室性心律失常的处理策略.pptx

室性心律失常的处理策略室性心律失常的处理策略室性心律失常的处理策略室性心律失常的处理策略哈尔滨医科大学附属第一医院 黄永麟 教授v室性心动过速 临床心电图诊断 处理方案 药物治疗的新概念v室性过早搏动室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速室速的临床心电图诊断室速的临床心电图诊断v非持续性室速非持续性室速 连续3个及3个以上的室性搏动，频率120次/分v持续性室速持续性室速 连续室性搏动持续30秒以上，频率120次/分持续性室速持续性室速持续性室速持续性室速qq肢体导联均有显著s波，呈无人区电轴qqQS(或RS)至S波尖端100msqqV5、V6呈rS型qq胸导一致向上或一致向下qq出现室性融合波(常见于非阵发性室速)几个特殊类型的室速几个特殊类型的室速vv50%不发作时心电图可正常vv发病率1/5000vv有下列一种现象可被疑诊(指已有室速史)QRS110ms,不完全性RBBB，窦性心律时出现Epsilon波，(常见于V1、V2 QRS波之后，呈多向性挫折波)右胸导联T波倒置，晚电位阳性。右室发育不全性室速右室发育不全性室速右室发育不全性室速右室发育不全性室速BrugadaBrugada综合征性室速综合征性室速综合征性室速综合征性室速vv呈现假性RBBB，与真正RBBB区别 为V5、V6无宽的S波vv应用钠通道阻滞剂，普鲁卡因胺，每公斤10mg,静滴30min后出现特异波形v另、型，ST段呈鞍马型，型 ST 2mm，型ST 450ms,女470ms,儿童460msv多型性室速，扭转型室速vHERG基因心电图T波双峰(bifid波)qqICD植入者，室速发作 前后心电图记录，更能阐明某些现象，例如，多数报道，ICD发作室速前多数为频发室早，可高达85%的室速由晚发的室早所诱发，其室早比值常0.5qq室早比值=室早配对间期/平均RR间期。qq一组研究缺血与非缺血性心肌病心衰时室早比值，显示缺血性心肌病的比值，要显著大于非缺血性心肌病，即前者晚期室早更易诱发室速，临床上也确实常见到心梗后R on P(而不是R on T)更易发作室速。处处处处 理理理理 方方方方 案案案案非持续性室速非持续性室速非持续性室速非持续性室速新近发现新近发现新近发现新近发现NSVTNSVT，或室早，或室早，或室早，或室早(PVCS)10(PVCS)10个个个个/hr/hr(是指心梗后、不稳定心绞痛、是指心梗后、不稳定心绞痛、是指心梗后、不稳定心绞痛、是指心梗后、不稳定心绞痛、EFEF下降下降下降下降)了解病史，体检，心电图，心动超声图了解病史，体检，心电图，心动超声图发现并纠正是否有离子紊乱发现并纠正是否有离子紊乱ECG是否发现有诱发心性猝死的异常，是否发现有诱发心性猝死的异常，应作电生理检查应作电生理检查有冠心病可疑征象或病史有冠心病可疑征象或病史并无体征，并无心绞痛并无体征，并无心绞痛有冠心病征象及心绞痛有冠心病征象及心绞痛AB非持续性室速非持续性室速并无体征，并无心绞痛并无体征，并无心绞痛 运动试验运动试验阴性阴性 缺血征阳性缺血征阳性 超声估测超声估测EF值值EF40%无无SCD危险危险 EF40%无无SCD危险危险EF40%作作EPS 考虑考虑ICDEF30%=ICD EF31%EPSEF40%药物治疗冠心病药物治疗冠心病未诱发未诱发VT/VF晚电位、晚电位、T波交替，波交替，二者均阳性考虑二者均阳性考虑ICD诱发诱发VT/VF=ICDB持续性室速持续性室速病情现在稳定病情现在稳定,曾作过电击复律曾作过电击复律/曾用过抗心律失常药物，曾用过抗心律失常药物，体检，心肌酶，电离子，心电图，心脏彩超体检，心肌酶，电离子，心电图，心脏彩超心导管检查心导管检查未发现异常未发现异常无须血管成无须血管成形术形术EPS检查检查 判断是否判断是否是持续性室速是持续性室速发现发现CAD血管成形术血管成形术 出院药物治疗出院药物治疗CAD一个月后再查一个月后再查EchoEF30%ICD植入植入 EF30%EPS 诱发诱发VT/VF=ICD 未诱发未诱发VT/VF 作晚电位、作晚电位、TWT均阳性，考虑均阳性，考虑ICDEF40%=继续治疗冠心病继续治疗冠心病纠正已发现的离子紊乱纠正已发现的离子紊乱心梗病人抗凝、溶栓心梗病人抗凝、溶栓/PCI 如为可疑冠心病如为可疑冠心病 判断是否心肌缺血判断是否心肌缺血(运动实验等运动实验等)心电图是否有基因异常心电图是否有基因异常导致导致SCD的特征的特征 作作EPS 现场急救措施现场急救措施上述方案不符合我国国情，是今后的发展方向上述方案不符合我国国情，是今后的发展方向已有已有血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍，如休克，应按室颤处理，如休克，应按室颤处理体外电击，应用双向波体外电击，应用双向波CRPCRP胺碘酮代替溴苄胺胺碘酮代替溴苄胺肾上腺素可加大剂量，肾上腺素可加大剂量，3-5mg/3-5mg/次。次。不宜停止按压心脏穿刺给药不宜停止按压心脏穿刺给药注意复跳后肾上腺素的副作用，注意复跳后肾上腺素的副作用，及时用及时用 阻滞剂纠正阻滞剂纠正疑及心梗，可立即静注疑及心梗，可立即静注rt-PA,rt-PA,有成功报道有成功报道现场急救措施现场急救措施如血流动力学尚稳定血流动力学尚稳定，允许抢救20分钟，用药物治疗普鲁卡因胺0.3-0.5g普罗帕酮不宜用于器质性心脏病胺碘酮(可达龙)静注150-450mg,如有效，给负荷量胺碘酮口服抢救20分钟无效，应及时电击复律，复律后应口服胺碘酮药物治疗的新概念药物治疗的新概念药物治疗的新概念药物治疗的新概念uu植入ICD已有显著疗效，药物治疗已有概念上的改变，即抗心律失常药物治疗室速，只是在必须植入ICD后的作为第二位的辅助疗法，目的是减少ICD的电击次数uu已知抗心律失常药物不能预防心性猝死 药物治疗的新概念药物治疗的新概念药物治疗的新概念药物治疗的新概念uu索他洛尔加索他洛尔加阻滞剂阻滞剂曾认为可预防心性猝死，但左室功能不全者反易诱发TDP 肺部及支气管病为禁忌症 临床试验用于心梗后对病死率仍无效 D-Sotalol(Sword试验)用于急梗后反增加病死率药物治疗的新概念药物治疗的新概念药物治疗的新概念药物治疗的新概念uu索他洛尔索他洛尔延长QT间期，TDP发生率2-8%，其副作用与剂量有关，我国曾以此药预防阵发性房颤，剂量40-80mg/d,TDP发生率0.5%药物治疗的新概念药物治疗的新概念药物治疗的新概念药物治疗的新概念uu阻滞剂阻滞剂早年曾应用Timolol于心梗病人，认为可减少心性猝死，但之后证实阻滞剂不能预防心梗后疤痕所致的折返性室速，动物心梗模型应用Esmolol,不能证实有预防室速的效果，对ICD病人，可延迟室速的发作 药物治疗的新概念药物治疗的新概念药物治疗的新概念药物治疗的新概念uu胺碘酮胺碘酮 对急梗后心律失常可降低病死率，如CASCADE、EMIAT、CAMIT试验证明，可降低病死率35-48%uuICD 应用抗心律失常是双刃剑，一方面，可减少室速的发作，减少电击次数 另一方面，药物使室速的频率减低，ICD不 易发觉，有风险和困难类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究 uuDofitilide Ibutilide快速抑制晚期钾整流通道(Ikr)，延长心室动作电位及QT间期，易致扭转型室速(TDP),有剂量依赖性，占应用者1-4%uu从AFFIRM试验中看到，节律控制组中66%有QT延长，虽然有67%能维持窦性心律，但导致TDP及须住院者达75%，而频率控制组只有9%类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究uu镁是细胞内的二价离子，动物实验证实,硫酸镁静注可防止类药Clofilium TDP 80%，此类病人使用Ibutilide,静脉注射镁可缩短QTc 50ms,多中心研究报道Ibutilide使用者应用静注镁可减少TDP 33%类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究uu口服镁的生物利用度只有3%，但已发现镁的乳酸盐的利用度可达41%，也无胃肠道反应。uuMc Bride(2006,ANE)报道对30例服用Dofitilide或Sotalol,以双盲、随机、安慰剂对照，口服镁盐3片/天，QTc明显缩短(3hr 36ms,51hr 26ms),细胞内镁明显升高，(服用药物前细胞内镁均偏低)，作者曾报道细胞内镁降低导致动作电位明显延长 类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究uu长QT间期综合征导致室性心律失常及心性猝死。其危险率=1.052x,X=QTc增加的毫秒数。uu如果以缩短26ms计算，则其危险率降低3.7倍uu应用T尖端-T结束及Epe方法，可以判定QT缩短是否是T波缩短之故，因为T波缩短即减少心室易损期的时间。对其他部位的除极波处于绝对不应期，此点较其他部位缩短QT间期，对防止TDP更为重要。类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究类药与镁缺乏的相关研究uu研究发现应用类抗心律失常药物者，细胞内均呈现镁的缺乏，而其他如钙、钾、钠均无显著变化，因而也建议应该较长期服用镁盐，uu已知饮酒者可大量排镁，未知饮酒者服用抗心律失常药物是否更易发生致心律失常，值得进一步研究。室性过早搏动室性过早搏动室性过早搏动室性过早搏动室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则qq对频发室早要尽量做全12导联心电图，以发现右室流出道室早或左室流出道室早，确诊后射频消融效果显著室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则qq所谓功能性和器质性室早的区别。首先要注意离子紊乱，药物所诱发的室早，除非是心梗后或变异性心绞痛，室早不是冠心病的常见症状室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则qq室早QRS140ms，即矮胖型室早，或室早后第一个窦性QRS有ST-T变化，或伴有未达束支阻滞诊断的R波有明显挫折，高度怀疑病人有心肌病变。qqR on T不伴有缺血征象，不是危险征象。室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则qqR on P现象除非证实是平行性，却是表明心脏病变严重，折返途径长，易致室速，室早比值常0.5。qq平行收缩型室早(病灶性)，窦性激动也会影响其固有频率，因此，只要室早配对间期差异达0.08秒以上，应属平行收缩型，多数是病理性的室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则qq有症状需要治疗的室早 除首先要寻找病因外，比较安全且有效的药物是阻滞剂及镁钾合剂，美西律比较安全，但有效后仍应及时减量。室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则室性早搏的处理原则qq有器质性心脏病的室早 要注意离子紊乱(低钾)、药物(地高辛)所致；普罗帕酮应禁忌，因有致心律失常的危险；伴有心功能不全可使用胺碘酮，但对一般室早(无器质性心脏病)，不能作为首选药物，其心脏外的副作用并不罕见。