体的影响,（,1,）水肿液的性状,水肿液含血浆的全部晶体部分，根据蛋白的不同分,渗出液,1.018 3050g/L 500/100ml,炎症,密度,蛋白,细胞数,原因,漏出液,1.015 25g/L,500/100ml,心衰,2021/5/27,65,（,2,）全身性水肿的分布特点,肝性水肿：腹水为主：局部血液动力,学因素,心性水肿：首先出现于低垂部：重力效应,肾性水肿：首先表现为眼睑：组织结构特点,或面部水肿；,2021/5/27,66,2021/5/27,67,心功能不全,心输出量,静脉回流障碍,静脉系统淤血,毛细血管血压,毛细血管壁能透性,血浆胶体渗透压,淋巴回流受阻,组织液生成,水肿,有效循环血量,肾血流量,GFR,钠水潴留,ADH,醛固酮,ANP,肾血流重分布,2021/5/27,68,2021/5/27,69,2021/5/27,70,The End!,2021/5/27,71,