左炔诺孕酮宫内缓释系统-(曼月乐)临床应用难点问题.ppt

左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统LNG-INS(曼月乐）曼月乐）临床应用难点问题临床应用难点问题朱贝莉朱贝莉概论概论通用名称：左炔诺孕酮宫内缓释系统或 左炔诺孕酮宫内节育系统LNG-INS（曼月乐Mirena）主要成份：左炔诺孕酮适应症：避孕 特发性月经过多（非器质性病变引起的月经过多）用法：左炔诺孕酮宫内缓释系统被放置于子宫腔内，可维持5年有效。概论概论不良反应：通常在放置后的前几个月常见，并随使用时间的延长而逐渐减少。常见的不良反应有子宫/阴道出血（包括点滴出血），月经过少，闭经和良性卵巢囊肿。概论概论禁忌：已知或怀疑妊娠；现患盆腔炎或盆腔炎复发；下生殖道感染；产后子宫内膜炎，过去3个月内有感染性流产；宫颈炎；宫颈发育异常；子宫或宫颈恶性病变；孕激素依赖性肿瘤；不明原因的异常子宫出血；先天性或获得性子宫异常；增加感染易感性的疾病；急性肝脏疾病或肝肿瘤；对该系统组成成份过敏。概论概论注意事项：在专家咨询指导下使用，如有下列情况出现，应考虑取出该系统（头痛；黄疸；血压明显升高；严重的动脉性疾病如卒中或心肌梗塞；肯定或可疑的性激素依赖性肿瘤）法律类别：处方药概论概论2007年英国月经过多指南：推 荐 左 炔 诺 孕 酮 缓 释 系 统LNG-INS(曼月乐Mirena）为月经过多药物治疗的首选方式。2009年中国功血指南：左炔诺孕酮缓释系统LNG-INS（曼月乐Mirena）可有效治疗功血。LNG-INS(曼月曼月乐)临床床应用用1、避孕、避孕2、治疗部分妇科疾病、治疗部分妇科疾病LNG-INS(曼月曼月乐)临床床应用用避孕避孕2002年在中国市场应用，避孕效果可与绝育相媲美。一次放置，5年有效，无需长期口服药物。避孕作用是可逆的，取出后可立即恢复生育力。孕孕激激素素可可以以使使宫宫颈颈粘粘液液稠稠度度增增加加，阻阻碍碍细细菌菌上上沿沿，显著减少生殖道反复感染。显著减少生殖道反复感染。LNG-INS(曼月曼月乐)临床床应用用治疗部分妇科疾病治疗部分妇科疾病月经过多月经过多月经过多月经过多/功能性子宫出血功能性子宫出血功能性子宫出血功能性子宫出血 子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌症子宫腺肌症子宫腺肌症子宫腺肌症 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用护作用护作用护作用 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响响响响LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗月月经过多多大量研究证实LNG-INS曼月乐可显著减少月经过多患者的月经量。放置后3个月经量减少85%，一年时减少95%。与手术相比，在效果上可以替代子宫内膜切除或消融术。一一项项十十年年跟跟踪踪研研究究显显示示：与接受子宫切除术相比，接受曼月乐治疗月经过多的女性，卵巢囊肿等多种妇科疾病发生率低，医疗支出减少37%。LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗月月经过多多与其它药物相比，LNG-INS（曼月乐）Mirena 治疗月经过多的疗效更加显著（治疗一年）1.曼月乐经血平均减少：90%2.非甾体抗炎药（NSAIDS）：25-35%3.丹那唑：60%4.止血环酸：50%5.口服孕激素：12%6.复方口服避孕药：50%LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗月月经过多多月月经过多多药物治物治疗指南推荐指南推荐LNG-IUS(曼月乐曼月乐)A氨甲环酸氨甲环酸,非甾体抗炎药非甾体抗炎药,复方口服避孕药复方口服避孕药 A A B炔诺酮片炔诺酮片，孕激素注射剂孕激素注射剂A药物治物治疗应按如下按如下顺序序选择：LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗月月经过多多曼曼月月乐乐治治疗疗月月经经过过多多小小结结1.曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药方法。2.与其它治疗手段相比（包括药物及手术），曼月乐显著减少出血量，升高血红蛋白，减少贫血发生提高生活质量。3.众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗首选方法之一。4.曼月乐的疗效显著优于其它的治疗选择。LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗子子宫内膜异位症内膜异位症子宫内膜异位症治疗子宫内膜异位症治疗考考虑手手术二二线无效无效高效孕激素高效孕激素雄激素衍生物雄激素衍生物GnRH-a+GnRH-a+二二线治治疗口服避孕口服避孕药一一线治治疗药 物物 治治 疗 选 择LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗子子宫内膜异位症内膜异位症作者作者样本样本量量 疾病疾病随随访访月月 观察指标观察指标主要结果主要结果Fedele et al.,199723子宫腺肌症子宫腺肌症12出血量和子宫大小出血量和子宫大小16名女性规则出血；子宫体积显著降低名女性规则出血；子宫体积显著降低。Fedele et al.,200111直肠阴道隔直肠阴道隔 I 到到IV级级12痛经、盆腔疼痛痛经、盆腔疼痛性交痛性交痛治疗至治疗至3个月，重度痛经均治愈；深部性交痛有缓解；治个月，重度痛经均治愈；深部性交痛有缓解；治疗疗12月时直肠阴道隔病变显著缩小月时直肠阴道隔病变显著缩小。Petta et al.,200539 I 至至IV级级6盆腔疼痛、出血量和盆腔疼痛、出血量和生活质量生活质量与与 GnRH-a的随即对照临床研究。两组均可显著降低出的随即对照临床研究。两组均可显著降低出血量和改善疼痛症状。血量和改善疼痛症状。LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗子子宫内膜异位症内膜异位症治治 疗 EM指指 南南 RCOGA级推荐，Ia类证据uLNG-IUS缓解解EM的疼痛症状的疼痛症状 u对两个随机对照临床试验和3个前瞻性观察研究进行系统综述u较好证据显示LNG-IUS能够缓解EM的疼痛症状，疗效能维持3年以上LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗子子宫内膜异位症内膜异位症EM治治 疗 指指 南南 RCOGA级推荐，Ia类证据u小型随机对照临床研究，对EM患者进行腹腔镜手术后放置LNG-IUS为期一年的随访结果显示，LNG-IUS可显著降低中、重度痛经的复发危险LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗子子宫内膜异位症内膜异位症曼月乐曼月乐与与GnRHGnRH的对照研究（随访的对照研究（随访3 3年年)研究研究结论：两两组均可均可显著减著减轻疼痛疼痛对于近期无于近期无怀孕要求的内异症患者可孕要求的内异症患者可优先先选择曼月曼月乐LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗子子宫内膜异位症内膜异位症曼曼月月乐乐治治疗疗子子宫宫内内膜膜异异位症小结位症小结曼曼月月乐乐可可显显著著改改善善子子宫宫内内膜膜异异位位症症患者的相关症状患者的相关症状 （减减少少月月经经量量、缓缓解解疼疼痛痛、减减少少疼疼痛痛复发等）复发等）如如患患者者需需要要长长期期治治疗疗，优优先先选选择择LNG-IUS，因不引起，因不引起 类类绝绝经经症症状状（潮潮热热、阴阴道道干干涩涩、骨骨密度减少等）密度减少等）如如果果病病人人需需要要快快速速停停止止月月经经，或或需需要要降降低低子子宫宫大大小小，并并且且增增加加子子宫宫血血管管的的抵抵抗抗性性（如如行行子子宫宫切切除除术术前前），GnRHa 可能更合适。可能更合适。LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗子子宫腺肌症腺肌症u所 有 研 究 均 证 实LNG-IUS可 以 缓 解AM相关痛经和月经过多等症状u 月经血量显著减少前瞻性前瞻性观察研究（察研究（1）211 p0.001月经血量月经血量(PBAC)484344 p0.001 p0.001u B.疼痛明显缓解新近研究新近研究0246810基线基线3个月个月6个月个月VAS评分评分u MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小新近研究新近研究12图1：显示使用LNG-IUS前子宫腺肌症交界区的厚度为21mm图2：显示使用LNG-IUS 6个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mmn国内研究国内研究u 何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置LNG-IUS，随访22个月。结果显示：u 月经血量显著减少月经血量显著减少u 疼痛减轻疼痛减轻100 p0.0014316927 p0.001 p0.001占使用前月占使用前月经量的百分经量的百分率率LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗子子宫腺肌症腺肌症曼曼月月乐乐治治疗疗子子宫宫腺腺肌肌症症小结小结曼曼月月乐乐是是治治疗疗子子宫宫腺腺肌肌症症的有效手段之一的有效手段之一越越来来越越多多的的研研究究已已证证实实，曼曼月月乐乐显显著著改改善善子子宫宫腺腺肌肌症症相相关关症症状状，如如减减少少出出血血量量、减减轻轻疼疼痛痛以以及及缩缩小小病病灶等灶等LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗子子宫肌瘤引起的月肌瘤引起的月经过多多u在1个群组研究、5个前瞻性观察研究及1个病例报告中，对LNG-LNS治疗子宫肌瘤的情况进行了评估。u 研究均显示LNG-IUS可以显著降低月经血量 (84%90%)，增加血红蛋白水平(23 g/dL)曼月曼月乐可否用于治可否用于治疗子子宫肌瘤引起的月肌瘤引起的月经过多多Mercorio F,et al.Contraception.2003.以前以前由于宫腔形态改变，子宫肌瘤常为放置IUD的禁忌证LNG-IUS治疗子宫肌瘤 引起月经过多 减少阴道出血量 预防和纠正贫血现在现在观念的念的转变NICE指南指南 当子宫平滑肌瘤直径小于3cm，没有引起子宫腔畸变时（排除粘膜下子宫肌瘤），应当考虑药物治疗如果病史和检查表明药物治疗是恰当的，并且激素或非激素治疗都可接受，如果期望长期使用的话，应首先考虑应用LNG-IUS治疗 A使用LNG-IUS的妇女应当考虑到出血方式的预期变化，应当考虑坚持至少6个周期以观察治疗的效果LNG-INS(曼月曼月乐)治治疗子子宫肌瘤引起的月肌瘤引起的月经过多多曼曼月月乐乐治治疗疗子子宫宫肌肌瘤小结瘤小结宫腔没有显著变形子宫肌瘤（排除粘膜下子宫肌瘤）宫腔没有显著变形子宫肌瘤（排除粘膜下子宫肌瘤）并月经过多的患者，曼月乐是理想治疗选择。并月经过多的患者，曼月乐是理想治疗选择。曼月乐长久显著改善子宫肌瘤引起的月经过多，改曼月乐长久显著改善子宫肌瘤引起的月经过多，改善贫血等症状。善贫血等症状。曼月乐对子宫内膜的保护作用曼月乐对子宫内膜的保护作用雌激素引起子宫内膜腺体、间质生长，暴露于无对抗的内、外源雌激素时，可增加子宫内膜增生和癌变的风险。子子宫宫内内膜膜增增生生过过长长不不是是因因为为雌雌激素过高，而是缺乏孕激素。激素过高，而是缺乏孕激素。激激素素替替代代治治疗疗或或乳乳腺腺癌癌术术后后他他莫莫昔昔芬芬治治疗疗，每每月月需需要要用用10天天的孕激素预防风险。的孕激素预防风险。曼月乐对子宫内膜的保护作用曼月乐对子宫内膜的保护作用与传统序贯口服孕酮100mg/d、阴道放置孕酮100-200mg/d相比较：特特点点：持续诱导子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜样变，有效对抗雌激素诱发的子宫内膜增生。优优势势：局部药物作用，针对子宫内膜达到高效药物浓度，全身副作用小。曼月乐对子宫内膜的保护作用曼月乐对子宫内膜的保护作用HRT联合合曼曼月月乐治治疗长期前瞻性期前瞻性观察研究察研究uHampton等报道一项为期5年使用口服雌激素+LNG-IUS治疗82例围绝经期妇女研究：u 未发现子宫内膜增生现象u 5年后，92.7%的患者的患者闭经u LNG-IUS续用率达到79.84%曼月乐对子宫内膜的保护作用曼月乐对子宫内膜的保护作用曼曼月月乐对乳乳腺腺癌癌术后后三三苯苯氧氧胺胺治治疗的的内内膜膜保保护作作用（随用（随访3年）年）u 对照研究u 共纳入142例正在接受他莫西芬治疗绝经后女性u 70例置入LNG-IUS，72例为对照组u 随访3年曼月乐对子宫内膜的保护作用曼月乐对子宫内膜的保护作用曼曼月月乐乐对对子子宫宫内内膜膜保保护护作作用用小结小结使使用用雌雌激激素素替替代代治治疗疗时时，合合并并应应用用曼曼月月乐乐有有效效保保护护子宫内膜。子宫内膜。正正在在使使用用他他莫莫西西芬芬治治疗疗乳乳腺腺癌癌患患者者，曼曼月月乐乐合合并并应应用用可可有有效效保保护护子子宫宫内内膜膜，显显著著降降低低子子宫宫内内膜膜息息肉肉、内膜增生内膜增生 癌变的风险。癌变的风险。曼月乐治疗部分妇科疾病曼月乐治疗部分妇科疾病临床研究床研究总结作作为月月经过多多药物治物治疗首首选治治疗子子宫内内膜膜异异位位症症和和子子宫腺腺肌肌症症引引起起月月经过多多，痛痛经、性交痛等性交痛等有效保有效保护子子宫内膜内膜治治疗子子宫肌瘤引起月肌瘤引起月经过多多尚需大尚需大样本量的更深入研究本量的更深入研究曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育系统)在组织中LNG(左炔诺孕酮)的浓度:子宫内膜：4701600ng/g;子宫肌层：1.82.4ng/g,输卵管：1.8ng/g血浆：0.10.2ng/ml曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题存在问题：上曼月乐后月经仍然多，痛经未缓解。解决办法：上曼月乐前预预处处理理方方案案，前前三三个个月月减减少少月月经经量量，治治疗疗痛痛经经，上上曼曼月月乐乐后后平平行行治治疗疗三三个个月月，也也就就是是减减少少月月经经量量，治治疗疗痛痛经经的的药药继继续续用用，可以取得连续5年的治疗效果，需要和患者沟通并得到谅解。用中成药，氨甲环酸，口服避孕药，前列腺素抑制剂等都可以。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题治疗子宫内膜异位症，腺肌症，长长处处是缓解盆腔痛，减少月经量。首先要明确适应症，需要手术的卵巢巧克力囊肿，子宫腺肌症，要关注手术指征，该手术的一定要手术，病理组织学检查确认诊断。拒绝手术者或卵巢巧克力囊肿术后可上曼月乐治疗，随访3个月、6个月、1年、2年、3年各类疼痛都明显缓解，节点在3个月、6个月。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐缓解疼痛的观察性研究证实：缓解疼痛的时间由原来的15天减少到10天，节点在6个月，因此需要平行用药。手术后立即放置曼月乐，痛经复发减少35%，局部的孕激素不增加子宫内膜增生的风险。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐与子宫切除治疗子宫腺肌症的RCT研究：放置曼月乐组43例，全子宫切除32例，两组相比曼月乐组血红蛋白、生活质量明显高于全子宫切除组。83例中重度痛经的子宫腺肌症的病例分析，两组子宫体积明显增大，曼月乐在缓解子宫腺肌症痛经症状的长期疗效是显著的，术前应用GnRHa不能减轻痛经，但是可以使使子子宫宫缩缩小小，子子宫宫腔腔深深度度是是一一个个很好的指标。很好的指标。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐用于治疗子宫肌瘤引起的月经过多，目前观念主要治疗月经过多，一般来说局部高效孕激素不剌激子宫肌瘤增长，但是只要有卵巢的育龄妇女，其本身的功能就能使子宫肌瘤增长。因此上曼月乐后子宫肌瘤增大与用药无关。无月经过多的子宫肌瘤不主张用。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题孕激素有很好的抗子宫内膜增生的作用，理论上讲曼月乐可用于治疗子宫内膜增生，主要是通过局部应用孕酮，持续性的诱导子宫内膜萎缩，可以显著降低他莫西芬引发的子宫内膜增生性息肉，因此在乳乳腺腺癌癌他他莫莫西西芬芬治治疗疗的患者可以用曼月乐。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼曼月月乐乐(左左炔炔诺诺孕孕酮酮宫宫内内节节育育系系统统)治治疗疗围围绝绝经经期期子子宫宫内内膜膜增增生生，96%的病人一年内显效，92%的单纯性增生和67%的非典型增生得到缓解。单纯性增生用孕激素后半周期；单纯性增生用孕激素后半周期；复复杂杂性性增增生生和和不不典典型型增增生生用用孕孕激素全周期治疗。激素全周期治疗。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题子宫内膜不典型增生 与子宫内膜癌的关系，未切除子宫的126.7年，平均13.4年；不治疗的93例单纯性增生中，有1例发展为子宫内膜癌(1%)；复杂性增生为3%；不典型增生为8%；因此不不典典型型增增生生首首选选治治疗疗是是手手术术治治疗疗。因为诊断性刮宫报告为子宫内膜不典型增生可能同时存在子宫内膜癌，只是活检时未取到癌组织。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题孕激素治疗子宫内膜不典型增生，甲地孕酮80mg/日，共9周；甲羟孕酮80mg/日，共6周；未发生为子宫内膜癌，但是有4%复发。孕激素治疗个人反应是不同的，12 例曼月乐治疗全部治愈，20例不典型增生治疗14-90个月，19例内膜4mm。结论:曼月乐临床使用很大前途是替代子宫切除治疗子宫内膜增生的方法，成功率更高。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题子宫内膜不典型增生的治疗选择与风险：148例诊断子宫内膜不典型增生的患者42.6%同时存在子宫内膜癌；不不再再需需要要生生育育的的年年轻轻育育龄龄妇妇女女，诊诊刮刮有有不不典典型型增增生生的的应应该该首首先先选择子宫切除。选择子宫切除。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题例 1:28岁 已 婚 妇 女，160cm，体 重 78kg，2006年4月宫腔镜检内膜活检病理检查为复杂型增生局部不典型增生，2008年3月宫腔镜检并诊刮病理检查为重度不典型增生局部癌变，2008年4月宫腔镜见宫底子宫前壁多量乳头状突起，全面诊刮后上曼月乐，2008年7月9日宫腔镜检乳头状突起消失，诊刮为宫内膜分泌期样子宫内膜，间质呈蜕膜样变，2009年11月取环，2011年辅助生殖成功足月分娩。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题例2:27岁已婚已育，2007年12月诊刮为复杂性增生部分不典型增生，倍恩250mg/日，2008年6月诊刮仍为不典型增生，上曼月乐后3个月、6个月、9个月诊刮均转为分泌期子宫内膜。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题常见副反应：点滴出血：前期发生率高，3个月后明显下降；闭经：除外妊娠，不需要治疗；面部色素沉着：5.7%；体重增加：21.1%，平均增加3.2Kg；乳腺痛：15.8%，可用生麦芽冲水喝；卵巢囊肿：31.6%，放置前B超检查无问题，观察3个月，血清肿瘤标记检查，直径7cm，穿剌，多为淡黄色液体。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题总结：1.曼月乐(左炔诺孕酮宫内缓释系统)是月经过多/痛经药物治疗的理想选择，高效减少月经量。放置曼月乐后3个月，经量减少85%；一年时减少95%；与手术相比，曼月乐在效果上可以替代子宫内膜切除术或消融术，疗效长久。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题2.曼月乐的避孕作用是可逆的，一次放置，5年有效，不影响生育，取出曼月乐后可立即恢复生育力。根据不同的人群采取不同的治疗措施，放置前充分告知，知情同意，一般上置5-6个月副反应明显减少，在人流后放置和诊刮后放置副反应最小，人流后即时放置401例，无一例因副反应取出。3.随访时间:放置后1/3/6个月，1年及以后每年一次，直到停用，有特殊情况随诊。正确的放置加良好的放置咨询，是非常有效的避孕方法。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题4.曼月乐治疗痛经和月经过多，可作为介绍治疗方法，不推荐治疗，患者迫切要求治疗，方可使用，前三个月的预处理治疗，和放置后三个月的平行治疗，可以使患者受益良好，副反应降低。谢谢谢谢大家！大家！