2008内科技能考核指标.doc

本科层次临床医学专业技能考核项目
一、 内科普通病历书写
二、 内科问诊查体
三、 心肺复苏
四、 腰椎穿刺术
五、 骨髓穿刺术
六、 胸膜腔穿刺术
七、 心电图检查操作技术

一、内科普通病历书写评分标准

项目
内 容
得分
扣 分
备注
准备质
量标准

(10分)
l.仪表端庄，态度和蔼。
4
一项不合格扣2分

2.准备体温计、汞柱血压计、手表等计时装置、听
诊器、手电筒、压舌板、皮尺、叩诊锤、笔和纸。
4
缺1项扣1分，直至0分
3.做好解释工作、取得合作，注意保护患者的隐私权。
2
未作解释扣2分
操
作
质
量
标
准

（80分）
l.一般项目:姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、
籍贯、住址。项目齐全，具体。
3
缺漏项目扣相应分

2.主诉:重点突出，简明，时间准确，用词恰当。
5

3.现病史：(1)起病时间，症状出现时间要准确；(2)
疾病的发生、发展及演变过程要清楚；(3)详细记录主要症状、病因、诱因；(4)有鉴别诊断意义的阴性症状记录；(5)发病以来的一般情况及诊断治疗经过。
25
缺一项扣5分
4.既往史:系统回顾、过敏史。
3
缺漏项目扣相应分
5.个人史:出生地、工种、习惯嗜好。
3
缺漏项目扣相应分
6.月经史、婚姻、生育史:月经、婚姻及生育情况。
3
缺漏项目扣相应分
7.家族史：与遗传有关疾病的家族史。
3
缺漏项目扣相应分
8.体格检查
一般项目：体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、黏膜、淋巴结。
头颈部
胸部(心、肺、其他)
腹部(肝、脾、其他)
脊柱、四肢及神经系统

6
6
6
6
6
缺漏项目扣相应分
9.诊断：科学、准确
5

终末质
量标准
(10分)
l.综合判定是否文理通顺、系统性强、精简清楚、无错别字和签名清楚可辨情况。
5
存在问题酌情扣相应分

2.提问:结合患者病种,提问l—2个问题。
5
回答问题不全面扣相应分

二、内科问诊、查体技能评分标准

项目
内 容
得分
扣分
备注
准备质
量标准

(10分)
l.准备体温计、汞柱血压计、手表等计时装置、听诊器、手电筒、压舌板、皮尺、叩诊锤、笔和纸。
6

缺1项扣1分
2.做好解释工作、取得合作，注意保护患者的隐私权。
4

操
作
质
量
标
准

(60分)
询问病史
1.态度亲切、和蔼、自然，语言通俗易懂。
5

2.思路清晰，询问顺序及条理性强。
10

3.主要症状询问无遗漏（按普通病历的一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史与家族史的内容构成和要求询问）。
15

常规查体
1.检查顺序正确、全面。
10

2.检查方法规范。
5

3.检查手法熟练（检查的顺序、方法要求以《诊断学》教材为准）。
5

4.检查结果与实际相符。
10

终末质
量标准
(30分)
l.综合判定是否操作规范、态度和蔼及语言流畅等情况。
10

考评时，提问的问题可以变更。
2.提问
（1） 现病史询问的要点有哪些？
（2） 用双手触诊法检查肝脏的方法与内容有哪些？
20

三、心肺复苏
项目
内 容
得分
扣分
备注
准备
质量
标准

（25分）
1.呼吸和循环骤停的判断：
a) 意识完全丧失；
b) 判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指间触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处；
c) 呼吸停止：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）。
三步骤完成，判断时间不超过10秒钟

5
5

5

2.求助：立即呼救，寻求他人帮助
5

3.捶击复律：确认心脏骤停后，可试作捶击复律，从20—25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击1—2次。若患者能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续捶击。已证实室速者不应捶击，以防捶击后转为心室颤动。
5

操
作
质
量
标
准
（65分）
1.打开和清理呼吸道：
a) 将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位
b) 取下活动义齿。如有明显呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，保持呼吸道通畅。
c) 采用仰头抬颏法：一手置患者前额用力加压，使头后仰，尽量提高颏部，使下颏尖耳垂连线基本与平地垂直。

5

5

10

2.口对口人工呼吸：
a) 术者以置于患者前额的手的拇指与示指捏闭患者鼻孔。
b) 口对口用力吹气，确保胸廓能看到抬起即可，送气时间为1秒，呼气时松开

5

5

3.胸外心脏按压：

a) 按压部位：胸骨中下1/3处
5

按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。
10

按压幅度：使胸骨下陷4－5厘米，而后迅速放松，反复进行
10

b) 按压时间︰放松时间=1︰1
按压频率：100次/分
胸外按压︰人工呼吸=30︰2
5

c) 操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及呼吸，判断时间不超过10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
5

提问2
个问题
（10分）
1.胸外心脏按压术的并发症主要有哪些？
5

考评时，提问的问题可以变更。
2.打开气道的方法？
5

四、腰椎穿刺术
项目
内 容
得分
扣分
备注
准备质量标准（14分）
1.仪表端庄，衣帽整齐。
2
一项不合格扣1分

2.备物：无菌腰椎穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘。
6
缺一项扣1分
3.向病人作好解释，解除顾虑，求得合作。
2
未做解释扣2分
4.说出目的：检查脑脊液性质，测量颅内压力，作动力试验，鞘内注射药物。
4
说错一项扣1分
操
作
质
量
标
准

（74分）
1.病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。
8
位置错一项扣2分

2.确定穿刺点：以髂嵴连线与后正中线交会处为穿刺点，相当于第3—4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
6
错一项扣相应分
3.常规消毒皮肤，打开穿刺包、手套包。
6
缺一项扣2分
4.术者戴无菌手套，盖消毒洞巾，以2%利多卡因在穿刺处自皮肤到椎间隙韧带行局部麻醉。
8
错一项扣2分
5.术者用左手拇指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针头稍倾向头侧，成人进针深度约4—6cm，儿童约2—4cm，阻力突然消失后，缓慢拔出针芯，脑脊液即可流出。
18
错一项扣6分
6.接上测压管/压力表测量压力，正常侧卧位脑脊液压力为70—180mmH2O。
6
错一项扣相应分
7.撤去测压管，留脑脊液2—5mL送检。分置于三个无菌试管（或小瓶中）。
4
错一项扣2分
8.术闭插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
4
错一项扣2分
9.去枕俯卧或平卧4—6小时。
2
否则此项全扣

10.说出注意事项：（1）禁忌症有：颅内压明显增高，病情危重，穿刺部位有感染者，颅后窝有占位病变。（2）鞘内给药时，先放出等量的脑脊液，然后注入药物。（3）穿刺过程，患者如出现呼吸、脉搏、血压、面色异常等应立即停止操作，并做相应处理。
12
少一项扣2分
终末质量标准（12分）
1.态度和蔼认真，关心体贴病人。
2
否则此项全扣

2.时间：20分钟（从选择体位至脑脊液流出）。
4
每超1分钟扣1分
3.操作熟练，无菌观念强。
4
不熟练扣2分，污染1次全扣，并从污染前重新操作。

4.物品要整理有序。
2
不整理者此项全扣
五、骨髓穿刺术
项目
内 容
得分
扣 分
备注
准备
质量
标准
（10分）
1.仪表端庄，衣帽整齐。
2
一项不合格扣1分

2.备物：无菌骨髓穿刺包、无菌手套、胶布、载玻片、推玻片、75%酒精、2%碘酒或碘伏、2%利多卡因、消毒棉签、治疗盘。
6
缺一项扣1分至0分
3.向病人做好解释工作，请给予合作。
2
未作解释扣2分
操作
质量
标准
（79分）
1.体位：髂前上棘、胸骨穿刺取仰卧位，髂后上棘穿刺取侧卧位；棘突穿刺取侧卧位或俯卧位。
5

穿刺部位任选一种。其他部位会正确辨认。
2.选择穿刺部位：（1）髂前上棘穿刺点：在髂前上棘后1－2cm。（2）髂后上棘穿刺点：骶椎两侧，臀部上方突出处。（3）胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于1、2肋间隙处。（4）腰椎棘突突出处。
12
选择不准确扣相应分
3.常规消毒皮肤，打开穿刺包，手套包。
6
缺一项扣2分
4.术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，以2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
6
错一项扣2分
5.将骨穿针固定在适当长度（髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1cm），左手拇、示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时针体与骨面呈30－40度角），左右旋转钻刺骨质，直至骨髓腔。
18
穿刺失败扣相应分，针折断全扣，穿透骨板全扣，未刺入骨腔扣10分。
6.拔出针芯，用20ml干燥注射器抽吸骨髓液0.1－0.2ml作细胞学检查。如需作骨髓液细菌培养，再抽吸1－2ml。
8
未抽出骨髓液扣6分，混血扣4分。
7.将骨髓液立即滴于载玻片上，用推玻片制成涂片数张。备作形态学与细胞学染色检查。
8
未制成涂片扣相应分
8.抽吸完毕，将针芯重新插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手拔针，随即将纱布敷盖针孔，按压1－2分钟，用胶布将纱布加压固定后整理用物。
6
错一项扣2分
9.说出注意事项：①注射器与穿刺针要干燥。②穿刺针头进入骨皮质后避免摆动过大。③作细胞形态学检查时抽吸量少于0.2ml。④骨髓液取出后立即涂片。⑤有禁忌症者不宜做穿刺。
10
缺一项扣2分
终末质量标准（11分）
1.态度和蔼认真，关心体贴病人。
2
否则扣2分

2.时间20分钟（从选择体位至涂片结束）。
2
每超1分钟扣0.5分
3.操作熟练，无菌观念强。
5
不熟练扣2分，污染一次扣5分，并从污染前重新操作。
4.物品整理有序。
2
否则此项全扣
六、胸膜腔穿刺术
项目
内 容
得分
扣分
备注
准备质量标准（12分）
1.仪表端庄，衣帽整齐。
2
一项不合格扣1分

2.备物：无菌胸膜腔穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘。
6
缺一项扣1分
3.向病人作好解释，解除顾虑，术中避免咳嗽。注意保暖。
2
未做解释扣2分
4.说出目的：抽取胸腔积液，检查积液性质或注入药物。
2
缺一项扣1分
操
作
质
量
标
准
（75分）
1.病人取座位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上，不能下床者可取半坐卧位，暴露后背部。
8
错一项扣2分

2.选择穿刺部位：在胸部叩诊实音最明显，语颤和呼吸音消失处进行，一般常取肩胛线或腋后线第7－8肋间（必要时也可选择腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间），少量积液时或包裹性积液需在B超引导下定位穿刺。
6
选择错误全扣
3.常规消毒皮肤，打开穿刺包、手套包。
6
错一项扣2分
4.术者戴无菌手套，盖消毒洞巾，在下一肋骨上缘的穿刺点以2%利多卡因作局部麻醉。直至壁层胸膜轻轻刺入胸腔试抽吸有无积液。
6
错一项扣2分
5.检查穿刺针是否通畅，用血管钳夹闭接针座的橡胶管，术者以左示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入胸腔膜内。然后由助手用血管钳固定穿刺针。
14
错一项扣4分
6.于针座接有橡胶管尾端口接上注射器，松开血管钳，抽取胸膜腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器内，计量或送检。积液较多者，可如此反复进行。
12
错一项扣3分
7.抽液完毕后，如治疗需要，可以注入药物。
4
错一项扣2分
8.拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。整理用物。
4
错一项扣1分
9.说出注意事项：①术中病人有头晕、面色苍白、剧痛、昏厥、心悸、呼吸困难等，应立即停止穿刺，并做相应处理。②诊断性穿刺抽液在50－100ml，减压抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。③严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔。④需做细菌培养应用无菌试管留取标本。⑤脓胸应每次尽量抽净。
15
说错一项扣3分
终末质量标准（13分）
1.态度和蔼认真，关心体贴病人。
2
否则此项全扣

2.时间20分钟（从选择体位至抽出胸液）。
3
每超1分钟扣1分
3.操作熟练，无菌观念强。
6
不熟练扣3分，污染一次扣6分，并从污染前重新操作。
4.物品要整理有序。
2
不整理者此项全扣
七、心电图检查操作技术
项目
内 容
得分
扣分
备 注
准备质量标准
(26分)

1.仪表端庄。
2

2.向受检者做好解释工作。
2

3.备物：心电图机、心电图纸、导电液或生理盐水。持物钳，清洁棉球或纱布块等。
4

错一项扣2分
4.指认心电图主机、电源线、导联线、地线，并接插电源线、导联线、地线。
8

5.辨认心电图机上各键钮：开关、电压、走纸速度、抗干扰、调基线、手动键，并调试到功能状态。
10

操作质量标准
(62分)

1.嘱受检者仰卧于检查床上，暴露胸部、腕部、踝部。
2

整个过程边说边操作。
2.在安放检查电极处涂导电液或生理盐水。
2

3.正确安放探查电极，按红（或标R字样）、黄（L）、绿（F）、黑（RF）的标志将电机板分别连接于右上、左上、左下、右下肢体的腕踝部；再将白色杯状胸前导联电极板，按C1C2C3C4C5C6分别置放于：胸骨右缘第4肋间处（C1），胸骨左缘第4肋间（C2），左锁骨中线第5肋间（C4），C2和C4中间（C3）,腋前线平C4（C5），腋中线平C5（C6）。
40

错误一处扣4分
4.按准备键、定标电压键，做出定标电压图；按停止键，按1导联键、开始键，出图3个心动周期，按停止键；如此法完成12导联出图操作。
10

错一项扣5分
5.再检查心电图定标电压若符合要求，取下记录纸。
2

6.关闭电源
2

7.取下极片放置得当，并进行整理。
4

终末质量标准
(12分)

1.态度和蔼认真，关心体贴病人。
2

2.程序规范。
2

3.操作熟练。
4

4.所需时间15分钟（从仰卧床上到撕纸）。
4

每超1分钟扣1分