员工关系解析.docx

中智公司员工医疗报销申请单
报销所需材料（请按类别分别准备）
科目：
提供材料：
要求：

普通
门诊
或
异地
安置
外地
就诊
北京市医疗保险手册
Ø 首页复印件，长期驻外员工报销时须每年提供一次当地社保盖章的《外转医院审批表》
就诊须知
Ø 就诊需前往手册选定的四家定点医院，并出示手册
Ø A类、专科（只能看专科病）、中医医院不受手册限制
收据（机打）
Ø 加盖收费章（手写无效，姓名有错字修改需盖医院章）
处方及明细清单（机打）
Ø 医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断
Ø 明细清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等
Ø 门诊7天药量
手术费用明细
Ø 收据上有手术费用的，应提供手术名称以及手术费用明细清单
检查、治疗费明细
Ø 所有检查、治疗费需提供机打明细单
Ø 口腔科所有治疗费均需附明细
其他材料
Ø 必需时提供病历和检查结果
急诊
或
外地
急诊
就诊须知
Ø 可任意选择一家基本医疗定点医院就诊
收据（机打）
Ø 加盖收费章、急诊章（姓名有错字修改需盖医院章）
处方及明细清单等（机打）
Ø 急诊专用处方，或加盖急诊章；（药品清单、治疗、检查费明细等要求同门诊要求）
Ø 急诊3天药量
急诊诊断证明
Ø 需急诊病症，且诊断与就医时病情一致
出差证明
Ø 在外地发生急诊时，需所在单位为其开据出差证明
外伤证明
Ø 本人写清外伤经过，单位盖公章
住院
北京市医疗保险手册
Ø 手册复印件（住院将医疗保险手册交医院，出院时医保已经结清）
Ø 个人全额垫付提供医疗保险手册原件
出院诊断证明
Ø 注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章）
住院收据
Ø 加盖定点医疗机构收费章，住院期间不报销门诊费用
住院费用结算清单
Ø 加盖定点医疗机构收费章
住院费用明细单
Ø 机打件
生育
门诊费用收据
Ø 围产期费用，加盖收费章（一律机打，手写无效）
Ø 药费要有处方，所有费用要有明细单
住院费用收据
Ø 加盖收费章
结算清单、住院费用明细单
Ø 加盖收费章， 明细单为机打件
出院诊断证明
Ø 注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章）
参加生育保险的需要
Ø 医疗保险手册、结婚证、生育服务证、出生医学证明，非北京市户口的员工还需要提供“工作居住证”----证件均为原件
Ø 北京市生育保险申领待遇职工登记表（生表一）（两份，双方单位盖章）
计划
生育

收据
Ø 需加盖定点医疗机构收费章（一律机打，手写无效）
处方及明细清单
Ø 医保专用处方，机打明细清单
手术、治疗费用明细
Ø 标明计划生育手术费用
计划生育手术证明
Ø 写明计划生育手术名称及孕周（加盖医院章）
参加生育保险的需要
Ø 医疗保险手册、结婚证、生表一（两份，双方单位盖章）---证件均为原件
不参加生育保险的需要
Ø 医疗保险手册复印件、结婚证复印件
子女报销
由中智先行报销
Ø 收据、处方、药费明细、手术、治疗等费用明细原件
Ø 户口本子女页的复印件
Ø 个人留好全部复印件，以备配偶报销时用
配偶先行报销的
Ø 分割单（原件）、户口本子女页的复印件
Ø 收据、处方、药费明细、手术治疗等费用明细复印件
中智公司员工医疗报销申请单
中智服务责任人：
索赔申请指引：
1、请清楚、完整、正确的填写员工资料（子女请填写出生日期）。参加医保的员工，请提供《北京市基本医疗保险》手册首页复印件。
2、每次门诊（同一天、在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与子女同时索赔时请分别填写本申请书。如有补交前次报销缺少的材料，请单独明确标注，以免遗失。
3、索赔时请提供医疗收据原件，请依据《报销须知》中的要求准备。病历、相应检查报告等资料一般情况只需提供复印件。
4、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。
5、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴，申报的材料恕不退还。
6、请务必填写索赔收据数量、索赔金额的合计数，并仔细核对金额合计。
员工姓名

员工身份证号

商社名称

联系电话

中智联名卡号

电子信箱

如未办理中智联名卡请提供如下银行帐户：工行活期存折/工行灵通卡/中行活期存折/中行储蓄卡/中行信用卡。
本人帐号：

开户银行全称：

如您的报销单据中因缺少材料无法报销，请选择： □退回缺少材料的单据 □退回全部单据
退单及子女分割单请选择：□本人到中智公司领取 □中智通过挂号信形式邮寄
邮寄的地址及邮编：

★ 以上各项信息为必填内容，请务必认真完整填写，以免影响您的报销进度。
申请报销医药费清单（请在相应的费用类别上划√）
费用类别：□门急诊费用 □生育费用 □体检费用 □住院费用 □意外医疗费用 □其他：
员工工作地：□北京 □上海 □广州 □深圳 □天津 □成都 □武汉 □大连 □其他：
费用人姓名

与员工关系及出生年月

是否需要分割单（限子女报销）

就诊时间
就诊医院
医药费金额
收据张数
处方张数
明细清单张数
备注
(其他材料)

申请报销金额合计:
申请日期：
签
字
栏
本人保证上述各项填报及所提供材料均真实、准确，如有不实，本人愿意承担一切责任;
如此表由他人代为填写，责任由本人承担。
申请人签字：
为方便您的报销，请浏览中智网站内补充医疗商业保险专栏，敬请关注报销单据递交的时间及其他相关规定。