江苏省三级妇幼保健院评审标准及细则.doc

江苏省三级妇幼保健院评审标准及细则( 第 二 周 期 )

根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。

目 录
一、妇幼保健院功能与任务(50)
(一)保健服务(15)
(二)医疗服务(15)
(三)社区保健指导(20)
二、专业科室设置(30)
(一)保健科室(10)
(二)临床科室(10)
(三)医技科室(10)

三、人才队伍建设(100)
(一)人员配备(60)
(二)人员培训(40)

四、妇幼保健院管理(120)
(一)组织管理(20)
(二)信息管理(15)
(三)财务管理(20)
(四)设备管理(20)
(五)设施管理(25)
(六)环境管理(20)

五、保健管理与技术水平(150)
(一)保健管理(70)
(二)保健技术水平(80)

六、医疗管理与技术水平(310)
(一)医疗管理(100)
(二)护理管理(50)
(三)医疗技术水平(160)

七、医疗保健服务质量(140)

八、各项统计指标(100)

附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》
附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》
附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》
附件四：《急诊抢救室基本装备》
附件五：《综合ICU基本装备》
附件六：《满意度调查表》
附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》
附件八：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》

三级妇幼保健院等级评审标准及细则
标 准
标准分
评 审 要 点
评 审 方 法
扣 分 方 法
一、妇幼保健院功能与任务
50

(一)保健服务
15

1.提供全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健服务。
5
1．提供高质量的保健服务。
2．提供全面的保健服务项目。
抽查上一年保健服务技术项目开展情况。
缺一项扣1分，开展不好扣0.5分。
2．开展健康教育。
4
1. 健康教育有计划、有措施、有总结。
2. 有多种形式的健康教育，如健康教育处

方、电化健康教育室，宣传栏内容每季有更新，有宣教资料。
3.有公开刊播的科普文章，
每年≥10篇。
查阅资料。
有一项做不到扣1分。
3．开展妇女儿童主要疾病普查。
3
有普查资料和干预对策。
查阅资料。
做不到不得分。
4．保健业务用房使用面积≥1500平方米。
3
保健业务用房包括保健门诊、健康教育、保健办公室等。
查建筑档案，现场测算。
不达标不得分。
(二)医疗服务
15

1.提供高质量的医疗服务和高水平的专科医疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊治任务。
5
1. 提供高质量的医疗服务。
2. 提供高水平的专科医疗服务。
3. 承担急危重和疑难病症的诊治。
抽查上一年临床科室技术项目开展情况。
缺一项扣1分，开展不好扣0.5分。
2.有足够的医疗幅射能力，年出院病人中应有一定比例来自保健院所在地以外的地区或省。
2
年出院病人中来自妇幼保健院所在地以外的地区或省的病人占10%以上。

抽查上一年入出院病人登记本。
每低于1%扣1分。
3．床位≥300张。
3
床位数≥300张。
查批文。
＜300张床不得分。
4．每床建筑总面积≥70M2。
2
每床建筑总面积≥70M2。
查建筑档案，现场测算(包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房)。
每少1M2扣0.5分。
5．每床净使用面积≥7M2。母婴同室每床≥9M2。分娩床面积≥25M2。

3
每床净使用面积≥7M2。母婴同室每床≥9M2。分娩床面积≥25M2。

查建筑档案，现场测算。
每少0.5M2扣0.5分。
(三)社区保健指导
履行对基层妇幼保健的业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理，是妇幼保健院应尽的职责和义务，应配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，“三网”监测及时率、准确率100%。
20
按标准评审。
查资料，与有关人员座谈。
职责履行不好扣5分；“三网”监测不达标不得分。
二、专业科室设置
科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室设置应在整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科优势。
30

(一)保健科室
1．一级专业科室：
社区保健科、生殖健康科、儿童保健科、妇女保健科。
10
4
按标准评审。
查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察，了解科室运行及功能情况。
缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。
2．二级专业科室：
社区保健科根据实际需要设置二级专业科室。
6
按标准评审。

缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分。
生殖健康：设婚前保健、男性生殖保健等专业科室。
儿童保健：设儿童普通保健、儿童营养、儿童眼保健、儿童口腔保健、儿童耳鼻喉保健、儿童康复、儿童心理卫生、青春期保健等专业科室。
妇女保健：设围产期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、妇女病防治等专业科室。

(二)临床科室
10

1．一级科室：妇科、产科、生育技术科、新生儿科、麻醉科、急诊医学科(室)。
2．二级科室：妇科：设普通妇科、妇女肿瘤、乳腺病等专业科室。
产科：设生理产科、病理产科等专业科室。
生育技术科：设节育技术、生育技术、生殖遗传等专业科室。
5

5
按标准评审。
查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察、了解科室运行及功能情况。

缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。
缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分。

(三)医技科室
10

设医学影像科、医学检验科、病理科、药事科。

按标准评审。

缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。
三、人才队伍建设
100

妇幼保健院人才队伍应与其功能、任务和规模相适应。

(一)人员配备
60

1．卫生技术人员总数占妇幼保健院职工总数的75%以上。
8
按标准评审。
查阅人员名册、聘书，实地考察。
每下降1%扣1分。
2．医师不少于卫技人员总数的25%。
5

每下降1%扣1分。
3．医师队伍中具有硕士学位以上人数占医师总数的10%以上。
3

每下降1%扣1分。
4．35岁以下本科学历医师达100%。
2

每下降1%扣1分。
5．主任(副主任)医师∶主治医师∶住院医师＝2∶3∶5。
3

有一项不符要求扣1分。
6．各一级科室主任应为副主任医师以上技术职称，二级科室主任应为主治医师以上技术职称。
5

有一科室做不到扣1分。
7．护理人员总数不少于卫技人员总数的50%。
4

每下降1%扣1分。
8．病房床护比≥1∶0.4。
4

每下降0.1扣1分。
9．具有大专以上学历护士不少于护士总数的20%。
4

每下降1%扣1分。
10．专职保健人员数达40-50人。
10

低于40人不得分。
11．医师不少于保健人员总数的80%。
4

每下降1%扣1分。
12．保健医师队伍中40岁以下医师≥30%。
3

每下降1%扣1分。
13．专职社区保健人员不少于6人。
5

少于6人不得分。
(二)人员培训
40

1．临床住院医师参加规范化培训率达100%；参加规范化培训人员结业考试合格率≥95%。
10
按标准评审。
查阅有关资料。
参加培训率不符合要求扣5分；考试合格率每下降一个百分点扣2分。
2．继续医学教育覆盖率达100%。
10

抽查各类卫生技术人员继续医学教育证书。
不符合要求不得分。
3．中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。
10

抽查50人继续医学教育证书。
每下降1%扣2分。
4．保健业务人员年培训率≥20%，培训考核合格率≥95%。
5

查阅有关资料。
每下降1%扣2分。
5．护理人员年培训率≥15%，培训考核合格率≥95%。
5

查阅有关资料。
每下降1%扣2分。
四、妇幼保健院管理
120

(一)组织管理
20

1．实行院长负责制和院科两级负责制。
5
1. 院长是法人代表，实行院长负责制。
2. 实行任期目标责任制和综合目标责任制。
3. 院领导分工明确、科学合理。
4. 实行院科两级负责制，临床、医技科室实行科主任负责制，做到责、权、利明确。
5.职能科室结构科学合理。
查阅资料，与有关人员交谈，实地考察。
1.不是法人或不能负责全面工作不得分。
2.无任期目标或目标不落实各扣2分，综合目标未分解或措施部分未落实各扣1分。
3.不实行两级管理或责、权、利部分落实各扣1分。
2．有中、长期妇幼保健院建设和技术发展整体规划及年度计划实行目标管理。

5
有规划、计划、进度，措施落实，绩效显著。
查阅资料，实地考察。
有一项做不到不得分。
3．逐步建立职业化管理队伍。
5
1. 院长必须参加省级卫生部门认定的卫生事业管理相关知识培训。
2. 副院长必须参加省级卫生事业管理知识培训。
3.院领导和职能科室负责人每年坚持参加妇幼保健院管理继续教育。
4.从事医疗技术工作的副院长70%以上的时间用于保健院管理。
查阅培训证书和继续教育培训证书。
有一人不符要求扣1分。
4认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律、法规和规范，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。
5
1. 工作有制度，岗位有职责，了解相关法律法规。
2. 熟悉岗位职责和规章制度，认真落实，定期考核评价。
3.工作运行良好，绩效显著。

1. 随机考核工作人员10人。
2. 实地考察。
3.查阅资料。

1. 制度、职责缺一项扣1分。
2. 有一人考核不合格扣0.5分。
3.工作运行不良、绩效不好不得分。
(二)信息管理
15

1．有信息化发展规划和管理组织。
5
1. 有2001～2005年妇幼保健院信息化发展规划。
2. 发展规划具有前瞻性，能体现关注IT主流技术的发展方向。
3. 平均每年用于信息化建设的资金不低于当年业务收入的0.5%。
4.有相应人员负责信息管理工作。

查阅有关资料。
有一项达不到扣1分。
2．有健全的管理信息网络，并能覆盖全院。
5
1.全院实现计算机联网。
2.院领导及职能科室负责人能运用计算机进行妇幼保健院管理。
现场考察。
有一项做不到扣1分。
3．各项信息真实、完整、准确，并能及时分析、反馈和利用。
5
1.能应用计算机对信息进行收集、储存、分析、利用，为院领导决策提供依据。
2.信息资料真实、完整、正确。
查阅资料，现场考察。
有一项做不到扣2分。
(三)财务管理
20

1.财务机构设置合理，职责明确，有岗位责任制和健全的工作制度。
5
1.财务科配备具有专业资格的会计、出纳员，编制合理，分工明确，持证上岗。
2.财务工作制度健全。
3.各级财务人员岗位责任明确。
查阅有关资料。
有一项做不到扣1分。
2.严格执行国家有关财会制度，加强财经纪律。
5
1.凭证合法有效。
2.无违反会计制度现象。
3.有专(兼)职物价管理员。
4.有会计财务档案管理制度，执行良好。
1.抽查评审前半年的会计凭证、账簿和报表。
2.检查有无物价员。
3.查看财务档案。
1.发现违反财会制度扣3分。
2.无物价员扣3分。
3.财务档案不健全扣0.5分。
3有健全的财务监督和审计监督制度，对违反财经、物价纪律现象，件件清楚，及时处理。
5
1.充分发挥审计监督职能和院内重大经济活动的内审作用。
2.对每件违反财经、物价纪律的事实要清楚，处理及时，准确，记录完整。
1.查看内审记录及报表。
2.查看违纪处理记录。
1.无院内审计不得分内审不全扣1分。
2.发现1件不清扣1分。
4.贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，开展成本核算。
5
1.有财务收支年度预算、决算及季度财务分析。
2.有经营管理的现状分析。
3.开展成本核算。
1.查阅预算、决算报表，每季度财务分析报告。
2.查看效益分析。
3.查看成本核算的资料。
缺一项扣2分。
(四)设备管理
20

1.有健全的管理组织，实行计划管理。
5
1.非卫技工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫技人员总数的比例不低于0.5%。
2.实行计划管理，定期由采购中心采购，淘汰、报废、更新制度健全，设备购置更新有年度
计划，计划完成率≥90%。
1.查看人事科有关资料，计算其比例。
2.查看采购计划、完成情况、采购中心活动记录。
3.查看淘汰、报废资料。
1.低于0.5%扣1分。
2.未经采购中心扣1分；无采购计划扣0.5分；计划完成率＜90%扣0.5分。
3.淘汰、报废制度不健有一项不落实扣1分。
2.具有与妇幼保健院功能相适应的先进的配套设备。
5
1.按编制床位平均每床占有医疗设备价值≥8万元。
2.大型重点设备功能和技术指标处于省内妇幼保健院的先进水平。
3.新增重点检测设备符合自动化、数字化要求，显像结果可以进入计算机网络系统。
查阅有关资料，检查5台影像、检验设备。
有一项不符合要求扣1分。

3.10万元以上设备购置要有适宜性、可行性论证，专人保管，进货要有验收。

5
1.购置10万元以上设备要有适宜性、可行性论证。
2.引进大型设备要“三证”齐全。
3.万元以上设备建卡，10万元以上设备建档，并有专人保管。
4.有采购、验收、入库、发放、报废制度。
1.查看评审前一年内论证报告、验收报告、报废记录。
2.查设备卡、设备档案。
3.查5台设备专人保管情况。
4.查看有关制度。
有一项做不到扣1分。
4.对设备应有定期的保养、维修制度，现用设备完好率100%，设备的使
用率高。
5
1.有保养维修制度并能落实。
2.在用设备完好率100%。
3.设备使用率在70%以上。
1.查阅制度及制度落实记录。
2.抽查10台设备的完好及使用情况。
1.制度不健全或不落实各扣1分。
2.完好率每下降10%扣2分。
3.使用率每下降1%扣1分。
(五)设施管理
25

1.有经政府批准的基本建设总体规划。
4
1.有经政府批准的基本建设总体规划。
2.新建、改建、扩建有可行性论证。
3.有贯彻实施规划的具体计划和措施。
4.所有建筑资料归档保存完好。
5.有峻工验收制度和审计制度。
1.检查总体发展规划。
2.检查可行性论证报告。
3.检查计划、措施落实情况。
4.检查建筑档案。
1.无规划不得分。
2.未经同级政府批准扣1分。
3.无实施规划的计划和措施扣1分。
4.建筑档案不完整、未及时归档各扣1分。
2.建筑符合卫生部要求，选址、布局、设计合理。
4
1.选址、布局、设计合理。
2.主要医疗建筑实用、美观，有连廊。
3.2001年以后的新建医疗用房符合智能化要求。
1.现场考察妇幼保健院布局、设计并结合总体规划分析。
2.现场考察建筑间有无连廊，是否美观。
3.现场考察新大楼的智能化设施如信息交换、物资传递、温控系统、消防系统等。
有一项不达标扣2分。
3.各部门的建筑布局及人、物流向合理，室内采光、通风、色彩符合
卫生学要求。
4
1.各部门人流、物流合理。
2.室内通风、采光、色彩符合卫生学要求。
1.现场考察门诊的人流、手术室的物流流向。
2.现场考察门诊诊室、治疗室及病室通风、采光及色彩。
有一项做不到扣1分。
4.无违章搭建及危房。
3
按标准评审。
现场查看。
违章搭建扣1分，在危房内工作不得分。
5对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施，如高压氧仓、锅炉房、消毒柜、氧气供应室、配电房、手术室、同位素、细菌室等。
5
1.压力容器必须有相关部门核准的许可证、合格证、上岗证、年检记录等。
2.严格执行不同气体的分色标志、定点存放制度。
3.易发生危险的设备放置布局合理。
4.有特殊管理措施，专人管理，定期检查，并有记录。
5.按规定配齐消防器材，合理存放，标志醒目，使用方便。
现场考察，查阅一年资料。
有一项做不到扣1分。
6.水、电、气设施良好，做到三通(水通、电通、气通)，不发生三漏(漏水、漏气、漏电)，严格车辆管理。
5
1.做到“三通”、“三不漏”。
2.保证医疗用车，出车及时，无事故。
实地查看，了解临床科室和10名病人。
有一项做不好扣1分。
(六)环境管理
20

1.院内整洁、卫生，有健全的卫生检查制度和奖惩措施。
5
1.卫生工作制度健全，定期检查。
2.垃圾袋装化，日产日清。
3.院内无四害(蟑螂、蚊、蝇、鼠)。
4.卫生划区分片包干，定人负责清扫管理。

1.查组织和管理制度落实情况。
2.查看各种制度、检查记录。
3.现场查看院容院貌。
1.制度缺一项扣0.5分。
2.未实行袋装化、未日产日清扣3分。
3.一项做不到扣1分。
4.未划分包干区、无定人清扫扣3分。
2.院内绿化、美化和道路硬化。
5
1.绿化面积占妇幼保健院总地面积≥35%。
2.可绿化面积覆盖率100%。
3.院内所有路面平整，硬化率100%。
4.保证残疾人及其推送车辆无障碍通行。
1.现场考察。
2.对照总体规划计算有关数据。
有一项做不到扣1.5分。
3.院内厕所管道通畅，保洁、消毒措施落实。
5
1.厕所无积便、无垢、无臭味、无堵塞。
2.保洁、消毒制度化。
现场考察。
有一项做不到扣2分。
4.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放均符合有关规定。
5
1.有污水处理站，并运转正常。
2.有焚化炉，污物处理符合国家标准。
3.锅炉房有消烟除尘设备，并达到国家规定要求。
4.放射性物质及有毒气体的排放要符合国家标准。
1.现场考察。
2.查检测资料。
有一项做不到扣1.5分。
五、保健管理与技术水平
150

(一)保健管理
70

1.建立健全保健管理组织和相应工作制度。保健人员配备符合要求，能紧密与临床相结合。
8
1. 保健人员配备符合要求。
2. 各项管理制度健全。
3.分管院长熟悉业务，并把主要精力(≥80%时间)用于保健管理工作。
1. 查有关资料。
2.与院领导座谈妇幼保健工作。

1.无管理组织或工作制度扣5分。
2.组织或制度不健全各扣2分。
3.分管院长不熟悉业务扣2分。
4.分管院长汇报中无保健新进展扣1分。
5.保健人员配备不合要求扣2分。
2.制定科学的妇幼保健工作规划和年度计划，并组织实施。
8
1. 有保健业务发展规划与年度工作计划。
2.有实施方案并按方案执行。
3.每年定期检查评估≥2次。
1.评价规划的创新性与计划的可行性。
2.查前一年计划主要项目的落实情况。

1.无工作规划与计划不得分，无创新扣3分。
2.组织实施不力扣3分。
3.有健全的保健工作制度、业务规范、操作规程和保健质量标准并认真落实。

8
1. 有工作制度。
2. 有业务规范。
3. 有操作规程。
4.有质量标准。
查阅资料。
有一项做不到扣2分，做不好扣1分。
4.掌握辖区内妇女儿童健康状况；孕产妇及5岁以下儿童死亡率及死亡原因变化趋势；影响妇女儿童群体健康的主要因素；出生缺陷发病情况。
15
1.有影响群体健康的主要因素分析资料。
2.有孕产妇和婴儿死亡原因分析和预防方案。
3.有出生缺陷监测资料。
查阅资料。
1. 做不到扣5分。
2.无分析及预防方案各扣3分。
3.无监测资料扣5分。
5.提供保健技术服务并成为辖区内保健技术指导中心。
8
按标准评审。
查阅资料。
1. 专项技术服务缺一项扣1分。
2.未成为技术指导中心扣5分。
6.完成辖区内妇幼卫生信息的收集上报工作，并实行计算机管理。
10
按标准评审。
1. 向上级卫生行政部门了解情况。
2.现场考察。
1. 未完成收集上报工作不得分。
2.未使用计算机管理扣5分。
7.实施爱婴医院长效管理，并有成效。

10
按标准评审。
向同级卫生行政部门了解情况。
1. 未通过复评不得分。
2.工作成效不明显扣5分。
8.完成卫生行政部门交办的指令性任务。
3
按标准评审。
向同级卫生行政部门了解情况。
未完成指令性任务不得分。
(二)保健技术水平
80

具有与功能任务相适应的保健技术水平，能消化吸收并推广应用先进保
健技术，指导下级妇幼保健院开展保健业务，有效组织辖区内医疗保健机构开展群体保健。(见附件一)

1. 应开展和完成必备技术项目以及二级妇幼保健院的技术项目。
2. 必备项目缺少，可用可选项目代替。
3.所开展技术项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。

查阅所开展项目的诊疗常规、必要设备，抽查上一年资料。随机考核医务人员。

1.社区保健指导
对本市城区妇幼保健业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。
25
按标准评审。

缺一项扣4分，一项做不好扣2分。
2.生殖健康
(1)婚前保健专业；
(2)男性生殖保健专业。
10

缺一项扣5分，一项做不好扣2.5分。
3.妇女保健
(1)围产期保健专业；
(2)更年期保健专业；
(3)妇女病防治专业；
(4)妇女营养专业；
(5)妇女心理卫生专业。
20

缺一项扣4分，一项做不好扣2分。

4.儿童保健
(1)儿童普通保健专业；
(2)儿童营养专业；
(3)儿童口腔保健专业；
(4)儿童眼保健专业；
(5)儿童耳鼻喉保健专业；
(6)儿童康复专业；
(7)儿童心理卫生专业；
(8)青春期保健专业。
25

缺一项扣3分，一项做不好扣1.5分。
六、医疗管理与技术水平
310

(一)医疗管理
100

1.建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。
7
1. 有专(兼)职人员负责管理工作。
2.有相应的工作制度。
查阅有关资料，实地调查了解。
有一项做不到扣2分。
2.制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划，并组织实施。
8
1. 有医疗业务发展规划和年度工作计划。
2. 有实施方案并按方案执行。
3.每年定期检查≥2次，检查有分析、评价和改进措施。
查阅规划，计划和记录，了解执行情况。
有一项做不到扣2分。
3.建立健全医疗工作制度，诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。
10
1. 有健全的医疗工作制度。
2.有切实可行的诊疗常规、技术操作规程。技术操作规程按解放军总后卫生部编印的《医疗护理技术操作常规》执行。
3.有医疗护理质量标准。医疗护理质量标准按省厅制定的《病历书写规范》、《疾病临床诊断和疗效标准》、《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》、《医院消毒供应室验收标准(试行)》、《医院感染管理规范(试行)》、《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》、《江苏省县

级以上医院影像科(室)建设管理规范》、《江苏省县级以上医院麻醉科建设管理规范》执行。4.认真实施，并定期检查评价。
查阅资料。

有一项做不到扣2分。
4.建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育、提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。 必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
10
1. 按部颁标准建立健全必备的医疗质量管理组织。
2.定期对卫技人员进行质量教育，新上岗人员质量教育培训率100%。
3.每季度对医疗、护理、医技、药品、病案等质量进行监督、检查、评价并提出改进意见。
查阅资料，实地考察。
缺一委员会扣2分，少活动1次扣1分。未进行质量教育扣2分。要点3未做到扣3分。

5坚持三级医师查房及病例讨论制度。病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时、有要点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。
10
1. 坚持三级医师查房制度，查房记录详细，内容真实。
2.严格环节质量管理，坚持危重、疑难、重大手术前、死亡病例讨论制度。
3.按《江苏省病历书写规范》书写病历，注重内涵质量。
4.书写病历及各种记录不得弄虚作假。
查阅病历。
要点1、2、3有一项做不到扣2分。弄虚作假不得分。

6.高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现、消灭事故苗头。对已发生的医疗过失和事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
10
1.高度重视医疗安全，每季度开展医疗安全教育，并有记录。
2.院有防范和处理医疗事故的预案，科室有防范医疗过失和医疗事故的措施，认真执行重大

医疗过失和医疗事故报告制度。
3.对发生的医疗过失行为和医疗事故必须做到事实清楚、责任人明确、吸取教训并正确处理。
查阅登记本、讨论记录、上报材料复印件。
有一项做不到扣2分。

7.加强门诊管理，妇科、产科门诊每天应保证一名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师及帮助解决疑难问题的任务，本院医师出门诊人数应占门诊医师总人数的80%以上。

10
1. 加强门诊管理，实行门诊部主任及工作人员值班制。
2. 正常门诊时间，妇、产科每天各有1名副主任医师以上职称人员出门诊。
3.本院医师出门诊人数占门诊医师总数的80%以上。
现场考察。
有一项做不到扣2分。
8.加强急诊科(室)建设，执行急诊首诊负责制。按卫生部和省规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
10
1. 有院内急救组织网络。
2. 设急诊科(室)，标志醒目。
3.急诊科医师应相对固定(不少于三个月)，并至少从事临床工作三年以上，进修医师经科主任同意报医务科批准方可参加值班。
4.急救病人到院应及时接诊处理。
5.急诊抢救室装备符合(省规范)要求。
6.实行首院、首科负责制，不得推诿病人。
现场考察。
要点1、2、3、4做不到各扣1.5分。
发生推诿病人不得分。要点5不符合要求扣2分。
9.坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。
5
1. 认真执行医、护交接班制度，危重、抢救、手术等病例要求床旁交班。
2.坚守岗位，严密观察病情变化，及时处理并做好记录。
现场考察。
有一项做不到扣2分。
10医院感染有监测、效果评价及改进措施，严格执行消毒、隔离和法定的传染病登记报告制度。
4
1.有全院性控制感染方案。
2.定期监测，发现问题，提出对策，研究改进措施，并及时反馈。
3.医院感染率≤10%，漏报率≤20%。
4.有法定的传染病登记报告制度，无漏报。
1.查看全院性控制感染方案。
2.查看医院感染监测记录和反馈情况。
3.查看评审前一年医院感染率。
4.随机抽查了解实施情况。
有一项做不到扣1分。
11.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的标准，消毒物品、物体表面、手、空气采样检验达到规定的要求。
4
1.认真按照卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求执行。
2.各项管理符合要求。
(1)高压蒸汽消毒锅专人负责，持证上岗位。
(2)每天消毒前消毒锅必须进行BD试验。
(3)每锅有化学指示带监测记录。
(4)每季度进行生物指示剂(嗜热脂肪芽孢菌(片))检测，并有记录。
(5)消毒物品、灭菌微生物合格率100%。
(6)各种消毒灭菌包无过期。
3.定期对病区、手术室、产房、ICU、消毒供应室、治疗室等物体表面、各种无菌物品和医务人员手进行取样监测，达标并有记录。
1. 查看验收合格证。
2.查阅有关证件、记录和原始的检验报告单等资料。
3.现场随机抽查了解执行情况。

有一项做不到扣1分。
12.一次性物品的管理和使用应符合要求。
4
1. 必须由院统一采购。
2.采购使用的无菌医疗用品必须证件齐全，按规定要求进行质量验收，专人负责并有记录。3.有一次性医疗用品的抽检使用、消毒、毁形、
回收等管理要求，禁止重复使用。

1.查阅资料和记录情况2.查看有关证书。
3.现场查看执行情况。

有一项做不到扣1分。
13.严格执行《献血法》及有关规定，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。
4
1. 建立储血室，合理配备专业人员。
2.严格执行国家和省有关规定，不得自找血源、自采自供血液。
3.严格执行输血技术操作规程和质量标准。
现场考察，查资料。
有一项做不到扣2分。
14.严格掌握输血适应症，合理用血；执行输血前的检验和核对制度。
4
严格掌握输血适应症，有合理用血的管理办法，做好血液质量复检，成分输血达标。
现场考察，查资料。
有一项做不到扣2分。
(二)护理管理
50

1.贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。
10
1. 建立健全各级护理人员岗位责任制和各项护理制度并认真执行。
2. 护理部组织健全，应配备相应的人员。
3.护理工作有年计划、季安排、月重点、年度总结，年计划完成率≥90%。
1. 查阅资料。
2.查看护理部工作计划和落实情况。

有一项做不到扣2分。
2.实行院长领导下的护理部主任负责制，护理工作实行三级管理。
10
1. 全院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2.护理部主任全面负责护理管理工作。
1.查看各级护理管理人员的岗位职责。2.实地了解。
有一项做不到扣2分。
3.各级护理管理人员应具有较高的素质。
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1. 护理部主任、科护士长、临床重点专科护士长具有大专以上学历。
2.护理部主任应具有高级技术职称，并参加省级以上护理管理和医院管理的知识培训，具有三级妇幼保健院的护理业务能力和管理水平。3.科护士长应有中级以上职称并经过省护理管理知识的培训。
4.护士长必须具有中级以上职称并经过护理管理知识的培训。
5.重点专科的护士长必须经过专科培训。

1. 查看聘任决定。
2.查阅资料，了解护理管理人员的学历、职称情况。3.查看技术档案。
1. 要点1、2、3一项做不到扣1分。
2.要点4、5中1人不达标扣0.5分。
4.完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并能认真执行。
10
1. 有一般护理、专科疾病护理常规并能认真执行。
2.严格执行护理技术操作规程
。
1. 查看资料。
2.了解查询常规和操作执行情况。
1.无常规或规程各扣3分，执行不好扣2分。
2.操作不规范或者违反操作常规扣2分。
5.护理单元管理符合要求，布局合理。
10
1. 护理单元管理符合规范要求。
2.科室布局合理，严格区分清洁区和污染区。
3.门诊、病房环境整洁、安静、舒适、安全，护理工作有序。
现场查看，实地了解。

有一项做不到扣2分。
(三)医疗技术水平
要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级妇幼保健院的转诊，能正确处理复杂疑难重症。
160

1.“三基”考核达标。
8
“三基”培训全员参与，考核合格率100%。
随机抽考10%医务人员。
“三基”考核有一人不合格扣1分(80分合格)。
2.临床科室(见附件二)
(1)产科：生理产科；病理产科。
(2)妇科：普通妇科；妇女肿瘤专业；乳腺病专业。
(3)生育技术科：节育技术专业；生育技术专业；生殖遗传专业。
(4)新生儿科。
(5)麻醉科。
(6)急诊医学科(室)。

52
13
12

12

5
5
5
1.必备项目缺少，可用“可选”项目代替。
2.所开展技术项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。

查阅所开展项目的诊疗常规、必备设备，抽查近三年3份以上病历，现场考核医务人员。

有一项未开展扣2分；缺少必备设备扣1分；有1人考核不合格扣1分。
3.医技科室(见附件三)
(1)医学影像科。
40
10

按《江苏省县级以上医院影像科(室)建设管理规范》要求。查相应设备、摄片登记本、X光片与报告单。

缺一项扣2分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。
(2)医学检验科。
10

按《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》要求；操作按《全国临床检验操作规程》要求。查相应设备、试剂、质控记录本、检验记录本、报告单和操作规程，现场考核。
缺一项扣2分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。
(3)药事科。
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1.制剂有药品检测。2.参与临床查房、会诊，指导药物使用。
现场查看、查阅资料。
有一项做不到扣2分；科室管理不好扣2分。
(4)病理科。
10

查相应设备、试剂、切片、报告单。
有一项做不到扣1.5分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。

4.重点专科
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(1)能开展《附件二》所列之重点专科诊疗技术。
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1. 开展《附件二》重点专科所列技术项目。
2.开展的高新技术项目相当于《附件》项目水平的，可以替代。
抽查2个重点专科。
有一项做不到扣2分。
(2)学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，在专科技术开展中起领头作用。

5
1. 学科带头人是副主任医师以上技术职称。
2. 学科带头人年龄≤60岁。
3.学科带头人在本专科的认可度≥90%。
查阅资料，实地调查。
有一项做不到扣2分。
(3)专业人才形成梯队。
5
1.医师中硕士学位以上人数≥20%。
2.45岁以下医师本科以上学历100%。
3.高、中、初级技术职称人员比例符合要求。
查看资料。
有一项做不到扣2分。
(4)能开展与重点专科相应的实验研究。
5
开展实验室研究并有项目。

未开展研究扣5分，无项目扣2分。
(5)部(委)、省级以