室性心律失常的处置指南解读专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ACC/AHA/ESC,室性心律失常处理与心脏性猝死预防指南,解读,室性心律失常的处置指南解读,第1页,ACC/AHA/ESC,室性心律失常处理与 心脏性猝死预防指南,室性心律失常（,VA,）分类,心脏性猝死（,SCD,）高发人群,室性心率失常临床评定,室性心率失常治疗,与室性心率失常和心脏性猝死相关特殊人群,室性心律失常的处置指南解读,第2页,一、室性心律失常分类,1.,依据临床血流动力学状态分为,血流动力学稳定,VA,：完全无症状,VA,和轻微症状,VA,（比如心悸）,血流动力学不稳定,VA,：后者包含晕厥、近乎晕厥、,SCD,和心脏骤停。,室性心律失常的处置指南解读,第3页,一、室性心律失常分类,2.,依据心电图表现分为：,（,1,）,连续性室速（,30s,）和非连续性室速,（,30s,）。,即使,30s,但因出现血流动力学障碍而需要紧急终止者，束支折返性室速，双向性室速（逐跳心博,QRS,额面电轴交替改变，常见于洋地黄中毒和儿茶酚胺敏感性室速），尖端扭转型室速，心室扑动，心室颤动。,（,2,）,室速又分为单型性室速和多型性室速。,室性心律失常的处置指南解读,第4页,一、室性心律失常分类,3.,依据室性心率失常病因进行分类：,冠心病,心肌病,心力衰竭,先天性心脏病,婴儿猝死综合症,神经系统异常,结构,“,正常心脏,”,室性心律失常的处置指南解读,第5页,二、心脏性猝死高发人群,1.,冠心病：,冠心病是,SCD,主要原因，,50,左右冠心病首发表现即是,SCD,。,2.,以下原因和人群有相对高,SCD,风险：,年纪,35,80,岁之间、高血压、左心室肥厚、室内传导异常、吸烟、肥胖、糖尿病、精神压力大、含有,SCD,遗传背景、少动生活习惯等。激烈运动也是,SCD,一个主要危险原因。,室性心律失常的处置指南解读,第6页,三、室性心律失常临床评定,1.,病史和体格检验,（,1,）是否有提醒,VA,发作三大常见症状：心悸、近乎晕厥或晕厥。,（,2,）是否有提醒合并器质性心脏病一些症状：胸痛，呼吸困难等。,（,3,）用药史,（,4,）有没有,SCD,家族史,室性心律失常的处置指南解读,第7页,三、室性心律失常临床评定,2.,无创检验伎俩,（,1,）静息,12,导联心电图（,I,类提议）,（,2,）运动试验：主要适用以下三类患者或情况下：,临床表现疑诊冠心病，同时合并室速成年患者（,I,类提议）。,已知或疑诊室速系由运动所诱发者，比如儿茶酚胺敏感性室速（,I,类提议）。,对于已经确定,VA,系由运动所诱发者，在对治疗（药品或者消融）效果进行评价时（,IIa,类提议）,室性心律失常的处置指南解读,第8页,三、室性心律失常临床评定,（,3,）,动态心电图：,包含常规,24,48,小时心电图、事件统计仪和置入式长程心电统计装置。除检测心率失常和评价治疗效果外，还应观察有没有,QT,间期或者,ST,段动态改变，,T,波电交替等（,I,类提议）。,（,4,）其它心电图技术：,T,波电交替（,IIa,类提议）、信号平均心电图（,IIb,类提议）、心律变异性（,IIb,类提议）。,室性心律失常的处置指南解读,第9页,三、室性心律失常临床评定,（,5,）左心室功效检验,超声心动图（,I,类提议）,负荷超声心动图或者核素心肌灌注显像检验：主要适合用于疑诊冠心病患者 （,I,类提议）。,磁共振（,MRI,）和计算机断层显像（,CT,）（,IIa,类提议）。,室性心律失常的处置指南解读,第10页,三、室性心律失常临床评定,3.,有创电生理检验：,对于冠心病患者：,从期望取得,VA,诊疗角度出发，有创电生理检验主要适合用于那部分临床高度提醒,VA(,心悸、晕厥,),陈旧性心肌梗死患者（,I,类提议）,从危险分层角度出发，主要适合用于存在陈旧性心肌梗死和非连续性室速，而且左室射血分数（,LVEF,）,40%,患者（,IIa,类提议）,室性心律失常的处置指南解读,第11页,三、室性心律失常临床评定,对于心肌病患者，不论是扩张型心肌病，肥厚型心肌病，还是致心律失常性右室心肌病，有创电生理检验价值均非常有限。,有创电生理检验对于长,QT,综合征无益。是否能够用于,Brugada,综合征危险分层也存在争议。,室性心律失常的处置指南解读,第12页,三、室性心律失常临床评定,对于原因不明，但可疑心律失常性晕厥患者，如其合并左室功效障碍（尤其是缺血性心肌病引发者）或者器质心脏病，有创电生理检验将是取得诊疗一条主要路径（,I,类提议）。,假如患者心脏结构正常，有创电生理检验价值有限。,室性心律失常的处置指南解读,第13页,四、室性心律失常治疗,1.,抗心律失常药品（,AAD,）,当前用于,VA,治疗和,SCD,预防,AAD,药品有各种，然而，,指南强调,，除,阻滞剂外，其它现阶段惯用抗心律失常药品均不宜作为一线治疗药品，包含胺碘酮和索他洛尔。询证医学研究证实，,受体阻滞剂能有效降低室性早搏、,AV,以及,SCD,发生，而且较为安全，即使对心力衰竭患者亦然，所以，,受体阻滞剂应作为,AAD,治疗基石。,室性心律失常的处置指南解读,第14页,四、室性心律失常治疗,胺碘酮是否能够降低左室功效障碍患者,SCD,发生仍有争议，且长久应用时药品不良反应发生率较高。,索他洛尔一样缺乏改进生存证据，而且其致心率失常作用（比如尖端扭转型室速）相对较强，有研究显示，在接收索他洛尔治疗,VA,患者中，有,2,4,患者会出现,VA,恶化。,室性心律失常的处置指南解读,第15页,四、室性心律失常治疗,在,DDA,详细选择方面，,指南,依据不一样临床,情况给出以下不一样提议：,（,1,）尚不具备,ICD,指征室速患者，,受体阻滞剂是唯一一线药品，只有当药品剂量已到达靶剂量或最大耐受量依然无效时，能够考虑应用胺碘酮或索他洛尔。,（,2,）已经植入,ICD,，但,VA,频繁发作并造成,ICD,频繁放电患者，此种情况下可供选择方案有两种，其一是索他洛尔，其二是胺碘酮和,阻滞剂联用，后者尤其适合用于合并左心功效障碍患者。,室性心律失常的处置指南解读,第16页,四、室性心律失常治疗,（,3,）已经植入,ICD,患者，有频繁伴有快速心室反应房颤发作，并所以造成,ICD,不适当识别与放电，首选,AAD,是,阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，假如这两类药品无效、无法耐受或存在用药禁忌，可考虑应用胺碘酮。,室性心律失常的处置指南解读,第17页,四、室性心律失常治疗,2.,非抗心律失常类药品,在低钾和低镁时应注意及时补充钾离子、镁离子。,对于伴有左室功效障碍患者，充分应用具,有逆转左室重构作用药品，如,ACEI,、,ARB,、醛,固酮拮抗剂。,抗栓,/,抗血小板药品对于左室功效障碍患者亦,有降低,SCD,作用。,调脂药是否含有治疗,VA,和预防,SCD,作用，尚需深入评价。,室性心律失常的处置指南解读,第18页,四、室性心律失常治疗,3.ICD,或者体外复律器械治疗,对于继发于心肌梗死或者非缺血性心肌病左室功效障碍患者而言，,ICD,在,SCD,一级预防和二级预防有益作用已获公认。,指南提议,选择,ICD,指征时尽可能选择高危患者，同时对任何拟置入,ICD,患者，首先是已经接收理想药品治疗，而且预计能以很好状态生存一年以上。,指南提议,，除在公共场所放置体外自动除颤器外，对于那些含有高,SCD,风险患者，可考虑在家中放置自动除颤器，或者使用一个可穿着自动除颤器。,室性心律失常的处置指南解读,第19页,四、室性心律失常治疗,4.,导管消融治疗：室速导管消融治疗适应证,主要包含以下几个方面：,（,1,）一线治疗指征：主要包含,特发性室速，,束支折返性室速,高危预激综合征患者：,曾因房颤经过房室旁路快速前传造成室颤。,房室旁路前传不应期,240ms,。,室性心律失常的处置指南解读,第20页,四、室性心律失常治疗,（,2,）二线治疗指征：当以下条件共存时，导管消融能够作为药品治疗之后二线治疗办法：,低,SCD,风险。,单型性室速或者以单型性室速为主。,药品治疗无效或者不良反应难于耐受或患者不愿接收长久药品治疗。,对于以植入,ICD,患者，假如出现室速频发造成,ICD,频繁放电，经过程控,ICD,参数和辅助药品治疗无效时。,室性心律失常的处置指南解读,第21页,四、室性心律失常治疗,（,3,）室性早搏导管消融治疗：,指南提议,只有在频发室早方考虑消融治疗。其前提条件是：低,SCD,风险，单型性室早为主且不宜再继续药品治疗，,对于无症状而且相对不是频发室早不要进行导管消融治疗。,（,4,）经导管消融治疗室颤可能性已被初,步证实，但当前仍处于研究阶段。,室性心律失常的处置指南解读,第22页,四、室性心律失常治疗,5.,外科和血运重建治疗：,VA,外科治疗策略效益风险比值尚需深入评价。,对冠心病患者施行血运重建治疗是否能够降低其,VA,发生率问题尚缺乏对照研究结果。当前研究显示：,（,1,）对于心肌梗死后室速患者，血运重建治疗并不能降低该型室速发生。,（,2,）对于已经出现严重左室功效障碍冠心病患者，心肌血运重建治疗并不能降低心脏骤停发生。,室性心律失常的处置指南解读,第23页,五、室性心律失常治疗各论,1,抢救处理,心脏骤停抢救过程应遵照以下标准：,（,1,）现场第一目击者首先呼叫专业抢救队伍，随之即开始心肺复苏（,CRP,）。,（,2,）假如现场有自动体外除颤器（,AED,），应马上给予患者一次盲目除颤。,（,3,）假如以除颤器最大能量除颤后室性心律失常仍发作，再次复律前应首先给予抗心律失常药品，通常选择胺碘酮。,（,4,）,CRP,应按照,AHA/HCOR/EBP,等颁布,CRP,指南进,行。,室性心律失常的处置指南解读,第24页,五、室性心律失常治疗各论,室性心动过速（室速）处理标准：,（,1,）假如宽,QRS,心动过速机制未明，应按室速进行处理。,（,2,）任何室速，只要发作时出现血流动力学严重障碍，即应及时给予直流电复律治疗。,室性心律失常的处置指南解读,第25页,五、室性心律失常治疗各论,（,3,）对于血流动力学稳定室速可依据临床情况进行详细选择：,急性心肌缺血相关室速，能够静脉给予,B,阻滞剂或者利多卡因，并尽早行冠脉造影检验或,/,和冠脉血运重建治疗。,室性心律失常的处置指南解读,第26页,五、室性心律失常治疗各论,病因不明室速，可静脉给予胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他洛尔等药品。,假如宽,QRS,心动过速机制不明，禁用钙通道阻滞剂，比如维拉帕米或者硫氮卓酮。,室性心律失常的处置指南解读,第27页,五、室性心律失常治疗各论,先天性除极异常或取得性长,QT,综合征患者室速时处理见后文。,对于多形性室速发作,“,风暴,”,现象（定义为,24h,内发作,2,次），首先静脉应用,B,阻滞剂，次选静脉胺碘酮和,B,阻滞剂联用，如仍无效，则需考虑联用起搏或者导管消融等非药品治疗。,室性心律失常的处置指南解读,第28页,五、室性心律失常治疗各论,2.,冠心病患者室性心率失常处理与心脏性猝死预防,对冠心病,VA,处理标准与心脏性猝死预防策略：,（,1,）首先是要主动处理心功效不全和充分纠正心肌缺血。,（,2,）接收经询证医学证实有效最正确药品治疗。,（,3,）冠脉血运重建治疗或者心脏再同时化治疗等,有创治疗办法。,室性心律失常的处置指南解读,第29页,五、室性心律失常治疗各论,（,4,）,ICD,治疗：,指南提议,对于与急性心肌缺血有直接关系室颤，需要在冠脉血运重建术,3,个月后再考虑植入,ICD,必要性。,对于急性心肌梗死患者，最少需要在发病,40,天后方考虑植入,ICD,必要性。,对于血流动力学稳定单形性心肌梗死后室速和有症状非连续性室速亦可考虑,ICD,治疗。,室性心律失常的处置指南解读,第30页,五、室性心律失常治疗各论,冠心病，尤其是有心急梗死史者,ICD,治疗，指南尤其,强调以下三类高危人群是,ICD,治疗强适应症：,有心肌梗死病史，左室射血分数（,LVEF,）,40%,，,同时伴有血流动力学不稳定连续性室速。,急性心肌梗死后最少,40,天，,LVEF,30%,40%,(,尤其是伴有临床心功效不全症状患者,),。,无法接收血运重建治疗心脏骤停幸存者。另外，,对于血流动力学稳定单形性心肌梗死后室速和有症状,非连续性室速亦可考虑,ICD,治疗。,室性心律失常的处置指南解读,第31页,五、室性心律失常治疗各论,（,4,）导管消融和外科手术,指南指出，应仔细分析冠心病室速心电图特征，必要时可进行电生理检验，以其发觉一部分与心肌缺血或者瘢痕无关室速，比如右室流出道室速或束支折返性室速，这两类室速均可用导管消融得到根治。,室性心律失常的处置指南解读,第32页,五、室性心律失常治疗各论,3.,心肌病伴发室性心率失常处理与心脏性 猝死预防,指南提议,，不论是肥厚型心肌病（,HCM,）,还是扩张型心肌病（,DCM,），只要临床有连续,性室速或者室颤发作即是植入,ICD,指征。,在合并非特异性连续性室速情况下二者,处理策略却不一样：,HCM,合并非连续性室速是植入,ICD,指征。,DCM,合并非连续性室速是否植入,ICD,还有争论。,室性心律失常的处置指南解读,第33页,五、室性心律失常治疗各论,对于没有,VA,发作心肌病患者，如存在,SCD,高危原因提议植入,ICD,治疗。,对于,HCM,患者，与,SCD,相关高危原因除包含前述心脏骤停史、自发连续性室速和自发非连续性室速外，还包含早发,SCD,家族史，无法解释晕厥，左室室壁厚度,30mm,以及运动时异常血压反应等。,对于,CDM,患者，严重左室功效障碍（,LVEF30,35,）和难以解释晕厥亦是,ICD,植入指征（,I,类和,IIa,类提议），,室性心律失常的处置指南解读,第34页,五、室性心律失常治疗各论,致心率失常型右室心肌病（,ARVC,）,:,指南提议,，统计到室颤或者连续性室速,ARVC,患者是植入,ICD,I,类指征。对于合并非连续性室速,ARVC,患者是否需要植入,ICD,却未给出明确提议。,假如临床未统计到,VA,发作，但合并以下高危原因之一者亦提议植入,ICD,：,（,1,）病变心肌较广泛，尤其是已经累及左室者。,（,2,）有,SCD,家族史。,（,3,）晕厥原因不明，且不能排除室速或室颤者。,室性心律失常的处置指南解读,第35页,五、室性心律失常治疗各论,药品治疗方面，可供选择有胺碘酮和索他洛尔。,导管消融治疗能够控制一部分患者室速发作，但不能预防,SCD,，所以仅作为一个辅助治疗办法。,室性心律失常的处置指南解读,第36页,五、室性心律失常治疗各论,4.,心力衰竭时室性心率失常处理与心脏性猝死预防,（,1,）急性心力衰竭或心力衰竭恶化并发室速,处理：,尽早进行电复律以促进血流动力学恢复，,药品方面提议静脉应用胺碘酮，,在心力衰竭恶化时有时会出现多形性室速，,但这种室速在心力衰竭得到纠正后往往会自行消,失。,室性心律失常的处置指南解读,第37页,五、室性心律失常治疗各论,（,2,）关于单纯心脏再同时化（,CRT,）治疗指征：,当前，对于,CRT,与,ICD,联用能改进重度心力衰竭，提升生活质量并降低死亡率已是共识。,单纯,CRT,治疗是否含有降低死亡率作用还有争论。,指南提议,：对于,NYHA,III,IV,级，,LVEF35%,且存在心室失同时（,QRS,时限,160ms,，或者,QRS,时限,120ms,，同时合并左室失同时证据）重度心力衰竭患者，亦可考虑单独进行,CRT,治疗（,IIb,类提议）。,室性心律失常的处置指南解读,第38页,五、室性心律失常治疗各论,（,3,）关于非连续性室速处理标准：,动态心电图研究显示，,30,80,心力衰竭患者能够统计到非连续性室速发作。当前没有证据显示抑制心力衰竭患者非连续性室速含有改进预后有益作用，,指南提议,，对于无症状非连续性室速可不予处理，而对有症状非连续性室速首选胺碘酮治疗。,室性心律失常的处置指南解读,第39页,五、室性心律失常治疗各论,5.,发生于结构,“,正常,”,心脏室性心率失常处理与心脏性猝死预防,这部分患者主要包含,特发性室速,遗传性心率失常症候群，,Brugada,综合征、,长,QT,综合征、,短,QT,综合征、,儿茶酚胺性多形性室速（,CPVT,）等。,室性心律失常的处置指南解读,第40页,五、室性心律失常治疗各论,即使导管消融对于特发性室速又很好疗效，但考虑到操作本身潜在风险，指南提议特发性室速首选治疗依然是,ADD,。,特发性室速主要起源于心室（尤其是右心室）流出道和左室,Purkinje,传导系统（又称左室分支型室速）。,室性心律失常的处置指南解读,第41页,五、室性心律失常治疗各论,对于心室流出道室速能够选择,B,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，亦有研究显示,IC,类,ADD,对右心室流出道室速有效。,对于左室分支型室速，鉴于其主要机制是折返激动，所以，,ADD,可选择钙通道阻滞剂或,B,受体阻滞剂。,对于,ADD,治疗无效，或者患者不能耐受,ADD,不良反应、或者患者不愿长久接收,ADD,治疗症状性特发性室速可考虑进行导管消融治疗。,室性心律失常的处置指南解读,第42页,五、室性心律失常治疗各论,遗传性心率失常症候群即使临床少见，但却能够造成猝死。所以，对于已经确诊这类疾病患者首要是对其危险分层，即评定猝死风险，并据此决定是否进行,ICD,治疗。,对有心脏骤停史患者植入,ICD,治疗（,I,类适应证）。,对于无心脏骤停病史患者一级预防应主要限于那些高危患者。,室性心律失常的处置指南解读,第43页,五、室性心律失常治疗各论,指南指出,，具备以下情形遗传性心率失常症候群患者属于高危患者：,（,1,）长,QT,综合征患者校正,QT,间期,（,QTc,）,500ms;,（,2,）,V1-3,导联出现自发,ST,段抬高,Brugada,综合征患者。,（,3,）运动试验能够诱发,CPVT,患者室速,发作。,室性心律失常的处置指南解读,第44页,五、室性心律失常治疗各论,在药品治疗方面,，,对于长,QT,综合征和,CPVT,，,B,阻滞剂是一线用药。另外，治疗性生活方式调整，尤其是防止猛烈运动和突发声音刺激，对于长,QT,综合征和,CPTV,患者至关主要。,短,QT,综合征患者当前文件报道非常少，指南未给出明确危险分层和治疗提议。只是提及,KCNH2,基因突变短,QT,综合征患者可考虑奎尼丁治疗。,室性心律失常的处置指南解读,第45页,五、室性心律失常治疗各论,对于,Brugada,综合征，当前尚无证实有效药品，但异丙肾上腺素和奎尼丁对于治疗该综合征,VA,“,风暴,”,可能有效。假如在,ADD,治疗过程中，患者仍有晕厥、自发性室速或者,Brugada,综合征心电图特征出现，应提议植入,ICD,。,室性心律失常的处置指南解读,第46页,五、室性心律失常治疗各论,6.,其它临床情况下室性心率失常与心脏性猝死预防,（,1,）心瓣膜病合并,VA,时，应针对二者详细 情况给 予对应处理，,VA,本身并不是瓣膜 修补或置换指征，除非合并是二尖瓣脱垂。,（,2,）先天性心脏病出现连续性室速或者无法 解释晕厥时，首先提议进行电生理检验，并依据检验结果决定是否能够进行导管消融治疗或者外科术，之 后再考虑,ICD,治疗。,室性心律失常的处置指南解读,第47页,五、室性心律失常治疗各论,（,3,）心肌炎急性期所出现,VA,不提议进,行,ICD,治疗。,（,4,）感染性心内膜炎造成急性主动脉瓣返 流或心瓣膜环脓肿，并进而造成,VA,时应尽早进行外科手术治疗。,（,5,）终末期肾功效衰竭,VA,急性处理时应尤其注意保持血流动力学稳定状态和电解质平衡。,室性心律失常的处置指南解读,第48页,五、室性心律失常治疗各论,（,6,）肥胖者减肥联合饮食控制，厌食者逐步增加饮食均可有效降低,VA,和,SCD,风险。,（,7,）不推荐经过预防性应用,AAD,预防肺动脉高压患者,SCD,，尽管后者是肺动脉高压患者主要死因（约占,30,40,）,室性心律失常的处置指南解读,第49页,六、与室性心率失常和心脏性猝死相关特殊人群,1.,运动员,:,造成运动员发生,SCD,主要原因包含,HCM(36%),、冠状动脉解剖异常（,19,），及,ARVC,等。,指南提议,，除病史和体格检验外，应对全部运动员均进行心电图检验，在此基础上，在对部分运动员（如心电图异常、或有,SCD,家族史）进行超声心动图检验，对于有过晕厥或近乎晕厥发作或者运动过程中室性早搏增加运动员应进行全方面评价。,室性心律失常的处置指南解读,第50页,六、与室性心率失常和心脏性猝死相关特殊人群,2.,孕妇：,孕妇出现血流动力学不稳定,VA,时应进行电复律治疗。长,QT,综合征女性怀孕后，如有显著症状推荐在妊娠期和产后全程服用,B,阻滞剂，除非有禁忌。,室性心律失常的处置指南解读,第51页,六、与室性心率失常和心脏性猝死相关特殊人群,3.,儿童：,对于儿童尤其需要预防滥用有创治疗伎俩和,AAD,。,指南仅推荐对那些尤其高危患儿，比如有,SCD,史离子通道病或者合并严重左室功效障碍患儿，植入,ICD,。,儿童出现孤立性室性早搏史应防止使用,AAD,，对于儿童患者，假如不能确定室速诊疗，应防止使用地高辛和维拉帕米。,对于儿童无症状非连续性室速禁用导管消融治疗。,室性心律失常的处置指南解读,第52页,六、与室性心率失常和心脏性猝死相关特殊人群,4.,老年患者：,老年患者,VA,处理标准与年轻患者相同，但在使用,AAD,时应依据这些药品在老年人药代动力学进行调整。对其它疾病预期寿命,1,年老年,VA,患者不推荐,ICD,治疗。,5.,其它：,对于正在应用洋黄药品和含有延长,QT,间期作用药品患者应加强,VA,检测，并及时给予对应处理。,室性心律失常的处置指南解读,第53页,谢 谢,室性心律失常的处置指南解读,第54页,