Ilizarov技术治疗手指短缩畸形.pdf

中华骨与关节外科杂志 2023年9月 第16卷 第9期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.9,Sept.2023Ilizarov技术治疗手指短缩畸形崔宜栋1，臧建成2,3,4，王刚1，孙玉亮1，许庆家1，朱磊1【摘要】目的：探讨Ilizarov技术治疗手指短缩畸形的临床效果。方法：2017年1月至2022年1月，采用Ilizarov骨延长技术治疗10例手指短缩患者，男9例，女l例；左侧4例，右侧6例；年龄1855岁，平均31岁；外伤性手指短缩畸形7例，发育性手指短缩畸形3例；拇指7例，示指1例，中指2例。7例外伤性手指短缩畸形为机器挤压致手指离断，行短缩再植手术；3例发育性拇指短缩畸形为拇指多指畸形，患者幼儿期行多指切除术，逐渐出现短缩畸形。10例患者均采用单边轨道外固定器，术后第7日开始逐渐延长，每日延长0.5 mm，分3次完成。根据 中华医学会手外科学会上肢部分评定试用标准 评估手指再造功能。结果：10例患者均获得随访，随访时间816个月，平均11.8个月。所有患者指骨均骨性愈合，不需要植骨。骨延长时间2565 d，平均41.5 d；骨延长长度1.02.2 cm，平均1.6 cm；指骨固定时间为90210 d，平均163 d。手指功能评价：优5例，良4例，可1例，优良率90.0%（9/10）。两点辨别觉411 mm。患者对手指的外观和功能均表示满意。结论：采用Ilizarov技术行指骨延长，手术损伤小，避免供区损伤，能够改善手指的外观及功能，是治疗手指短缩畸形的一种有效方法。【关键词】Ilizarov技术；手指；短缩畸形；骨延长；外固定器【中图分类号】R687【文献标志码】A【文章编号】2095-9958（2023）09-0822-06DOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2023.09.10Application of Ilizarov technique for the treatment of finger shortening deformityCUI Yidong1,ZANG Jiancheng2,3,4,WANG Gang1,SUN Yuliang1,XU Qingjia1,ZHU Lei11.Department of Orthopaedics,Qilu Hospital,Shandong University,Jinan 250012;2.Department of Hand and Foot Surgery,Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital,Beijing 100029;3.Engineering Research Center of Chinese Orthopaedic and Sports Rehabilitation Artificial Intelligent,Ministry of Education,Beijing 100029;4.Qinsihe Orthopaedics Institute,Beijing 101199,ChinaCorresponding Author:ZHU Lei【Abstract】Objective:To investigate the clinical effect of Ilizarov technique in the treatment of finger shortening deformity.Methods:From January 2017 to January 2022,Ilizarov technique was used to treat finger shortening deformity in 10 patents.There were 9 males and 1 female,including 4 left hands and 6 right hands.The age ranged from 18 to 55 years,with an average of 31 years.There were 7 cases of finger shortening deformity after hand trauma and 3 cases of developmental finger shortening deformity.The thumb was involved in 7 patients,index finger in 1 patient and middle finger in 2 patients.Seven patients suffered from severed finger injury caused by machine crush and underwent replantation surgery.Three patients gradually appeared thumb shortening because they suffered multiple finger resection in their childhood.All the patients underwent the bone lengthening with mini-track extension fixation.After a 7-day latent period,gradual distraction began at a rate of 0.5 mm per day,3 times a day.The finger function was evaluated by the trial evaluation standard of upper limb reconstruction of the Chinese Medical Association of Hand Surgery.Results:All the patients were followed up for an average of 11.8 months(range,8-16 months).Bony union achieved in all the patients without bone grafts.The incisions healed without infection.The average bone lengthening time was 41.5 d(range,25-65 d),and the average lengthening length was 1.6 cm(range,1.0-2.2 cm).The average fixation time of digits was 163 d(range,90-210 d).The result of digit function assessment 临床论著【基金项目】山东大学横向课题（26010112002034）【作者单位】1.山东大学齐鲁医院骨科，济南 250012；2.北京中医药大学第三附属医院手足外科，北京 100029；3.“中医骨伤治疗与运动康复智能化”教育部工程研究中心，北京 100029；4.秦泗河矫形医学研究院，北京 101199【通信作者】朱磊，E-mail：【引用格式】崔宜栋,臧建成,王刚,等.Ilizarov技术治疗手指短缩畸形J.中华骨与关节外科杂志,2023,16(9):822-827.822中华骨与关节外科杂志 2023年9月 第16卷 第9期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.9,Sept.2023was as follows:5 cases were excellent,4 cases were good,1 case was fair,and the excellent and good rate was 90.0%(9/10).Two point discrimination sense was 4-11 mm.The patient was satisfied with the function and appearance of the digits.Conclusions:Distraction lengthening of the digits with Ilizarov technique can avoid bone grafts and improve the hand esthetic and function,has less invasion,and is an effective method for the treatment of finger shortening deformity.【Key words】Ilizarov Technique;Finger Joint;Shortening Deformity;Bone Lengthening;External Fixator外伤、发育畸形等原因导致的手指短缩是手外科的常见疾病，严重影响患者手指功能，给患者造成心理负担。手指短缩畸形临床上常采用手指再造或取髂骨植骨的方法，手指再造对术者显微外科水平要求高且存在供区损伤，取髂骨植骨受局部软组织条件限制，延长长度有限。1951年，Ilizarov教授发明了环形外固定器，将其应用于骨不连、骨缺损的治疗，并于20世纪70年代，提出张力应力法则。在这个理论的指导下，牵引成骨术（distraction osteogenesis,DO）应用范围越来越广，不仅局限于骨的再生，在牵拉力学刺激下血管、神经、肌腱、肌肉、皮肤等软组织均可发生再生，这种技 术 被 归 纳 为 牵 拉 组 织 再 生 技 术（distraction histogenesis,DH）1-2，目 前 将 DO 和 DH 统 称 为Ilizarov技术。随着适用于手部短管状骨的单边轨道外固定器的不断改进，Ilizarov技术越来越多的应用于手部创伤、创伤后遗症及先天性手畸形的治疗3-5。虽然国内外有采用Ilizarov技术进行掌指骨延长的报道，但是大部分都是创伤后的掌指骨短缩缺损延长或残指延长，对手指短缩再植及手指多指畸形术后继发短缩畸形的骨延长临床报道较少。本研究回顾性分析2017年1月至2022年1月采用Ilizarov技术治疗的手指再植术后及多指畸形术后继发的手指短缩畸形患者的患者临床资料，总结治疗经验如下。1 资料与方法1.1 一般资料2017年1月至2022年1月，山东大学齐鲁医院采用Ilizarov技术治疗10例手指短缩畸形患者，男9例，女 l 例；年龄 1855 岁，平均 31 岁；左侧 4 例，右侧 6例；外伤性手指短缩畸形7例，多指畸形术后继发的手指短缩畸形3例；拇指7例，示指1例，中指2例，均为近节指骨延长。7例外伤性手指短缩畸形为机器挤压伤后手指离断，行短缩再植手术治疗，行手指延长手术的时间为再植术后4590 d，平均55.5 d；3例发育性拇指短缩畸形均为拇指多指畸形，患者幼儿期行多指切除术，成年后继发拇指近节的短缩偏斜畸形。10例患者均采用单边轨道外固定器。本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会审批（批件编号：2017030），所有患者均签署知情同意书。1.2 手术方法患者取仰卧位，上肢外展，臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，采用手指侧方纵行切口，切开皮肤、皮下，显露骨质，切开骨膜，行骨膜下剥离至近节指骨两侧缘，术中透视下确定截骨位置，一般选择在指骨基底部，在截骨远、近端各置入2枚直径1.52.0 mm的螺纹针，安装外固定器，采用1.0 mm克氏针及薄骨刀行骨膜下截骨，并保留骨膜完整。采用 1 枚直径为1.2 mm的克氏针沿髓腔固定截骨远近端，防止指骨在延长过程中发生轴向偏移及掌、指关节屈曲挛缩。如指骨有成角畸形，在成角畸形的顶点处行楔形截骨，纠正成角畸形。保持外固定器与皮肤间隔大于5 mm，避免对皮肤的压迫及方便针道护理。单边轨道外固定器安装完毕后，旋转延长杆延长截骨端23 mm，透视下确认截骨端完全截断，然后逆时针旋转延长杆，使截骨端加压固定。缝合皮肤。1.3 术后处理术后常规应用抗生素3 d，每日用75%的酒精清洁针道23次，待炎症水肿消退后，术后第7日开始延长，每日延长0.5 mm，分3次延长，每4 h延长一次，每次延长约1/6 mm（相当于螺母的1/6）。如在延长过程中患者出现疼痛剧烈、指端感觉异常或延长指血运障碍时，可减慢延长速度（每6 h延长1次）。延长到位后，将外固定器的螺母锁紧，拔出固定的克氏针。正侧位X线片示延长区可见三皮质影判定为骨性愈合，去除外固定器。拆除外固定器后，采用支具保护1个月，患指功能锻炼，但是避免过早持重。1.4 随访计划及疗效评价在骨延长期间，每隔10 d复查1次；在骨矿化期，每1个月复查1次。切口情况随访及评价方法：观察外固定针道是否有感染、松动，拍摄X线片观察骨痂生长情况，根据823中华骨与关节外科杂志 2023年9月 第16卷 第9期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.9,Sept.2023骨痂生长情况动态调整延长速度。如患者不方便门诊复查，可在当地医院拍摄X线片后通过微信方式进行随访。末次随访时间截止在拆除外固定器后8周。手关节功能评价：术前及术后拆除外固定器后，应用 中华医学会手外科学会上肢部分评定试用标准 评定拇、手指再造功能6。该标准从功能活动度（6分）、再造指力量（3分）、指腹感觉测定（3分）、手使用情况（3分）4个方面进行评价，满分15分，1315分为优，912分为良，58分为可，4分及以下为差。2 结果10例患者均获得随访，随访时间 816月，平均11.8个月（表1）。所有患者均获得满意的指体延长，指骨骨性愈合，未发生骨折、愈合不良、畸形愈合、骨髓炎等，无需植骨。指骨延长时间为 2565 d，平均42.5 d；指骨延长长度1.02.2 cm，平均1.6 cm；指骨的固定时间为90210 d，平均163 d。1例发生钉道轻度感染，通过加强换药、口服抗生素好转。手指功能评价：优5例，良4例，可1例，优良率90.0%（9/10）。两点辨别觉411 mm。患者抓、握等功能较术前明显改善。患者对手指功能和外观均表示满意。典型病例见图1、2。3 讨论3.1 指骨延长的适应证和禁忌证Ilizarov技术指骨延长主要适用于：外伤后的手指短缩或缺损；先天性手指短缩畸形；术后继发的手指短缩畸形。手术的禁忌证：伴有其他严重的内科疾病；骨骺未闭合或60岁以上患者；伴有严重的骨质疏松性骨折、病理性骨折；骨肿瘤；局部感染；不能接受长时间佩带外固定器，不能按计划接受随访的患者。3.2 指骨的延长速度和长度指骨延长开始的时间和延长的速度一直没有明确的概念，且大部分文献都是外伤造成的手指短缩或骨缺损，为对掌、指骨延长分开讨论。文献报道，掌指骨延长一般在术后3 d至14周开始，延长的速度为每日0.351.50 mm7-9，分24次延长。一般来讲，长骨的延长速度每日1.0 mm，短骨每天0.5 mm，延长速度过快可能造成延长区不愈合或延迟愈合。以每日0.5 mm的速度延长，分3次，每4小时延长1次，相当于旋转螺母的1/6。延长太快，可能造成皮肤切割、骨矿化不良、疼痛剧烈；延长太慢，则会延长患者佩带外固定器的时间，增加治疗周期。作者认为通常在患者术后7 d开始延长，有利于骨折早期的血肿机化、炎症细胞及间充质细胞的聚集10。延长前需注意观察手术切口情况，是否有出血、肿胀消退。在延长过程中，如果患者指体出现疼痛或肿胀，则减缓延长速度，采用扶他林软膏局部涂抹，以减轻患者局部疼痛的症状。Matev8建议掌、指骨延长长度在3 cm以内，超过3 cm可能会出现延长区成骨不确定，造成延迟愈合或骨不连，延长的极限为原骨长度的100%，大多数学者都遵循这一原则。王斌等11对5例拇指外伤性手指短缩畸形患者的近节指骨予以延长，平均1.7 cm，表1 10例手指短缩畸形患者的临床资料病例12345678910性别男男男男男男男女男男年龄（岁）29343520333755291820致伤原因机器压砸伤机器撕脱伤机器压砸伤机器压砸伤机器撕脱伤机器压砸伤机器撕脱伤拇指多指畸形术后拇指多指畸形术后拇指多指畸形术后缺损部位拇指末节拇指近节掌指关节中指近侧指间关节中指中节示指中节拇指近节拇指近节拇指近节拇指近节延长时间（d）35653055505535254035延长距离（cm）1.52.21.51.91.62.01.41.01.51.2外固定器佩带时间（d）17021015020016021017090140130并发症无拇指变细针道感染无中指变细无无无无无手功能评价术前良可可差良良可优可优术后优良良可良良优优优优随访时间（月）1216141212121081012824中华骨与关节外科杂志 2023年9月 第16卷 第9期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.9,Sept.2023FGH IABCDEA.左手拇指行短缩再植术后4个月外观；B.X线片示左手拇指掌骨大部分缺损；C.安装Othofix迷你轨道延长支架行指骨延长；D.术中X线检查所见；E.Ilizarov技术延长手指术后4个月外观；F.术后4个月X线片示指骨延长2.0 cm；G-I.术后10个月X线片示骨性愈合及手指外观。图1 病例1，男，29岁，机器压砸伤致左手拇、示、中指离断伤，拇指行短缩再植术后4个月采用Ilizarov技术行手指延长手术EFGHABCDA.患者拇指多指畸形外观；B.X线片示拇指近节短小畸形；C.术中微创楔形截骨，纠正指骨力线，安装外固定器；D.术中X线透视；E.术后30 d，拇指延长1.0 cm；FH.术后180 d，手指外观及功能满意。图2 病例8，女，29岁，先天性拇指多指畸形，2岁在当地医院行多指切除术，术后拇指桡侧偏短小畸形，采用Ilizarov技术行手指延长手术825中华骨与关节外科杂志 2023年9月 第16卷 第9期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.9,Sept.2023最大延长的长度可达 2.5 cm，为原长度的 61.1%。Kanchanathepsak等12对14例患者指骨予以延长，延长的最大长度为2.3 cm。本研究中指骨延长的最大长度为2.2 cm，未出现延长区的矿化不良、骨不愈合。3.3 影响指骨延长的因素影响骨愈合的因素很多，例如牵拉的速度、牵拉的距离、患者年龄、患者是否吸烟等13。年龄是影响骨矿化速度的因素，在本研究中，年轻患者骨矿化速度更快。截骨位置也是影响骨愈合速度的一个因素，截骨应尽可能在健康的骨组织部位，尽可能保护骨膜，在指骨或掌骨近端基底部截骨，此处血运更丰富，更有利于骨的愈合，但是不能距离骨残端太近，因为残存指骨常伴有骨质疏松，牵拉过程中易出现拉豁残端骨现象。如延长区愈合缓慢，可以采用“手风琴”技术处理。Kanchanathepsak等12通过比较 14例指骨延长和12例掌骨延长，发现掌骨的愈合指数是指骨的2倍，这与掌骨比指骨周围的软组织更多、血运更丰富有关，所以指骨延长的速度可以比掌骨延长缓慢一点。3.4 指骨延长的技术要点术中指骨成角畸形的处理：多指畸形切除术后的继发偏斜短缩畸形，多数与幼儿时期行多指切除时损伤骨骺有关系，继而出现指骨的发育短缩畸形，术中首先在指骨远、近端分别打入1枚平行远、近端关节面的螺纹针，指骨行楔形截骨，纠正成角畸形，安装外固定器，然后再打入另两枚螺纹针。术后常见的并发症及处理：有临床研究报道，指骨延长对手指的神经血管影响不大14；但也有报道，在指骨延长后，指端出现轻微的、短暂的麻木，最终可恢复到术前状态15。在指体延长过程中很少出现神经血管问题，可能血管神经在逐渐缓慢的的牵拉中适应了这个过程，且指骨延长的距离也不是很长，牵拉速度缓慢。在指骨延长过程中，手指的屈伸肌腱也会相应拉长，但还是会出现掌指或指间关节压力增加，关节间隙变窄的情况。为避免屈曲挛缩及在延长过程中出现轴线偏移，通常在截骨后纵向贯穿1枚直径1.2 mm的克氏针。关节僵硬是关节长时间固定的并发症，因为指骨为短骨，为了外固定器的稳定、可靠，部分采用跨掌指关节固定，在延长到位后，将固定掌骨的螺纹针拆除，解放掌指关节，以利于关节的早期功能锻炼。为了更好地恢复功能外观，也可以增加一些显微外科手术，如手指再植术后指体出现萎缩，骨延长可能造成指体更细，可以采用游离的趾腓侧瓣增加指体的周径，使手指更加饱满圆润，然后再采用骨延长；如长手指缺损无指甲，可以先采用游离甲瓣再造手术，然后再行骨延长，避免取髂骨，减少足部的损伤。3.5 外固定器的选择及拆除时间不稳定的外固定器容易引起针道感染和钢针松动。既往研究中，多采用半环外固定器或单边外固定器16-18，微型半环式外固定器交叉穿针三维固定的方法具有稳定性好、通用性强等优点19，但半环式外固定器相对单边外固定器更加笨重。Ilizarov中心的微型外固定器将3根1.5 mm钢针在指骨截骨远近端的桡侧和尺侧垂直指骨交叉固定，然后将钢针折弯至手指背侧中线，并与位于手指背侧的外固定器相连，具有固定稳定、轻便的优点20，但是操作相对复杂。单边轨道外固定器具有体积小、方便护理的优点21，但置针要求高，4枚螺纹针（1.52.0 mm）要求在一条直线上。指骨延长为非承重骨延长，本研究均采用单边轨道外固定架，轻便、固定牢固，未发生固定针对骨的切割、外固定失效。假如骨块比较小，可以采用1.5 mm的克氏针代替螺纹针，固定针在打入时必须与指骨长轴垂直，使骨延长能够保持整体向远端平移。过早拆除外固定容易出现骨折或成角，所以要在正侧位X线片上观察到3层皮质影后方可拆除外固定器。3.6 本研究的局限性本组10例患者，为回顾性研究，病例数较少，缺少对照研究，包括再植术后手指短缩患者7例，其中4例患者已经行掌指关节或指间关节融合，拇指先天畸形术后继发拇指短缩畸形的病例为3例，原发性损伤是导致手指功能的主要因素，本文主要评价的是手指延长后长度、骨愈合情况及患者的满意度。Ilizarov技术指骨延长，重建手指的长度和功能，尽管患者需要长时间佩带外固定器，但是避免了身体其他部分的损伤，手术简单、可靠，经过功能训练，指体功能和外观都得到了较好的恢复，是治疗手指短缩畸形的一种好方法。【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突826中华骨与关节外科杂志 2023年9月 第16卷 第9期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.9,Sept.2023参 考 文 献1秦泗河,臧建成,Dror Paley.肢体延长的起源、理论突破与技术进展J.中华骨科杂志,2020,40(11):749-754.2Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part i.The influence of stability of fixation and soft-tissue 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