上海市第九人民医院进修申请表.doc

上海交通大学医学院附属第九人民医院（医务处）

医 药 卫 生 人 员 进 修

申   请   表

进 修 科 室_________________________________
姓       名_________________________________
选 送 单 位_________________________________

年     月     日

姓    名

性  别

出生年、月、日

最高学历

从事专业

是否党团员

职    称

何时参加工作

进修期限

申请进修专业

住宿情况（申请住宿或自理）：

何时获得医师（护士）资格证书（随此表寄上）

现在工作单位及地址

邮    编

地区号

联 系 电 话

主     要     学     历
起   止   年   月
学   校   名   称

主    要    经    历
起   止   年   月
工  作 单  位  名  称
职务

 本人政治表现

本人专业水平与进修目的或要求

                                   申 请 者 签 名___________________
选  送  单  位  意  见

  负责人签字（必需）：________________
  部门：_______________________               （单位盖章）
  日期：_________年____月____日
  接受单位审核意见

                                      （盖章）____ ____年__ __月___日
 填表说明：
为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、职称证、毕业证书（护士执业证书）等。证书不全者将无法办理进修登记。