从KDIGO2012慢性肾脏病的评估与管理指南谈.pptx

从“KDIGO2012慢性肾脏病的评估与管理”指南谈CKD-CVD广州中医药大学广州中医药大学第一附属医院第一附属医院 王超王超背景介绍KDIGO：Kidney Disease:Improving Global Outcomes(改善全球肾脏病预后组织改善全球肾脏病预后组织)CKD-CVD:Chronic Kidney Disease-Cardiovascular DiseaseKDIGO指南：改善全球肾脏病预后组织指南：改善全球肾脏病预后组织KDIGO指南：改善全球肾脏病预后组织指南：改善全球肾脏病预后组织CKD-CVD心血管疾病（CVD）:冠心病、脑血管疾病、肾动脉狭窄、周围血管疾病、充血性心衰或左心室肥厚 CKD-CVD主要内容1、CKD的定义与分级的定义与分级2、CVD的临床表现的临床表现3、CKD与与CVD的相互影响的相互影响4、CKD-CVD的发病机制的发病机制5、CKD-CVD的管理与干预的管理与干预1.1 CKD定义1.2 CKD分级1.2 CKD分级1.2 CKD分级1.2 CKD分级KDIGO指南关于CKD定义分级系统达成的专家共识中：对于判断CKD预后的终点指标，在全因死亡的基础上增CV死亡。该变化的目的在于提高临床医生对CKD患者CV预后的关注度，以采取有效措施进行干预，最终改善CKD患者预后。1.2 CKD分级2.CVD的临床表现CKD伴伴CVD的临床表现：的临床表现：3.CKD与CVD的相互影响3.1 CKD的流行病学特点的流行病学特点3.2 CKD-CVD的发病率的发病率3.3 CKD对对CVD的相互影响的相互影响10%15%地区地区北京北京(n=2310,40y)上海上海广州广州(n=2213,20y)郑州郑州(n=1752,20y)浙江农村浙江农村(n=770,18y)9.4%11.8%10.1%11.51%13.5%5%3.1 CKD流行病学特点20%的冠心病患者合并有的冠心病患者合并有CKD，约约50%的的CKD患者会发生心血管疾病患者会发生心血管疾病 Peter A.Mccullough,Circulation.2006,114:67 3.2 CKD-CVD的发病率中国中国CKD患者合并患者合并CVD的比例高的比例高中国多中心队列试验：中国多中心队列试验：5省市省市7中心中心1239例慢性肾脏病患者调查结果例慢性肾脏病患者调查结果 侯凡凡等.中华医学杂志 2005;85(7):458-463左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加 41.250.768.05.911.6 17.8 13.8 25.6 29.1 1.0 10.5 5.6 33.3 33.3 31.3Peter A.Mccullough,Circulation.2006,114:67 3.3 CKD与CVD的相互影响CKD是是CVD的一个独立致病因素，与传的一个独立致病因素，与传统危险因素无关；统危险因素无关；CKD患者患者CV事件率上升，事件率上升，CVD发病风发病风险增加；险增加；CKD增加增加CVD的死亡风险，的死亡风险，CVD是是CKD的最常见的死亡原因，的最常见的死亡原因，2/3的的CKD患患者尚未发展成为者尚未发展成为ESRD已死于已死于CKD.GFR的降低与CV风险密切相关Go AS et al.New Engl J Med 2004;351:1296-1305CVCV事件的校正危险度事件的校正危险度GFR危险度601.0045-591.430-442.06045-5930-44 15.29150510152025303540GFR估计值(ml/min/1.73m2)心血管事件的标准化年龄发生率/100人年筛选 1,120,295 例受试者，在19962000年间持续监测肌酐的变化情况Ninomiya T,et al.JASN 2009;20:1813ADVANCE:10640 2型糖尿病患者,平均随访4.3年 UACR,eGFR与心血管风险的与心血管风险的密切相关密切相关 心血管事件心血管死亡相对风险(HR)相对风险(HR)012340123456正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR 90eGFR 60-89eGFR 60正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR 90eGFR 60-89eGFR 60基线UACR基线eGFR基线UACR基线eGFRCKDCKD患者患者 n=1093 n=1093 非非CKDCKD患者患者 n=10398 n=10398 HR(95%CI)HR(95%CI)P P值值心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡46(4.246(4.2%)%)194(1.9%)194(1.9%)1.641.64(1.15-2.34)(1.15-2.34)P0.0001P0.0001全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡91(8.391(8.3%)%)406(3.9%)406(3.9%)1.701.70(1.33-2.18)(1.33-2.18)P0.0001P0.0001 CKD增加心血管死亡危险增加心血管死亡危险ACCOMPLISH:11506例心血管高危患者例心血管高危患者,平均随访平均随访2.9年年The Lancet,Published Online February 18,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0N=6252*Creatinine clearance 55mL/min predicted significantly worse outcome after adjustment for covariables*GFR与急性心肌梗死患者死亡率相关与急性心肌梗死患者死亡率相关0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234560YearsMortality85*Adjusted for age,high BP,diabetes,history of angina,previous MI,current smoker,anterior acute MI,ventricular fibrillation,CHF,wall motion index,and thrombolytic therapy.Sorensen CR,et al.Eur Heart J.2002;23:948-952.CVD是是CKD患者的首要致死原因患者的首要致死原因对39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.320.35)平均随访3.83年(最长达7年)Peralta CA,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17:2892-2899Keith DS et al.Arch Intern Med 2004;164:659-663白种人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何CV事件全因死亡年龄校正患者比率（每100病人年）西班牙裔患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQI CKD 分期终末期肾病死亡对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访 心肾共存病反映共同的病理基础及共同的致病途径心肾共存病反映共同的病理基础及共同的致病途径心肾功能均易受血流动力学影响，血管内皮损害是心肾共存病的心肾功能均易受血流动力学影响，血管内皮损害是心肾共存病的病理基础病理基础蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害心肾共存病可进一步恶化疾病的病理生理过程，导致更加凶险的心肾共存病可进一步恶化疾病的病理生理过程，导致更加凶险的预后预后林善锬 诊断学理论与实践 2006,5(3):201-203心脏疾病和肾脏疾病的联系心脏疾病和肾脏疾病的联系4.CKD-CVD的发病机制非生理非生理表面表面CKD 1-2期期肾小球间质肾小球间质损害损害CKD 3-4期期硬化硬化-纤维化纤维化CKD 5期期-透析透析内皮细胞功能障碍内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖平滑肌细胞增殖LDL氧化氧化血管钙化血管钙化氧化应激氧化应激加速型动脉粥样硬化加速型动脉粥样硬化骨骼重塑骨骼重塑肌肉肌肉代谢代谢食欲食欲生成脂肪细生成脂肪细胞因子胞因子胰岛素抵胰岛素抵抗抗急性时相急性时相反应物质反应物质刺激单核刺激单核细胞细胞慢性炎症慢性炎症污染液体污染液体贫血和营养不良贫血和营养不良钙、磷异常钙、磷异常软组织钙化软组织钙化Na+H2O过度负荷过度负荷EPO抵抗抵抗尿毒症毒素尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素钙、磷异常钙、磷异常营养状态、营养状态、BMINa+H2O过度负荷过度负荷慢性炎症慢性炎症遗传性危险因素遗传性危险因素获得性危险因素获得性危险因素原发性肾病原发性肾病糖尿病糖尿病吸烟吸烟肥胖肥胖高血压高血压血脂异常血脂异常同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症慢性炎症慢性炎症心脏重塑心脏重塑神经体液异常神经体液异常缺血性危险增加缺血性危险增加左心室肥厚左心室肥厚左室舒张障碍左室舒张障碍冠状动脉灌注降低冠状动脉灌注降低炎症炎症冠状动脉和组织钙化冠状动脉和组织钙化生物标志物生物标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白利钠肽利钠肽非对称性二甲基精氨酸非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白缺血修饰白蛋白急性时相蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白反应蛋白Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527CKD对心血管的影响对心血管的影响生成细胞生成细胞因子因子4.CKD-CVD的发病机制5.CKD-CVD的管理与干预1.可逆危险因素的控制可逆危险因素的控制2.RASS抑制剂抑制剂3.他汀类他汀类4.促红素促红素5.CKD-CVD的管理与干预33高血压高血压高血压高血压 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症高凝血症高凝血症高凝血症高凝血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常肥胖肥胖肥胖肥胖妊娠妊娠妊娠妊娠Hsu SI,et al.Kidney Int.2000;57:181835.Donadio JV,et al.Nephrol Dial Transplant.2002;17:1197203.Rauta V,et al.Clin Nephrol.2002;58:8594.Bonnet F,et al.Am J Kidney Dis 2001;37:72027.高蛋白饮食高蛋白饮食吸烟吸烟食盐摄入不当食盐摄入不当尿毒症毒素尿毒症毒素细胞增殖细胞增殖炎细胞浸润炎细胞浸润其他因素其他因素CKD对心血管的影响对心血管的影响-可控的进展因素可控的进展因素5.CKD-CVD的管理与干预5.CKD-CVD的管理与干预5.CKD-CVD的管理与干预5.CKD-CVD的管理与干预5.CKD-CVD的管理与干预5.CKD-CVD的管理与干预指南指南关于关于血压血压/尿尿蛋白蛋白干预干预的建的建议议小结1、KDIGO指南指南CKD分期在分期在GFR分期基础上增分期基础上增加白蛋白尿分期，在全因死亡基础上增加心血加白蛋白尿分期，在全因死亡基础上增加心血管死亡终点；管死亡终点；2、CKD是是CVD的独立危险因素，的独立危险因素，CKD患者患者CVD发病风险和死亡风险高，发病风险和死亡风险高，CVD是是CKD患患者的最常见死因；者的最常见死因；3、CKD-CVD的发病机制复杂；的发病机制复杂；4、积极干预、积极干预CKD-CVD患者。患者。