13伤寒论少阳病太阴病.pptx

病证述要三、少阳病外感类少阳病是邪入少阳经腑，胆火内郁，三焦失畅，枢机不利的病证。症见口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，脉弦细或沉紧等。1.少阳的生理病理少阳之“少”，是小的意思，在三阳中，它的阳气是最弱小的，黄帝内经称其为“一阳”，后世医家称其为小阳、幼阳、稚阳、嫩阳。在黄帝内经里，用少阳命名胆经、胆腑和三焦经、三焦腑。在伤寒论中的少阳病，从原文来看，病变主要涉及到足少阳胆经、胆腑和手少阳三焦。（1）足少阳胆经足少阳胆经，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，入耳中，至肩入缺盆，下胸贯膈，络肝属胆。其直行者，从缺盆下腋，过季胁，行身之侧。足少阳经别入季胁之间，循胸里，贯心，向上夹咽，沟通了心胆之间的联系。头角、目、耳、咽、胸、腋、膈、胁、季胁等，皆是少阳经脉所过的部位。（2）足少阳胆腑足少阳胆腑，有储存和排泄胆汁，主决断，寄相火等功能。胆在肝之疏泄作用下，排泄胆汁有节度，从而促进阳明胃的受纳和降浊，太阴脾的运化和升清。可见，少阳胆腑的功能正常，和阳明、太阴里气的升降、纳化正常，有密切关系。肝主谋略而胆主决断，肝胆皆喜疏泄。肝胆功能正常，则心情愉悦而少抑郁，精神放松而少焦虑，处事果断而少犹豫，思维敏捷而少迟钝。对人的精神、情绪和思维有着重要的影响。手少阳三焦腑三焦为元气之别使，水谷之道路，寄相火，司气化，主决渎而通调水道，即是水火气机的通道，又是气化的场所。三焦和太阳主表的功能有一定的关系，三焦气机调畅，则太阳表气调和，三焦气机失调，就有可能导致太阳表气的失和，而且进一步还可能导致全身气机失调，痰饮水湿内生。三焦膀胱者，腠理毫毛其应。（灵枢经本脏）（3）少阳阳气少阳阳气就是胆腑所藏的相火。少阳阳气不亢不烈，如日初出，但却朝气蓬勃，蒸蒸日上。少阳阳气的作用部位是全身的，对五脏六腑的新陈代谢都有温煦长养、激发推动、促进和调节作用，也就是说五脏六腑的新陈代谢之旺盛与活泼，需要依赖少阳相火的激发、推动和促进。凡十一脏，取决于胆也。（素问六节脏象论）少阳的半表半里（1）少阳和里有关胆腑气机调畅，相火旺盛，储存和排泄精汁功能正常，则脾胃的升降纳化功能正常，所以少阳和主里有关。（2）少阳和表有关三焦气机调畅则太阳表气调和，可见少阳和主表也有关。可见，少阳即不单独主表，也不单独主里。少阳主枢少阳胆腑、三焦以及少阳阳气的功能，是作用于全身的，外可以涉及太阳之表，内可以关乎阳明、太阴之里，进而可涉及到全身气机的调畅和代谢的旺盛，精神情绪的稳定和愉悦。所以说，少阳主枢。胆与三焦经脉相连，功能相关，胆腑疏泄功能正常，则枢机运转，三焦通畅，水火气机升降开合自如，才能使上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。太阳阳气得以敷布，太阴、阳明之气得以升降。故少阳主枢，不仅为表里之枢，也为阴阳之枢。2.少阳的病理少阳病的成因（1）少阳本经受邪：素体虚弱，抗邪无力，外邪直接侵犯少阳经脉而成；（2）邪由他经传来太阳病失治误治，邪传少阳；厥阴病阳气恢复，脏邪还腑，阴病出阳，其邪气也可以外出少阳。少阳病的病位从原文来看，病变主要涉及到足少阳胆经、胆腑和手少阳三焦。后世将少阳病称为半表半里，主要是针对三阳病的定位和区别而言，和阳明病相比：（1）少阳病邪热较轻，少阳病正气略有不足。（2）少阳病无肠胃邪热积聚；（3）少阳病禁用汗、吐、下法。3.少阳病的证候 容易经腑同病；容易气郁，容易化火；容易生痰、生饮、生水。容易并发太阳、阳明、太阴之气不和及心胆不宁的证候。（1）证候特点 少阳经证：由邪入少阳，经气不利，正邪分争所致，可见耳聋、目赤、偏头痛、胸胁苦满、往来寒热等。少阳腑证：胆火内郁，枢机不利，进而影响脾胃升降，可见口苦、咽干、目眩，心烦喜呕。默默不欲饮食等。热郁胆腑，伤津耗液，使胆腑精汁浓缩成实时，就会出现胆腑热实症，见呕不止，心下急，郁郁微烦。少阳兼证：少阳病常外兼太阳之表，内兼阳明里实或太阴脾虚，或心胆不宁的证候。（2）证候分类4.少阳病的治疗禁忌少阳病禁用汗、吐、下，但当少阳兼表、兼里的时候，在和解的基础上兼以汗、下，则为灵活应用，不属违反少阳病的治疗禁忌。如治疗少阳胆腑热实证所用的大柴胡汤，也是在和解的基础上兼用具有泻下作用的药物，而不实单独使用泻下药物。少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊，甚则吐下利不止，水浆不入命难生。（医宗金鉴伤寒心法要诀）5.少阳病的预后少阳病治疗得法，多枢机畅利，表解里和而愈。若失治误治，每致传经。如伤阴可入阳明之腑；伤阳可入太阴之脏，表里传可病入厥阴。另外，尚有变成结胸、痞证及气血耗伤而见悸而惊者。6.少阳病辨证纲要（1）少阳病提纲邪邪入少阳入少阳胆胆腑郁热腑郁热少阳木火之气循经上扰清窍郁热蒸迫津液上溢郁火灼伤津液头晕目眩口苦咽干少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）（2）少阳病临床表现邪邪入少阳入少阳邪郁少阳，胆气犯胃正邪相争，互有胜负少阳经气被阻，气机不利嘿嘿不欲饮食,喜呕寒热往来胸胁苦满少阳经脉受邪，清窍闭塞耳聋、目赤胆腑郁热循经上扰心神心烦经气不利，筋脉拘挛头痛热郁胆腑，胆火内郁发热少阳气郁，血脉拘挛紧急脉弦细少阳经腑受邪，枢机不利病因：太阳病邪传入少阳或少阳本经直接受邪症状：往来寒热，胸胁苦满或胁下硬满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。还可见胸中烦而不呕，口渴，腹中痛，心下悸、小便不利；或不可，身微热；或咳。治以和解少阳，方用小柴胡汤。（3）少阳病辨证小柴胡汤柴胡配黄芩柴胡味苦微寒，气质轻清，疏散少阳经中之邪，又有梳理少阳气郁的功效。黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑郁火。二药相合，经腑同治，疏清并行，经邪外解，胆热内清，气郁得达，火郁得发，枢机因而调畅通利。针对少阳病容易经腑同病，容易气郁化火等两大特点，是本方的核心药组。小柴胡汤半夏配生姜两药皆味辛，以其辛散，可以助柴胡疏通气郁，针对少阳容易气郁的特点；又可以和胃降逆止呕，针对少阳病胆热犯胃，胃气上逆而喜呕、多呕的特点；还可以化痰、消饮、去水，助三焦水道之畅达，针对少阳病容易生痰、生饮、生水的特点。小柴胡汤人参、甘草、大枣少阳为小阳，抗邪能力较弱，所以用此三药在柴胡的引领下，可以扶少阳正气以祛邪；少阳阳气抗邪不力，邪气容易内传太阴，使病证由阳转阴。用此三药补太阴脾气，有防止少阳之邪内传太阴的作用。见肝之病，知肝传脾，当先实脾。（金匮要略）小柴胡汤小柴胡汤七味药相辅相成，和枢机、解郁结，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。胆腑清和，则胃能降浊，脾能升清；三焦通达，则水升火降，气通津布，表里之气皆可调和，后世称其为“和解之组”。表里寒热虚实、气血津液诸病，皆可加减应用。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。（96）少阳胆腑热实证邪入少阳胆腑化热，胆热伤津耗液，邪热与精汁相结，使胆腑精汁浓缩成实热郁胸膈，郁热不得外越少阳实邪郁遏，失于疏泄胆腑热实，邪气犯胃胆腑实热邪气内迫肠道身上无汗郁郁呕不止下利实热结滞胆腑，气血壅遏心下急或心中痞硬邪热与胆腑精汁相结，热已内敛微烦治以和解少阳，通下里实，方用大柴胡汤。大柴胡汤小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄。因兼阳明腑实或胆腑热实，故去人参、甘草以免助邪增热，加枳实大黄以利气消痞，通下热结。加芍药，一是为了缓解心下拘急疼痛；二是可以滋阴养血而除烦，还可以助枳实大黄以泄热。因其证有呕不止，故将生姜的用量增至5两，以加强降逆止呕之力。本方既可和解少阳兼泻阳明里实，又可通泄少阳胆腑热实邪气。大柴胡汤（1）急性胆囊炎加蒲公英、紫花地丁、虎杖、元胡等清热解毒，行瘀止痛之品。（2）胆道结石发作加金钱草、海金砂、鸡内金、郁金、元胡等利胆排石、化瘀止痛之品。大柴胡汤天津南开医院中西医治疗急性胰腺炎，用中药清胰汤药物组成有柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，正是大柴胡汤的加减。另有：（1）加茵陈可治急性肝炎；（2）加冬瓜子、桃仁治疗急性阑尾炎；（3）加行气药治疗单纯性肠梗阻；（4）加化瘀、祛湿、利湿、散结药物，治疗多囊性卵巢综合征。病证述要四、太阴病外感类太阴病是三阴病的初始阶段。主要表现为脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降气机紊乱的症状。症见腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等表现，为里证、虚证、寒证。1.太阴的生理太阴本指手足太阴肺、脾而言，但伤寒论中的太阴病，只涉及足太阴脾经、脾脏的病变，由于脾主四肢，太阴病还包含四肢的病变。由于肺主皮毛，太阳主表，在外感病的初期阶段，即可见到肺的病变。所以，手太阴肺的病变，在太阳病篇中已有较多涉及。（1）足太阴脾经足太阴脾经起于足大趾内侧端，上行过内踝前缘，沿小腿内侧，交厥阴经脉前，沿大腿内前侧上行，入腹，属脾络胃。通过经脉联系，沟通了太阴与阳明的表里关系。由于足太阴经脉行于腹部，故有“脾主大腹”的说法。（2）足太阴脾脏足太阴脾脏的功能实际上包括了现代医学中的脾器官及胰脏，并与胃及肠道等组成“脾”系统。主运化升清和统血，又主肌肉、四肢。脾与胃相互表里，共同完成人体的消化吸收、营养输布和糟粕排泄的功能，而为气血生化之源，人体后天之本。2.太阴病的病因（1）本经受邪脾阳素虚，寒湿直中；（2）邪由他经传来太阳病、阳明病误治或少阳病失治、误治，导致脾阳受损，外邪内侵。3.太阴病的证候太阴脾脏虚寒证：脾脏阳气虚衰，运化失司，升降紊乱，寒湿内盛。太阴表证：风寒邪气侵袭四肢太阴经脉气血不和证：邪伤太阴经脉4.太阴病预后（1）太阴表证，四肢疼烦，可以自愈；（2）以正虚为主的太阴脾脏虚寒证，易内传少阴；（3）以邪盛为主的太阴腐浊不化证，可以通过下利而降腐浊排出体外，从而自愈；如腐浊没有排出体外，在体内存留日久，也可以从阳明化燥而出现大便硬，这就是太阴外出阳明的证候，也叫阴病出阳，脏邪还腑。6.太阴病辨证纲要（1）太阴病提纲清气不升，寒湿下注脾阳脾气虚弱，寒湿内盛脾运化失司，气机升降紊乱自利腹满，时腹自痛呕吐，食不下太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。（273）（2）太阴虚寒证脾阳虚弱，运化失司，寒湿下注自利不渴自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。（277）少阴虚寒，津液不化脾虚寒下利热性下利自利而渴伴口渴口不渴下利辨下利太阴下利：脾脏虚寒，运化失司，寒湿下注大便稀溏，伴有口淡不渴、腹满和脘腹隐痛、喜温喜按、全身乏力、苔白润滑、脉迟。少阴下利：肾阳虚衰，命火不能温煦脾土，腐熟无权下利多为完谷不化，伴四肢不温、畏寒怕冷、腰疼膝冷、面色少华、舌淡质嫩、苔白滑、脉沉微或脉微细，口渴喜热饮而不多饮。阳明下利：阳明里实，燥热下迫大肠下利臭秽，多伴有身热、烦渴饮冷、腹满痛、苔黄燥、脉沉实等。（3）太阴经脉气血不和证成因：太阳病误下，邪传太阴经脉，太阴经脉气血失和。症状：腹满时痛或大实痛，不伴有吐利腹满时痛，为太阴经脉受邪的表现，足太阴脾经行于腹部，当邪传太阴经脉时，经气壅滞则腹满，血脉拘急则腹痛。大实痛，指腹痛剧烈，疼痛拒按，是由于太阴经脉气滞血瘀，不通则痛所致。治以疏通经脉，缓急止痛，方用桂枝加芍药汤。对大实痛者，又当佐以化瘀通络，加大黄。临床经验临床用桂枝加芍药汤治疗肠痉挛、肠系膜淋巴结结核、放射性肠炎等，出现腹中拘挛性痛者，效果良好。程某，男性，肠道肿瘤术后，继而用放射疗法以巩固疗效，导致腹痛难忍，尤其夜间腹痛尤甚，以致难以入眠，西医诊断为放射性肠炎。遂用桂枝加芍药汤14剂，腹痛缓解。桂枝加大黄汤用于上述证候而伴见明显血瘀指征者，如舌上有瘀斑、腹痛部位不移，腹部压痛明显者。辨太阴病腹痛太阴本证腹满痛：脾阳、脾气虚，运化失司，寒湿内盛时痛时止，时满时消，喜温喜按，得温得按后腹痛可减，同时伴有虚寒性下利，有呕吐、食不下等症。服四逆辈治疗。太阴经脉气血不和腹痛：太阳病误下，邪气内陷太阴经腹满时痛，一般不伴有下利。治以桂枝加芍药汤。太阴脾经络脉瘀阻：经脉气血不和，络脉瘀阻较甚腹痛剧烈，甚而拒按。治以桂枝加大黄汤。（4）太阴中风证成因：风邪侵袭四肢末梢。症状：四肢疼烦四肢疼烦，是由于风寒邪气侵袭四肢，四肢气血失和，筋脉拘挛所致。治疗：（1）“阳微阴涩而长”，提示邪退正复，为“欲愈”。（2）脉见浮象而不沉，用桂枝汤疏通经脉，以祛四末之风寒邪气。（5）太阴发黄证成因：素有寒湿在里，伤寒发汗，损伤脾阳。症状：身目发黄阳虚湿盛，寒湿郁阻，壅遏气机，影响肝胆疏泄，致使胆汁反逆，泛滥肌肤，故见发黄。治疗：“于寒湿中求之”（1）湿邪盛于寒邪者，治用茵陈五苓散利湿退黄。（2）寒邪盛于湿邪者，治用茵陈术附汤或茵陈四逆汤助阳散寒、祛湿退黄。（6）太阴病变证：太阴腐浊不化证太阴感邪，手足自温，口不渴，脉浮缓。邪入太阴，与太阴之湿相合，若小便自利，则湿有出路，寒湿不能郁阻，故不能发黄。但湿邪腐秽不可能全由小便而出，于是存留体内和肠道，日久就可能出现两种情况。一是通过下利排出体外，从而病证痊愈。二是外迫阳明，出现大便硬，这是由于脾阳虽然恢复，但太阴湿浊腐秽未去，在肠道郁积七八日后，从阳明化燥，从而出现大便硬，病证由阴出阳，形成阳明病。