HIV阴性多囊性腮腺淋巴上皮囊肿1例报道及文献回顾.pdf

口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 343 HIV阴性多囊性腮腺淋巴上皮囊肿1例报道及文献回顾羊正林1，罗飞扬2，杨森1（1.遂宁市中心医院口腔医学中心，2.麻醉科，遂宁629000）摘要腮腺淋巴上皮囊肿（lymphoepithelial cyst，LEC）在临床上较为罕见且容易误诊，需与多种腮腺囊性病变鉴别。LEC 被认为是人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）阳性患者腮腺肿大的最常见病因，而在 HIV 阴性的腮腺肿物中占比极低。HIV 阴性的 LEC 患者多表现为单侧腮腺单囊性病变，而腮腺区双侧或多囊性 LEC 则绝大多数见于 HIV 感染者。目前，LEC 有多种治疗方式，结合文献分析，我们认为手术切除为 LEC 的首选治疗方式，硬化治疗及抗逆转录治疗对于 HIV 阳性者有较大意义，无治疗意愿者可保守观察。现报道 1 例我科收治的 HIV 阴性单侧多囊性腮腺 LEC 患者，临床上极为罕见。关键词腮腺；淋巴上皮囊肿；腮腺囊肿；人类免疫缺陷病毒中图分类号 R782 文献标志码 ADOI：10.12439/kqhm.1005-4979.2023.05.012HIV negative polycystic lymphoepithelial cyst of parotid gland:A case report and literature reviewYANG Zhenglin1,LUO Feiyang2,YANG Sen1(1.Medical Center of Stomatology,2.Department of Anesthesiology,Suining Central Hospital,Suining 629000,China)AbstractLymphoepithelial cyst(LEC)of the parotid gland is a rare lesion and easily misdiagnosed in clinic,it should be differentiated with a variety of parotid gland cystic diseases.LEC is considered to be the most common cause of parotid gland enlargement in human immunodeficiency virus(HIV)-positive patients,while its proportion is extremely low in HIV-negative parotid neoplasms.HIV-negative LEC patients are most likely to present as unilateral and unilocular parotid gland lesion,while bilateral or polycystic LEC of parotid gland is mostly seen in HIV-infected patients.Currently,there are a variety of treatment methods for LEC.With the literature review,we believe that surgical resection is the preferred treatment method for LEC,sclerotherapy and antiretroviral therapy are of great significance for HIV-positive patients,while conservative observation can be taken for those without treatment intentions.Recently,a HIV-negative patient with unilateral polycystic parotid LEC was admitted to our department,which is extremely rare in clinic and the report is as follows.Keywordsparotid;lymphoeipthelial cyst;parotid cyst;human immunodeficiency virus收稿日期：2022-03-18接受日期：2022-09-19基金项目：四川省中医药管理局科学技术研究项目（2021MS100）；四川省基层卫生事业发展研究中心项目（SWFZ20-C-086）；四川省科技厅计划项目（2018FZ0113）；四川省卫生健康委员会科技项目（2022JDXM021）；遂宁市中心医院科研项目（2019y37）作者简介：羊正林，主治医师.E-mail：通信作者：杨森，教授.E-mail：病例报告淋巴上皮囊肿（LEC）为良性病变，最早由Hildebrandt 于 1895 年首先报道1，直至 1981 年，仅见 21 例报道2。1988 年，Shugar 等3首次提出了腮腺囊性病变与 HIV 感染之间的相关性，此后，关于腮腺 LEC 与 HIV 之间的联系被许多学者研究2。LEC目前被认为是HIV阳性患者腮腺肿大的主要病因4，目前约 3%6%的成人 HIV 阳性患者和 1%10%的HIV 阳性患儿患有腮腺 LEC 2，但其患病率随抗逆转录治疗的发展已有所下降5。近年来，随着 LEC被熟识，已有越来越多的 HIV 阴性 LEC 病例被学者报道，其中多囊性患者极少，我们统计分析了 128 例明确为 HIV 阴性的腮腺 LEC，仅 3.9%（5 例）的病例为单侧多囊性病例。近期，我科收治了 1 例 HIV阴性单侧多囊性腮腺 LEC 患者，现报道如下。1病例报道患者女性，47岁，因“发现右侧面颈部包块10 d”口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 344 入院，查体：右侧腮腺后下极见大小约 3 cm2 cm的多结节状肿物，质地中等偏硬，界限较清晰，活动度好，触诊无明显疼痛。彩超提示右侧腮腺下分处分隔混合回声区：考虑混合瘤或其他。面部CT（图1）见右侧腮腺后方多发囊性灶，边界清晰，边缘环形强化，考虑：良性病变，囊性淋巴管瘤；囊肿；其它。患者全身麻醉下行手术治疗，解剖保护面神经，切除右侧部分腮腺浅叶组织及肿物；术中所见（图 2）：右侧腮腺肿物为多囊性，囊壁薄而完整，囊肿大小不均，破裂后溢出较多稀薄脓性液体，病变与面神经无粘连。术后病理（图 3）见病变为多囊性，纤维囊壁内见淋巴滤泡，囊腔内衬厚薄不均的复层鳞状上皮，病理诊断：右腮腺淋巴上皮囊肿。2讨论LEC 的发病机制目前有多种学说。Bhaskar 等6 的研究认为，LEC 的发生与胚胎发育时期陷入淋巴结内的上皮有关。Vickers 等7证实，将仓鼠口腔上皮细胞植入颈部淋巴结内可引起实验性 LEC，因而支持淋巴结内残留上皮引起 LEC 的假说。亦有说法8-10认为 LEC 的发生与淋巴细胞诱导的腮腺囊性导管扩张、鳃弓退化不全或 EB 病毒感染有关。吴兰雁等11认为腮腺 LEC 起始于局灶性涎腺炎中导管的扩张；随之，由于肉芽组织反应，包膜开始形成，病变与腮腺组织间的界限逐渐变清晰；最后，由于纤维包膜的存在，含有淋巴滤泡样结构的囊壁与腮腺组织完全分离，从而形成 LEC。临床上，LEC 主要见于颈外侧、口腔黏膜及腮腺，亦见于食管、甲状腺、下颌下腺等部位12-15，另外，LEC 也可发生于胰腺16。LEC 与其他腮腺良性肿瘤比较，无特征性查体表现，合并感染时可有疼痛感及消长史，虽为囊肿，但通常无明显波动感17，其男女患病比例相当，4050 岁为发病高峰期，右侧稍多于左侧4，在涎腺囊性病变中占比约 618。HIV 阴性 LEC 多表现为单侧腮腺单囊性病变，而HIV 阳性 LEC 通常表现为特征性的双侧腮腺发病或多囊性病变或双侧腮腺先后发病的特点15，19。腮腺 LEC 可能为 HIV 感染的首发症状甚至是主要症状，因此对于 LEC 确诊患者，应该检测其是否感染HIV，以便及时采取治疗20。经检测，本例单侧腮腺多囊性 LEC 患者未感染 HIV，这在 HIV 阴性的腮腺 LEC 患者中十分罕见，且临床资料完整，具有一定学习价值。因此，当腮腺肿块患者影像学资料表现为多囊性病变时，即使已经证实其未感染 HIV，也不能排除罹患 LEC 的可能。术后病理为 LEC 诊断的金标准21，HIV 阳性及阴性 LEC 的病理表现相同15，表现为镜下囊壁厚薄不一，由纤维结缔组织构成，大多数衬以复层鳞状上皮，也可能为柱状、立方形或假复层上皮，上皮内的小淋巴细胞有时形成淋巴上皮病变，囊腔内可见角质碎片及浆液性蛋白物质。纤维囊壁内可见淋红色箭头标记右腮腺多发囊性灶，边界清晰，边缘强化。图 1LEC 的 CT 影像Figure 1CT images showing LEC病变为多囊性，囊肿大小不均，囊壁完整。图 2LEC 大体标本Figure 2Gross specimen of LEC?苏木精-伊红(hematoxylin-eosin staining，HE)染色结果：病变为多囊性，内容物已流失，纤维囊壁内见淋巴滤泡（红色箭头指示），囊腔内衬厚薄不均的复层鳞状上皮。图 3腮腺 LEC 的组织病理图像（40）Figure 3Histopathology of the parotid LEC（40）?口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 345 巴细胞浸润，或作弥漫分布或呈滤泡状，有时有反应性生发中心，囊壁内可见残留的涎腺细胞和化生的导管上皮细胞，有时可见组织细胞、中性粒细胞、浆细胞及胞浆嗜伊红的多核巨细胞。囊肿周围可见含多核异物巨细胞或胆固醇结晶的肉芽肿，有时可见局灶性阻塞性腮腺炎、大量淋巴细胞浸润或上皮肌上皮岛1，15，17，22。对于 HIV 阳性腮腺肿大患者，当穿刺涂片表现为蛋白质背景中见多形性淋巴细胞、泡沫组织细胞、多核巨细胞、浆细胞及化生鳞状细胞混合存在时，应考虑为腮腺 LEC 15，23。Sekikawa等5认为免疫组织化学检测 HIV-1 p24 抗原对于HIV 相关的 LEC 诊断具有决定性意义，可作为 HIV阳性腮腺 LEC 的辅助诊断方式。病理学上，LEC 需与多囊腮腺、Warthin 瘤、黏液表皮样癌、黏液潴留性囊肿及伴有导管扩张的淋巴上皮性唾液腺炎（lymphoepithelial sialadenitis，LESA）鉴别24。多囊腮腺上皮细胞状似纹管上皮，伴顶浆分泌；Warthin 瘤光镜下可见大小、形态不一的囊腔，内见双层上皮细胞衬覆的乳头状突起，上皮下为淋巴组织间质，可见淋巴滤泡；黏液表皮样癌主要由黏液细胞、表皮细胞及中间细胞构成；黏液潴留性囊肿衬以假复层、双层柱状或立方状上皮细胞，可见嗜酸性细胞；伴有导管扩张的 LESA 小叶内腺泡被淋巴细胞、组织细胞取代，但保留腺小叶外形轮廓。腮腺LEC有多种治疗方式，结合文献2，4，10-11，15，19，25 及临床，我们持以下观点：有手术条件者均应首选手术切除法，因为 LEC 的囊壁上皮可发生异型增生，有癌变潜力11，其影响面部美观，可伴发感染而引起肿痛。手术应扩大切除周围部分腺体组织，面神经原则上应该保留。需要注意的是，HIV 阳性LEC 患者术后复发率及伤口愈合不良率更高19，术前应告知患者，并完善 CD4T 淋巴细胞计数，细胞数量低于 200 个/L 为手术禁忌证25。我们统计了国内外报道的 156 例腮腺 LEC 的资料，经 HIV 检测的患者中，32 例为阴性，10 例为阳性，我们推测之所以 HIV 阳性的腮腺 LEC 病例较少，可能的原因是相当部分 HIV 患者并未采取手术治疗，因而未能确诊。对于 HIV 阳性的 LEC 患者，使用四环素、多西环素、鱼肝油酸钠进行硬化治疗或含齐多夫定的高效抗逆转录病毒治疗有较大意义，能够短期内使病变减小 42%100%，可在彩超引导下注射以确保注射的准确性，尤其是多囊性 LEC2。无手术意愿者或儿童患者可观察随访2，若合并感染应给予抗炎治疗以消肿，必要时可行穿刺或切开引流10。穿刺抽吸无法使 LEC 消退，仅用于施行穿刺细胞学检查。放射治疗副作用大，且可能诱发癌症，仅用于其他保守治疗无效、有不适症状且无法耐受手 术者2。综上所述，HIV 阴性者也可能发生腮腺多囊性LEC，应将其作为腮腺囊性病变尤其是多囊性病变的考虑诊断。腮腺 LEC 手术切除疗效可靠，及时的诊断和正确的手术方案能够达到治愈。四环素、多西环素、鱼肝油酸钠硬化治疗或含齐多夫定的高效抗逆转录病毒治疗对于 HIV 阳性的腮腺 LEC，有较大意义。参考文献：1 Pillai S,Agarwal AC,Mangalore AB,et al.Benign lympho-epithelial cyst of the parotid in HIV negative patientJ.J Clin Diagn Res,2016,10(4):MD05-MD06.2 Dave SP,Pernas FG,Roy S.The benign lymphoepithelial cyst and a classification system for lymphocytic parotid gland enlargement in the pediatric HIV populationJ.Laryngoscope,2007,117(1):106-113.3 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