肛痈肛瘘脱肛.pptx

11 1、掌握肛痈的基本概念，了解肛痈的病、掌握肛痈的基本概念，了解肛痈的病 因病机。因病机。2 2、掌握肛痈的临床表现。、掌握肛痈的临床表现。3 3、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。4 4、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。目的与要求第1页/共86页21、定义、定义v 是直肠周围间隙发生急慢性感染而形是直肠周围间隙发生急慢性感染而形 成的脓肿。成的脓肿。v 西医病名为：西医病名为：肛门直肠周围脓肿肛门直肠周围脓肿。一 概述第2页/共86页32、祖国医学、祖国医学v 灵枢灵枢痈疽篇痈疽篇认为发病原因为：认为发病原因为：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”v 疮疡经验全书疮疡经验全书：“脏毒者，生于脏毒者，生于 大肠尽处肛门是也。大肠尽处肛门是也。”v 宋：脏毒；明清：肛痈。宋：脏毒；明清：肛痈。一 概述第3页/共86页4 3 3、祖国医学分类、祖国医学分类 根根据据发发病病位位置置和和性性质质不不同同可可分分为为：穿穿档档发发，坐坐马马痈痈，跨跨马马痈痈，上上马马痈痈，下下马马痈痈及悬痈等。及悬痈等。4 4、现代医学分类、现代医学分类 肛肛门门旁旁皮皮下下脓脓肿肿，坐坐骨骨直直肠肠窝窝脓脓肿肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿。骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿。一 概述第4页/共86页5 1 1、祖国医学：、祖国医学：外感风、寒、湿、燥、火邪气。外感风、寒、湿、燥、火邪气。灵灵枢枢痈痈疽疽篇篇：“寒寒邪邪客客于于经经络络之之中中则则血血泣泣，血血泣泣则则不不通通，不不通通则则卫卫气气归归之之，不不得得复复反反，故故痈痈肿肿，寒寒气气化化为为热热，热热胜胜则则肉肉腐腐，肉腐则为脓。肉腐则为脓。”河河间间之之书书“风风热热不不散散，谷谷气气流流溢溢，传传于于下下部部，故故令令肛肛门门肿肿满满，结结如如梅梅李李核核，甚者及变而为瘘也。甚者及变而为瘘也。二 病因病机文文献献记记载载第5页/共86页6 饮食辛辣，醇酒厚味。饮食辛辣，醇酒厚味。外外证证医医案案汇汇编编 肛肛痈痈篇篇“肛肛痈痈者者。即即脏脏毒毒之之类类也也，始始则则为为肛肛痈痈，溃溃后后为为痔痔漏漏。病病名名虽虽异异，总总不不外外乎乎醉醉饱饱入入房房，膏膏粱粱厚厚味味，炙炙博博热毒，湿热瘀毒下注，致生肛痈。热毒，湿热瘀毒下注，致生肛痈。”外科正宗外科正宗“夫脏毒者，醇酒厚味，夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，勤劳辛苦，毒流注，肛门结成肿块。毒流注，肛门结成肿块。”文文献献记记载载 二 病因病机第6页/共86页7综上所述：综上所述：痈痈过食肥甘辛辣醇酒过食肥甘辛辣醇酒湿热内生，湿热内生，下注大肠下注大肠肛门破损染毒肛门破损染毒经络阻塞，经络阻塞，气血凝滞气血凝滞肺脾两虚肺脾两虚湿热乘虚下注湿热乘虚下注 二 病因病机第7页/共86页8 现现代代医医学学认认为为与与肛肛窦窦感感染染有有关关，分分为为3 3期：期：2 2、现代医学：、现代医学：细菌进入肛窦，形成细菌进入肛窦，形成肛窦炎肛窦炎。感染沿肛腺扩散，扩延至肛门直肠周围间感染沿肛腺扩散，扩延至肛门直肠周围间 隙，形成隙，形成肛周炎肛周炎，脓肿前驱期。，脓肿前驱期。炎症继续发展，沿括约肌各部的肌间膈蔓炎症继续发展，沿括约肌各部的肌间膈蔓 延，形成不同位置的延，形成不同位置的脓肿脓肿。二 病因病机第8页/共86页9其他引起肛门直肠脓肿的原因：其他引起肛门直肠脓肿的原因：v1、感染、感染毛囊炎、粉瘤等毛囊炎、粉瘤等v2、全身疾病、全身疾病结核病、糖尿病、白血结核病、糖尿病、白血 病病v3、外伤、外伤肛裂、痔疮出血肛裂、痔疮出血v4、肿瘤：直肠癌溃破等、肿瘤：直肠癌溃破等 二 病因病机第9页/共86页10p常见细菌：常见细菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌链球菌p以肛提肌为界，脓肿分为：以肛提肌为界，脓肿分为：1、肛提肌以上脓肿、肛提肌以上脓肿高位脓肿高位脓肿 骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿 2、肛提肌以下脓肿、肛提肌以下脓肿低位脓肿低位脓肿 坐骨直肠间隙脓肿、肛门旁皮下脓肿坐骨直肠间隙脓肿、肛门旁皮下脓肿 二 病因病机第10页/共86页11 三 诊断1 1、特点、特点 位于提肛肌以上的高位脓肿：位于提肛肌以上的高位脓肿：位置深，全身症状重，局部症状位置深，全身症状重，局部症状 轻。轻。位于提肛肌以下的低位脓肿位于提肛肌以下的低位脓肿：位置浅，局部红肿热痛明显，全位置浅，局部红肿热痛明显，全 身症状较轻。身症状较轻。第11页/共86页122、不同位置脓肿的临床特点：、不同位置脓肿的临床特点：肛门周围皮下脓肿：肛门周围皮下脓肿：v占占4384；v位于肛门周围皮下；位于肛门周围皮下；v自觉肛门持续性剧痛，排便时尤甚；自觉肛门持续性剧痛，排便时尤甚；v检查：初期检查：初期肛门旁有明显红肿、硬结、压痛，肛门旁有明显红肿、硬结、压痛，脓成有波动感，不及时切开可自行溃破；脓成有波动感，不及时切开可自行溃破；v常伴有全身不适。常伴有全身不适。三 诊断第12页/共86页13第13页/共86页14 坐骨直肠窝坐骨直肠窝脓肿：脓肿：占占16163030 位置：位置：肛门与坐肛门与坐骨结节之间，比皮下骨结节之间，比皮下脓肿深而广泛。脓肿深而广泛。三 诊断第14页/共86页15坐骨直肠窝脓肿：坐骨直肠窝脓肿：v症状：症状：v初起仅有肛门部局部不适感，肛管内有初起仅有肛门部局部不适感，肛管内有胀痛感，排便时尤甚，常伴有放射性膀胀痛感，排便时尤甚，常伴有放射性膀胱颈痉挛，导致排尿困难；胱颈痉挛，导致排尿困难；v后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不便，咳嗽、排便、行走时加剧。便，咳嗽、排便、行走时加剧。v指诊：指诊：有明显压痛和波动感。有明显压痛和波动感。三 诊断第15页/共86页16 骨骨盆盆直直肠肠间间隙隙脓脓肿：肿：位位置置：肛肛提提肌肌以以上上，腹膜以下，位深腹膜以下，位深,少见。少见。症症状状：全全身身症症状状明明显，有发热表现。显，有发热表现。指指诊诊：直直肠肠，质质硬硬，有压痛及波动感。有压痛及波动感。三 诊断第16页/共86页17 直肠后间隙脓肿：直肠后间隙脓肿：位置：位置：直肠后，尾骶。直肠后，尾骶。症状：症状：有发热表现，直肠内明显坠胀，有发热表现，直肠内明显坠胀，骶骶尾尾部部可可产产生生钝钝痛痛，可可放放射射至至下下肢。肢。指诊：指诊：直肠后方肠壁有触痛和波动感。直肠后方肠壁有触痛和波动感。本本病病一一经经形形成成多多不不易易消消散散，既既溃溃之之后后，脓水淋漓，经久不愈，均能成漏。脓水淋漓，经久不愈，均能成漏。三 诊断第17页/共86页18 火毒蕴结：火毒蕴结：症症状状：肛肛周周突突然然肿肿痛痛，持持续续加加剧剧，伴伴有有恶寒，恶寒，发发热热，便便秘秘，溲溲赤赤，触触痛痛明明显显，质硬，质硬，表面灼热。表面灼热。舌脉：舌脉：红，苔薄黄，脉数。红，苔薄黄，脉数。治则：治则：清热解毒。清热解毒。方药：方药：仙方活命汤，黄连解毒汤。仙方活命汤，黄连解毒汤。四 辨证施治1 1、内治、内治第18页/共86页19 热毒炽盛：热毒炽盛：症症状状：肿肿痛痛剧剧烈烈，持持续续数数日日，痛痛如如鸡鸡啄啄，难以难以 入入寐寐，恶恶寒寒，发发烧烧，口口干干便便秘秘，小便困小便困 难，按之有波动感，穿刺有脓。难，按之有波动感，穿刺有脓。舌脉：舌脉：舌红，苔黄，脉弦滑。舌红，苔黄，脉弦滑。治则：治则：清热解毒透脓。清热解毒透脓。方药：方药：透脓散加减。透脓散加减。四 辨证施治1 1、内治、内治第19页/共86页20 阴虚毒恋：阴虚毒恋：症症状状：肛肛门门肿肿痛痛，皮皮色色暗暗红红，成成脓脓时时间间长，溃长，溃 后后脓脓出出稀稀薄薄，潮潮热热盗盗汗汗，心心烦烦口口干。干。舌脉：舌脉：舌红，苔少，脉细数。舌红，苔少，脉细数。治则：治则：养阴清热解毒。养阴清热解毒。方药：方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿鳖甲汤加减。1 1、内治、内治 四 辨证施治第20页/共86页212、外治：、外治：v初起：初起：实证：金黄膏，黄连膏外敷。实证：金黄膏，黄连膏外敷。虚症：冲和膏或阳和解凝膏外敷。虚症：冲和膏或阳和解凝膏外敷。v成脓：成脓：宜早期切开引流。宜早期切开引流。v溃后：溃后：红油膏纱条引流，成瘘者按肛红油膏纱条引流，成瘘者按肛 漏处理。漏处理。四 辨证施治第21页/共86页22 切开引流法切开引流法适应证：适应证：肛周脓肿，其体质肛周脓肿，其体质虚弱或条件不具备一次手术虚弱或条件不具备一次手术者。者。3 3、其它治疗、其它治疗（手术治疗）（手术治疗）操作操作方法方法 四 辨证施治第22页/共86页23 一次切开根治术一次切开根治术适应证：适应证：操操作作方方法法 四 辨证施治第23页/共86页24 一次切开挂线法一次切开挂线法适应证：适应证：高位（肛提高位（肛提肌以上）脓肿。肌以上）脓肿。作用机理：作用机理：见右图。见右图。操操作作方方法法 四 辨证施治第24页/共86页25适应证：适应证：后蹄铁型脓肿。后蹄铁型脓肿。两侧切开后位两侧切开后位 挂线法挂线法操操作作方方法法 四 辨证施治第25页/共86页26术后处理：术后处理：v术后使用抗生素及缓泻剂；术后使用抗生素及缓泻剂；v便后用便后用1:5000高锰酸钾溶液洗浴、换药；高锰酸钾溶液洗浴、换药；v10日左右挂线可自行脱落或剪断，换药至愈日左右挂线可自行脱落或剪断，换药至愈合合 四 辨证施治第26页/共86页27v术后当日适当休息，减少出血，术后当日适当休息，减少出血，24小小 时后可下地活动，便于引流。时后可下地活动，便于引流。v硬膜外麻醉的患者，术后硬膜外麻醉的患者，术后6小时禁饮水。小时禁饮水。v避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。v养成良好的排便习惯。养成良好的排便习惯。v注意肛门清洁卫生。注意肛门清洁卫生。五 宜忌第27页/共86页281 1、以什么区分高位脓肿、低位脓肿？、以什么区分高位脓肿、低位脓肿？2 2、脓肿的部位不同各有什么临床症状？、脓肿的部位不同各有什么临床症状？3 3、脓肿分为初期，中期，溃后，其治疗、脓肿分为初期，中期，溃后，其治疗 原则及其方药是什么？原则及其方药是什么？六 复习题第28页/共86页肛瘘第29页/共86页301 1、掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘、掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘 的病因病机。的病因病机。2 2、掌握肛瘘的临床表现。、掌握肛瘘的临床表现。3 3、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。4 4、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。目的与要求第30页/共86页311 1、定义、定义 肛肛瘘瘘是是指指直直肠肠、肛肛管管与与周周围围皮皮肤肤相相通通所所形形成成的管道。的管道。由由原原发发性性内内口口，瘘瘘管管和和继继发发性性外外口口三三部部分分组组成成，内内口口为为原原发发性性，绝绝大大多多数数在在肛肛管管齿齿线线处处的的肛肛窦窦内内。外外口口，是是继继发发的的，在在肛肛管管周周围围皮皮肤肤上上，常常不止一个。不止一个。肛肛漏漏是是肛肛门门直直肠肠周周围围脓脓肿肿的的后后遗遗症症，西西医医称称为为肛瘘肛瘘。一、概述第31页/共86页32 局局部部反反复复流流脓脓、疼疼痛痛、瘙瘙痒痒为为主主要要症症状状，并并可可触触及及或或探探入入管道通向直肠。管道通向直肠。2 2、特点、特点 一、概述第32页/共86页33 “瘘瘘”病病，其其病病名名最最早早见见于于山山海海经经“食者不痛，可以为瘘。食者不痛，可以为瘘。”神神农农本本草草经经“痈痈肿肿恶恶疮疮，痔痔瘘瘘瘿瘤。瘿瘤。”首次将本病命名为痔瘘。首次将本病命名为痔瘘。疮疡经验全书疮疡经验全书称本病为漏疮。称本病为漏疮。肛肛漏漏之之名名最最早早见见于于清清外外证证医医案案汇汇编编。3 3、病名起源、病名起源 一、概述第33页/共86页34 肛肛瘘瘘是是常常见见的的肛肛门门直直肠肠疾疾病病，在在我我国国发发病病率率占占肛肛门门直直肠肠疾疾病病的的25%25%，国国外外为为8%-8%-25%25%，占外科，占外科3-5%3-5%。年年龄龄：20-4020-40岁岁的的青青壮壮年年为为主主，多多见见于于男男性性，男男女女发发病病之之比比为为5 5：1 1，亦亦有有为为3 3：1 1。4 4、发病率、发病率 一、概述第34页/共86页35 文献记载：文献记载：诸诸病病源源侯侯论论“痔痔久久不不瘥瘥 ，变变为为瘘瘘也也。”医医学学金金鉴鉴外外科科心心法法要要决决“漏漏，大大多多由由肛肛痈痈发发展展而而来来，患患部部溃溃破破，流流脓脓血血，黄黄水水，日日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。”二、病因病机1 1、祖国医学、祖国医学第35页/共86页36 医医门门补补要要：“湿湿热热下下注注大大肠肠，从从肛肛门门先先发发疙疙瘩瘩，渐渐大大溃溃脓脓，内内通通大大肠肠，日日久久难难倒倒敛敛，或或愈愈月月余余又又溃溃，每每见见由由此此成成痨痨者者若若先先咳咳嗽嗽而而成成漏漏者者，不治。不治。”文献记载：文献记载：二、病因病机第36页/共86页37 综上所述：综上所述：瘘瘘 肛痈溃后，余毒未尽，蕴结肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日不散，血行不畅，疮口不合，日久成瘘久成瘘 虚痨久咳，肺脾两虚，邪虚痨久咳，肺脾两虚，邪 下下位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘 二、病因病机第37页/共86页38 2 2、现代医学：、现代医学：粪便经常侵入瘘管内口反复感染。粪便经常侵入瘘管内口反复感染。管道细小，迂曲不直，引流不畅管道细小，迂曲不直，引流不畅。二、病因病机第38页/共86页39 管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经 常痉挛，使瘘道周围缺血供养。常痉挛，使瘘道周围缺血供养。管道形成瘢痕组织，影响血运。管道形成瘢痕组织，影响血运。肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。2 2、现代医学：、现代医学：二、病因病机第39页/共86页401 1、按内外口分类、按内外口分类 单口瘘（内盲瘘、外盲瘘）单口瘘（内盲瘘、外盲瘘）内外瘘（称完全瘘）内外瘘（称完全瘘）全外瘘全外瘘 三、分类三、分类第40页/共86页412 2、按、按9797全国肛肠学术会议标准分全国肛肠学术会议标准分类类低位单纯性肛瘘低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘高位复杂性肛瘘 三、分类三、分类第41页/共86页42 流脓：流脓：脓液多少与瘘管大小，脓液多少与瘘管大小，长短及数目有关，急性长短及数目有关，急性发作直肠瘘管脓多，味发作直肠瘘管脓多，味臭，色黄而浓厚，经久臭，色黄而浓厚，经久不愈合的脓少或无。不愈合的脓少或无。四、诊断四、诊断 1 1、临床表现、临床表现第42页/共86页43 疼痛：疼痛：平时不明显，脓液积存，引流不畅时，疼平时不明显，脓液积存，引流不畅时，疼痛加重，脓液引流，痛减。痛加重，脓液引流，痛减。瘙痒：瘙痒：肛内黏液分泌物多或外口脓液肛内黏液分泌物多或外口脓液 刺激，肛门皮肤瘙痒或湿疹刺激，肛门皮肤瘙痒或湿疹一般无全身症状，但在继发感染时，一般无全身症状，但在继发感染时，有不同程度表现，体温升高和中毒症有不同程度表现，体温升高和中毒症状。状。1 1、临床表现、临床表现四、诊断四、诊断第43页/共86页44 2 2、专科检查、专科检查视诊：视诊：形状，瘘口多少和部位。形状，瘘口多少和部位。A A、一个外口距肛缘近，瘘管简单。、一个外口距肛缘近，瘘管简单。B B、外口距肛缘较远，瘘管复杂。、外口距肛缘较远，瘘管复杂。四、诊断四、诊断第44页/共86页45 C C、外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正中、外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正中 齿线上。齿线上。D D、外口在左前或右前，距肛缘、外口在左前或右前，距肛缘5cm5cm5cm以上，其内口多在后正中齿线处。以上，其内口多在后正中齿线处。F F、肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。、肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。2 2、专科检查、专科检查四、诊断四、诊断第45页/共86页46 附：索罗门氏定律附：索罗门氏定律 （Solomns LawSolomns Law）或哥德素）或哥德素（GoodsallGoodsall）可帮助寻找瘘管）可帮助寻找瘘管内外口。内外口。方法：肛门中部两坐骨结方法：肛门中部两坐骨结节划一横线。外口在横线之前，节划一横线。外口在横线之前，距肛缘小于距肛缘小于5CM5CM，内口在齿线上，内口在齿线上与外口相对应。外口距离超过与外口相对应。外口距离超过5CM5CM或在横线之后，瘘管多弯曲，或在横线之后，瘘管多弯曲，内口常在肛管后正中线上。内口常在肛管后正中线上。索罗门氏定律索罗门氏定律四、诊断四、诊断第46页/共86页47 2 2、专科检查、专科检查触诊：触诊：轻摸可触，瘘管较浅。重压轻摸可触，瘘管较浅。重压才感，瘘管较深。瘘管走向弯曲，内才感，瘘管较深。瘘管走向弯曲，内外口不在相对应位置，为弯曲瘘。条外口不在相对应位置，为弯曲瘘。条索较直，内外口在相对应部位，为直索较直，内外口在相对应部位，为直瘘。瘘。肛诊：肛诊：齿线附近触到硬结或凹陷，应齿线附近触到硬结或凹陷，应疑为内口。压迫，脓液，内口。疑为内口。压迫，脓液，内口。四、诊断四、诊断第47页/共86页48 内口检查法内口检查法2 2、专科检查、专科检查探针：探针：目的，是探查清目的，是探查清楚瘘管走行方向及内口部位。楚瘘管走行方向及内口部位。外口探入，另一食指肛门触外口探入，另一食指肛门触按探头头部，确定内口位置。按探头头部，确定内口位置。直瘘，顺利。弯曲瘘，不易直瘘，顺利。弯曲瘘，不易探通。探通。四、诊断四、诊断第48页/共86页49 2 2、专科检查、专科检查注射色素：注射色素：5%5%美蓝溶液，美蓝溶液，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，针管插入外口，注入美蓝，外针管插入外口，注入美蓝，外口以纱布染色有内口，纱布染口以纱布染色有内口，纱布染色方向即为内口方向，如若无色方向即为内口方向，如若无染色，不一定无内口，与分泌染色，不一定无内口，与分泌物堵塞，括约肌痉挛等有关。物堵塞，括约肌痉挛等有关。碘油造影：碘油造影：位置高低，位置高低，瘘管走向，官腔大小，方法，瘘管走向，官腔大小，方法，射线。射线。四、诊断四、诊断第49页/共86页50 湿热下注：湿热下注：症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼 热，肛周溃破有口，按之有条索状物热，肛周溃破有口，按之有条索状物 通向肛内。通向肛内。舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。治则：清热利湿。治则：清热利湿。方药：二妙丸合萆薢渗湿汤。方药：二妙丸合萆薢渗湿汤。五、辨证施治1 1、内治、内治第50页/共86页51 正虚邪恋：正虚邪恋：症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗 淡，时溃时愈，肛周溃破，有脓液淡，时溃时愈，肛周溃破，有脓液 流出，按有条索状物通向肛内，伴流出，按有条索状物通向肛内，伴 神疲乏力。神疲乏力。舌脉：舌红，苔薄，脉濡。舌脉：舌红，苔薄，脉濡。治则：托里透毒治则：托里透毒 。方药：托里消毒饮。方药：托里消毒饮。1 1、内治、内治 五、辨证施治第51页/共86页52 阴液亏虚：阴液亏虚：症状：溃口凹陷，漏道潜行，脓出稀薄，症状：溃口凹陷，漏道潜行，脓出稀薄，伴有潮热盗汗，心烦口干。伴有潮热盗汗，心烦口干。舌脉：舌红，少苔，脉细数。舌脉：舌红，少苔，脉细数。治则：养阴清热。治则：养阴清热。方药：青蒿鳖甲汤加减。方药：青蒿鳖甲汤加减。1 1、内治、内治 五、辨证施治第52页/共86页53 一般不需要外一般不需要外治，若局部有肿痛、治，若局部有肿痛、流脓时可对症参照流脓时可对症参照肛痈外治处理。肛痈外治处理。1 1、外治、外治 五、辨证施治第53页/共86页54v2、手术治疗、手术治疗v治疗原则治疗原则v手术成败的关健，在于正确地找到内口，并将切开手术成败的关健，在于正确地找到内口，并将切开或切除。或切除。v主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。v主管在肛管直肠环上方主管在肛管直肠环上方，采用低位切开高位挂线，采用低位切开高位挂线法。法。v尽量避免同时切断两处括约肌。尽量避免同时切断两处括约肌。v高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。v正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。五、辨证施治第54页/共86页55 A A、挂挂线线疗法疗法 作用机理作用机理五、辨证施治第55页/共86页56现现代代挂挂线线传统挂线传统挂线A A、挂挂线疗法线疗法适应证：适应证：距肛缘距肛缘4cm4cm内，内，有内外口的肛瘘。有内外口的肛瘘。五、辨证施治第56页/共86页57 B B、切切开疗法开疗法 适应证：适应证：低位单纯性低位单纯性复杂性肛瘘。复杂性肛瘘。操作方法：操作方法：五、辨证施治第57页/共86页58 适应证：适应证：高位单纯性高位单纯性复杂性肛瘘。复杂性肛瘘。C C、低位切除高位挂线法、低位切除高位挂线法操作方法：操作方法：五、辨证施治第58页/共86页59高位肛瘘如何分类?肛瘘多次手术不能痊愈,为什么?思考题思考题第59页/共86页脱肛第60页/共86页611 1、了解脱肛的基本概念，病因病机。、了解脱肛的基本概念，病因病机。2 2、掌握脱肛的临床症状。、掌握脱肛的临床症状。3 3、掌握脱肛的分类。、掌握脱肛的分类。4 4、熟悉脱肛的辩证施治，及手术疗法。、熟悉脱肛的辩证施治，及手术疗法。目的与要求第61页/共86页62 脱脱肛肛是是直直肠肠黏黏膜膜，肛肛管管，直直肠肠全全层层和和部部分分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰为特点。驰为特点。一 概述1 1、定义、定义2 2、特点、特点第62页/共86页633 3、发病率、发病率 据据我我国国一一些些地地区区普普查查，本本病病在在肛肛肠肠疾疾病病中中占占0.58%0.58%，国外调查占，国外调查占0.4%-2.1%0.4%-2.1%。一 概述第63页/共86页644 4、祖国医学对脱肛的描述、祖国医学对脱肛的描述 五五十十二二病病方方“人人州州出出不不可可入入者者，倒倒 悬悬其其人人，以以寒寒水水溅溅其其心心腹腹，入入矣矣 。”晋晋针针灸灸甲甲乙乙 “脱脱肛肛者者，肛肛门门脱出也。脱出也。”一 概述第64页/共86页65 祖国医学对脱肛病因病机的描述祖国医学对脱肛病因病机的描述 疡疡科科心心得得录录“老老年年人人气气血血已已衰衰，小小儿儿气血未气血未 旺，皆脱肛。旺，皆脱肛。”疡疡科科经经验验全全书书“肺肺与与大大肠肠相相表表里里，故故肺脏蕴肺脏蕴 热热，则则肛肛闭闭结结，肺肺脏脏虚虚 ，则则肛肛脱脱出出，此此至当至当 之治，小儿久痢，皆能使肛门脱出。之治，小儿久痢，皆能使肛门脱出。”素问素问：“气虚下陷，能使肛门脱出。气虚下陷，能使肛门脱出。”一 概述第65页/共86页66 综综上上所述所述1 1、祖国医学、祖国医学脱脱 小儿气血未旺小儿气血未旺 老年气血衰退，中气不足老年气血衰退，中气不足 妇女分娩用力耗气，气血亏损妇女分娩用力耗气，气血亏损 慢性泻痢，习惯性便秘慢性泻痢，习惯性便秘 长期咳嗽长期咳嗽 二 病因病机第66页/共86页67 2 2、现代医学：、现代医学：有有直直肠肠黏黏膜膜下下移移学学说说，炎炎症症学学说说，盆盆底底松弛无力学说，目前医学界比较认可的有：松弛无力学说，目前医学界比较认可的有：滑动性疝学说：滑动性疝学说：19121912年年MoschowitrMoschowitr认认为为，直直肠肠脱脱垂垂是是疝疝的的发发生生过过程程，是是直直肠肠膀膀胱胱或或子子宫宫陷陷凹凹，沿沿直直肠肠向向下下，通过盆底成为滑动疝。长大的疝束，由肛内脱出。通过盆底成为滑动疝。长大的疝束，由肛内脱出。二 病因病机第67页/共86页68 肠套叠学说：肠套叠学说：1968Broden和Snellman认为，直肠脱垂并不是滑动性病，而且乙状结肠和直肠连接处发生套叠而引起，此套叠的起点无固定部位，因反复下脱，直肠末端外翻，通过肛门口脱出。近年来较多的学者同意此学说。1970年，Theuerkonf用特殊的X线活动摄影术，进一步证实此学说，并指出，脱垂首先发生在直乙交界处。1975年，Stonleg认为肠套叠学说和滑动疝基本上是一致的。可以说滑动疝是肠套叠的早期表现，而肠套叠是滑动疝的后期结果。二 病因病机第68页/共86页69现代医学原因现代医学原因 1、解剖发育缺陷：、解剖发育缺陷：4岁以内小儿、便秘、腹泻、百日咳岁以内小儿、便秘、腹泻、百日咳2、支持直肠壁组织薄弱、支持直肠壁组织薄弱外外伤伤、分分娩娩、发发育育不不全全、全全身身情情况况差差导导致致肛肛提提肌肌和盆底肌肉松弛，支持固定作用减弱和盆底肌肉松弛，支持固定作用减弱3、长期腹内压增高、长期腹内压增高便秘、排尿困难、慢性咳嗽、重体力劳动便秘、排尿困难、慢性咳嗽、重体力劳动 二 病因病机第69页/共86页70 三 分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:度脱垂：度脱垂：直肠黏膜脱出，脱出物淡直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长红色，长3-5cm3-5cm，触之柔软，触之柔软，无弹性，不易出血，边后无弹性，不易出血，边后可自然回复。可自然回复。第70页/共86页71 度脱垂：度脱垂：直直肠肠全全层层脱脱出出，脱脱出出物物 淡淡红红色色，长长5-10cm5-10cm，呈呈圆圆锥锥状状，表表面面为为环环状状而而有有层层次次的的黏黏膜膜皱皱襞襞，触触之之较较厚厚，有有弹弹性性，肛肛门门松松弛，需用手回复。弛，需用手回复。三 分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:第71页/共86页72 度脱垂：度脱垂：直直肠肠及及部部分分乙乙状状结结肠肠脱脱出出，长长10cm10cm以以上上，呈呈圆圆柱柱形形，触触之之很很厚，肛门松弛无力。厚，肛门松弛无力。三 分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:第72页/共86页73 四 诊断1 1、临床症状、临床症状脱出脱出 是临床上直肠脱垂的最主要症状。初是临床上直肠脱垂的最主要症状。初期，黏膜脱出，可自行复位，随着病情发期，黏膜脱出，可自行复位，随着病情发展和日久失治，脱出物增长变粗，甚至咳展和日久失治，脱出物增长变粗，甚至咳嗽、走路、用力、下蹲时也会脱出，不易嗽、走路、用力、下蹲时也会脱出，不易复位，须以手回托或窝床休息，方能复位，复位，须以手回托或窝床休息，方能复位，这已是较严重的脱垂。这已是较严重的脱垂。第73页/共86页74 出血出血 一般无出血，若大便干燥，衣裤摩擦刺激，一般无出血，若大便干燥，衣裤摩擦刺激，黏膜充血，水肿，糜烂，大便时可滴血，手纸带黏膜充血，水肿，糜烂，大便时可滴血，手纸带血，但出血量较少。血，但出血量较少。潮湿潮湿 肛门括约肌收缩无力，常有黏液、自肛内溢肛门括约肌收缩无力，常有黏液、自肛内溢出，刺激肛门，故肛门潮湿，甚至刺痒。出，刺激肛门，故肛门潮湿，甚至刺痒。坠胀坠胀 除直肠脱垂伴有发炎，腹泻有坠胀感外，全除直肠脱垂伴有发炎，腹泻有坠胀感外，全层脱垂者，由于直肠与乙状结肠套叠，压迫肛门层脱垂者，由于直肠与乙状结肠套叠，压迫肛门部，影响到血液淋巴回流，产生坠胀或里急后重部，影响到血液淋巴回流，产生坠胀或里急后重感。感。四 诊断第74页/共86页75 视诊：视诊：嘱病人排便时可看到直肠黏膜或直肠嘱病人排便时可看到直肠黏膜或直肠全层脱出。全层脱出。指诊：指诊：可发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。可发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。镜检：镜检：可见到直肠黏膜折叠。可见到直肠黏膜折叠。2 2、专科检查、专科检查 四 诊断第75页/共86页76五 鉴别诊断形状形状颜色颜色出血出血内痔内痔脱出脱出 痔核分颗粒脱痔核分颗粒脱出，无环状皱出，无环状皱襞襞暗红或青暗红或青紫色紫色容易出血容易出血直肠直肠脱垂脱垂呈环形或呈环形或花瓣状花瓣状鲜红或淡鲜红或淡红色红色不容易出不容易出血血 内痔脱出与直肠脱垂的鉴别内痔脱出与直肠脱垂的鉴别第76页/共86页77 六 辨证施治1 1、内治、内治脾虚气陷脾虚气陷症状：症状：便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食 欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。舌脉：舌脉：舌淡，苔薄白，脉弦。舌淡，苔薄白，脉弦。治则：治则：补气升提，收敛固涩。补气升提，收敛固涩。方药：方药：补中益气汤加减。补中益气汤加减。第77页/共86页78 六 辨证施治湿热下注湿热下注症状：症状：肛内肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表肛内肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表 面部分溃破，糜烂，肛门坠痛，肛内指面部分溃破，糜烂，肛门坠痛，肛内指 检有灼热感。检有灼热感。舌脉：舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦数。舌红，苔黄腻，脉弦数。治则：治则：清热利湿。清热利湿。方药：方药：萆薢渗湿汤加减。萆薢渗湿汤加减。1 1、内治、内治第78页/共86页79 熏洗：熏洗：以苦参汤加石榴皮，枯矾、五倍子以苦参汤加石榴皮，枯矾、五倍子 ，水煎熏洗，每日，水煎熏洗，每日2 2次。次。外敷：外敷：五倍子散或五倍子散或 马勃散外敷。马勃散外敷。2 2、外治外治六 辨证施治第79页/共86页80 3 3、注射疗法：、注射疗法：黏膜下注射法黏膜下注射法直肠双层注射法直肠双层注射法七 其它治疗第80页/共86页81黏膜下注射法黏膜下注射法适应证：适应证：度脱垂度脱垂七 其它治疗3 3、注射疗法：、注射疗法：操作方法操作方法第81页/共86页82直肠双层注射法直肠双层注射法适适应应证证：、度脱垂七 其它治疗 3 3、注射疗法：、注射疗法：操作方法操作方法第82页/共86页83瘢痕支持固定术瘢痕支持固定术直肠粘膜环切术直肠粘膜环切术直肠固定术直肠固定术肛门紧缩术肛门紧缩术肛门环缩术肛门环缩术七 其它治疗 4 4、手术疗法：、手术疗法：第83页/共86页84肛门紧缩术肛门紧缩术适应证：适应证：直肠脱垂伴肛门松驰者。直肠脱垂伴肛门松驰者。操作方法：见下图操作方法：见下图七 其它治疗 4 4、手术疗法：、手术疗法：第84页/共86页85肛肛门门紧紧缩缩术术示示意意图图七 其它治疗第85页/共86页86脱肛的分度?脱肛如何辨证施治?其方药是什么?脱肛的外治方法有哪些?思考题第86页/共86页