工程建设重大质量安全事故快报00.doc

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工程建设重大质量安全事故快报表
口 质量 口 安全
填报单位（盖章）： 报告日期：
事 故 基 本 信 息
序 号

事故发生地点

事故发生时间

事故类型

事故发生部位

事故简要经过
原因初步分析

工 程 概 况
工程名称

工程类型

基本建设程序履行情况
口立项
口用地许可证
口规划许可证
口施工许可证
口招标投标
口施工图审查
口质量监督
口安全监督
工程规模（平方米/延米）

工程造价

结构类型

开工日期

建设单位
政务文化新区投资有限公司
勘察单位

资质等级

设计单位

资质等级

施工单位（总包单位）

资质等级

施工单位（分包单位）

资质等级

项目经理姓名

资质等级

监理单位

资质等级

项目总监姓名

事 故 伤 亡 人 员 情 况
死亡人员数量（人）
重伤人员数量（人）
总人数
职工人数
非职工人数
总人数
职工人数
非职工人数

填报人签章： 单位负责人签章：

工程建设重大质量安全事故快报表（续表）

职工伤亡人员情况
姓 名
性 别
年 龄
工 种
用工形式
伤亡情况

非 职 工 伤 亡 人 员 情 况
姓 名
性 别
年 龄
身 份
伤亡情况

填报人签章： 单位负责人签章：