意外伤害保险专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一,.,意外伤害险起源和发展,(,一,),意外伤害保险历史起源,起源于,15,世纪,.,海上保险附加保险,，承保对象是经海上贩运奴隶，以后保障范围逐步扩展到船长和船员,.,16,世纪,，出现,旅客意外伤害保险,.,19,世纪,40,年代,真正发展,.,火车问世后承保一次旅程意外伤害保险应运而生。,1848,年英国开始办理旅行意外伤害保险，保险期限为一个旅程。,截止,1900,年,，英国共有,50,多家保险企业创办了意外伤害保险业务，保障范围也随业务扩大而扩大。,1915,年，,意外伤害保险保障范围已经涵盖了意外伤害造成残疾，死亡，住院治疗以及看护等费用。,意外伤害保险专家讲座,第1页,二 意外伤害保险概念,(,一,),意外伤害保险概念,:,投保人向保险人交纳一定量保险费，假如被保险人在保险期限内,遭受意外伤害,并以此为,直接原因或近因,，在遭受意外伤害之日起,一定时间内死亡、残废,，则保险人给被保险人或其受益人一定数量保险金。,(,二,),意外伤害应满足以下,三个条件：,非本意,。,外来原因引发,突然,。,意外伤害保险专家讲座,第2页,三,.,意外伤害保险分类,(,一,),按承保危险不一样划分，可分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。,（,1,）普通意外伤害保险负担危险是在保险期限内发生各种意外伤害,.,（,2,）特定意外伤害保险是指在,特定时间,、,特定地点,因,特定原因,发生意外伤害为保险危险意外伤害保险，,意外伤害保险专家讲座,第3页,(,二,),按照实施方式划分，可分为自愿意外伤害保险和强制意外保险,(,三,),按保险期限划分，可分为一年期、极短期和长久意外伤害保险,(,四,),按是否含有储蓄特征，可分为非储蓄型意外伤害保险和储蓄型意外伤害保险。,意外伤害保险专家讲座,第4页,四,意外伤害保险特征,(,一,),死亡责任不一样,(,二,),责任期限要求,(,三,),费率依据不一样,意外伤害保险专家讲座,第5页,五 意外伤害保险与,人身意外伤害责任保险比较,(,一,),保险标不一样,(,二,),被保险人和投保人不一样,。,责任保险被保险人,:,自然人，法人,.,(,三,),保费起源和保险金支付对象不一样,。法人作为责任保险被保险人，保险费可列入成本。,(,四,),转嫁风险和保障对象不一样,。责任保险转嫁是依附于人身风险之上责任风险,意外伤害保险专家讲座,第6页,(,五,),保险赔付额度不一样,。责任保险限于赔偿被保险人因第三者索赔而致经济损失,(,六,),赔偿或给付依据不一样,。责任保险当被保险人给他人造成损害行为违反了相关法律法规，依法应负担赔偿责任时，保险人才会推行赔偿责任,意外伤害保险专家讲座,第7页,六 意外伤害保险保险责任,(,一,),意外伤害保险保险,责任内容,死亡,和,残疾,(,二,),意外伤害保险,保险责任组成,三个,必要条件,组成：,1,、被保险人在,保险期限内遭受了意外伤害,；,2,、被保险人在保险,责任期限内残废或死亡,；,3,、被保险人所受意外伤害是死亡或者残废,直接原因或近因,。三者缺一不可。,意外伤害保险专家讲座,第8页,1.,保险期限内被保险人遭受了意外伤害,。两方面要求：,期限内被保险人残废或死亡，意外伤害必须是,客观发生事实,，而不是臆想或推测。,被保险人意外伤害客观事实,必须发生在保险期限内,。,假如被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险期限内死亡或残废，不组成保险责任。,意外伤害保险专家讲座,第9页,2.,在责任期限内被保险人残废或死亡,:,被保险人死亡或残废。死亡即机体生命活动和新陈代谢终止。,包含,生理死亡,和,宣告死亡,。生理死亡是被医生证实死亡；宣告死亡是按照法律程序推定死亡。,被保险人,死亡或残废发生在责任期限之内,3.,被保险人残废和死亡直接原因或近因是意外伤害,意外伤害保险专家讲座,第10页,(,三,),意外伤害保险责任认定,近因标准,“,事故寄与度,”,标准,案例：肺癌患者遭雷击案,意外伤害保险专家讲座,第11页,“,事故寄与度,”,标准,“,事故寄与度,”,标准,日本法医学家,渡边富雄,于,1980,年提出、,1984,年确立，这一标准也被称为,“,渡边方式,”,。,最初用,来,评价交通事故中原有疾病与交通事故损伤分别对受害者死亡或残疾影响百分比关系,，他将,“,事故寄与度,”,按百分比划分为,11,个等级，从,0%,开始，以,10%,为级差，到,100%,。,意外伤害保险专家讲座,第12页,1994,年，日本法医学教授,若杉长英,在,“,渡边方式,”,基础上，引入到,医疗事故损害赔偿,中。,若杉,提出了更为实用,“,五等级外围相关判定标准,”,：,1,、,“,外因直接造成,”,、,2,、,“,主要由外因造成,”,、,3,、,“,外因和既往疾患共同作用,”,、,4,、,“,外因为诱发原因,”,、,5,、,“,与外因无关,”,简练清楚地确定了医疗事故在损害结果中参加程度。,意外伤害保险专家讲座,第13页,七意外伤害保险给付,（一）死亡保险金给付,（二）残废保险金给付,残废保险金,=,保险金额,X,残废程度百分比,（三）,保险金与保险金额,意外伤害保险专家讲座,第14页,保险金与保险金额,。,一次伤害，多处致残,。保险人按保险金额与被保险人身体各部位残废程度百分率之和乘积计算残废保险金，但总和不超出,100%,。,屡次伤害,。保险人对每次意外伤害造成死亡或残废均按协议要求给付保险金，但给付保险金累计不超出保险金额为限。,意外伤害保险专家讲座,第15页,案例,1,被保险人小兵，男，14岁，1999年3月保险企业为其承保“学生平安险”一学期，计保险金额1500元，同年5月3日，小兵放学回家时，爬上一辆拖拉机（未经驾驶员许可）。后又有一群学生欲爬该车，驾驶员发觉后开足马力，准备不让他人爬车，因为车速过快，驾驶员精力不集中，拖拉机在下坡拐弯处翻车，驾驶员和小兵当场死亡。,意外伤害保险专家讲座,第16页,争议：,1.保险人死亡属于意外事故，在保险责任内，故全数给付保险金。,2.被保险人死亡是因为其违法爬车引发，其行为是国家法律要求和社会公共利益所禁止，所以不赔。,意外伤害保险专家讲座,第17页,案例,2,1月5日下午3时，被保险人刘某在与情人约会时，情人丈夫突然回家，刘某慌不择路，从一幢出租屋三楼跳下摔死。,刘某妻子从公安局了解到，住在出租屋三楼女人是刘某情人。事发当日下午，刘某趁情人丈夫不在家，就去了她家。两人刚约会很快，门外就响起了情人丈夫敲门声。情急之下，刘某就从窗口跳了下去。,丈夫摔死后，刘某妻子在清理遗物时发觉了两张意外保险单，理赔金额共15万元：一张是,A,保险企业保单，另一张是,B,保险企业保单，两份保险都是刘某单位购置。,意外伤害保险专家讲座,第18页,刘某妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家企业。经过调查，两家保险企业都不约而同地拒绝了赔偿要求。两家保险企业认为，刘某是与情人偷情，怕被人发觉而跳楼，从三楼跳下主观上是有意，因而不应该赔付。这是原因属于有意结果应属于意外，不属于保险企业理赔范围。,意外伤害保险专家讲座,第19页,结果：,两家保险企业与刘某妻子几次协商不成，后者将两保险企业告上了法庭。她起诉要求法院判令两家保险企业付给意外伤害保险赔款，意外医疗保险赔款，及住院补助金。经过审理，法院最终判决保险企业胜诉。,意外伤害保险专家讲座,第20页,分析：,对于刘某死亡是否是意外有两种意见，一个意见认为，刘某死属于意外。即使他行为违反了社会道德规范，但道德与意外是两个不一样概念，保险企业应该赔付；另一个意见认为，刘某死亡不属于意外，不符合保险条款意外伤害定义，不应该赔付。,意外伤害保险专家讲座,第21页,从法律意义上来讲，对于任何损害发生，普通都有其原因、事故、结果三个阶段,所谓意外，可能出现三种情况：即,(1)原因与事故发生属于意外，而结果不是意外；,(2)原因与事故发生不属于意外，而结果属于意外；,(3)原因与事故发生属于意外，而结果也属于意外。,意外伤害保险专家讲座,第22页,案例分析,3,#,男,28,岁,1999,年,3,月,24,日投保十年期“简易人身保险”,保险金额,4000,元,第二年一月,17,日,居住房屋突然失火,大火封住门和过道,被保险人,#,迫不得已从窗户跳出,结果双腿骨折伴随背锥中度摔伤,虽经治疗仍留下双腿残疾后遗症,.,争议,:,1.,有意跳楼,不属于外来,不属于意外事故,2.,形势所迫,在别无选择情况下,迫不得已采取求生行为,属于不可抗拒情况下,意外伤害保险专家讲座,第23页,案例分析,4,1999,年，单位为其投保了一年期“团体意外伤害保险”，保险金额为,5000,元，同年,12,月,3,日，,#,在下楼时不慎摔倒，致使右手上臂肌肉破裂，后因为伤口感染，造成右肩关节结核扩散致颅内，送医院治疗二个月无效死亡。事后保险人经过调查发觉，,#,有结核病史，且动过手术，体内存有结核杆菌。,争议：,1,意外摔伤，伤口感染后，才造成疾病扩散，直到死亡。其死亡后果直接与摔伤相关系，是意外死亡事故，故应赔偿。,2.,死亡与直接必定因果联络，是病死，所以不赔。,意外伤害保险专家讲座,第24页,案例,5,年,6,月，王先生在某保险企业泉州支企业投了意外伤害险，保费为,168,元，意外伤害事故保险金为,10,万元。,年,5,月，王先生在救邻居时溺水身亡。王先生是家里独子，其父母均为聋哑人。王先生过世后，其父母生活陷入困境，只好靠政府、亲戚接济度日。同年,9,月，王先生父亲向保险企业索要儿子死亡保险金。泉州支企业到医院调查，发觉王先生曾患过肾病。而王先生在,投保单,“,是否有肾病综合症”一栏中选了“否”。保险企业称，王先生隐瞒了病史，保险企业按照协议条款拒绝赔付。王父不服，将泉州支企业告上法庭。,请问保险企业拒赔理由是否成立？,意外伤害保险专家讲座,第25页,案例,6,常某为自己投保了意外伤害保险，保险金额,5,万元，保险期限为,2,年。六个月后，他患了急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗时候，常某突然出现了心跳加速、呼吸骤停等症状。经医生采取紧急办法使其复苏后，常某仍一直处于脑缺氧状态中，半个月后常某便出现死亡。医疗事故判定委员会对这一事故进行了判定，结论是属于医疗意外死亡。事后，常某家眷持医院证实向保险企业提出索赔，保险企业以常某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。,意外伤害保险中意外应具备什么条件？本案中保险企业拒赔理由是否成立？,意外伤害保险专家讲座,第26页,案例,7,某厂于,年,5,月,20,日为赵某等,53,位职员投保了团体人身意外伤害保险，保险金额为每人,50000,元，保险期限为一年。,年,12,月,7,日，赵某在上班途中横穿马路时被公交车撞倒，于,年,12,月,9,日死亡，共用去抢救费用,8000,元。事故责任在于公共汽车司机违章驾车。公交企业全额支付了赵某抢救费用，并给付丧葬费和抚恤金共,15000,元。事后，赵某之子向保险企业索赔，保险企业经调查核实，认为赵某因车祸死亡属于保险责任范围内保险事故，保险企业本应付赵幼军保险金,50000,元，但因车祸责任在于公交企业，既然公交企业已经赔偿,23000,元，那么保险企业只应赔偿保险金与公交企业赔偿数额差额。保险企业决定只给付赵幼军保险金,27000,元，赵幼军不一样意，遂向人民法院提起诉讼。,问保险企业赔付决定是否合理？为何？如不合理应怎样赔偿？,意外伤害保险专家讲座,第27页,案例,8,诉外（被保险人）同（保险企业，被告）之间签署了死亡保险金为,万日元意外伤害保险协议。保险期限为年。保费为万日元（一次性交费）。投保个月后，在某日中午驾车外出时，车从港湾岸边坠入海中，溺水而死。妻子（原告），遂向请求支付死亡保险金。以是自杀为由，拒绝支付死亡保险金。为此，遂向地方法院提起诉讼。地方法院在审理后，认定确属自杀，驳回了请求。不服地方法院判决，向高级法院提起控诉。高级法院重新审理以后，认为因为认定自杀依据不足，不能确定是否是自杀。所以改判败诉。判决向支付死亡保险金,。,意外伤害保险专家讲座,第28页,案例,9,某被保险人投保意外伤害保险，保额 800，000 元。在保险期限内一次意外事故中造成一目永久完全失明（残废程度 50%）并两上肢永久完全丧失机能（残废程度 100%）。,保险人应怎样给付保险金？,意外伤害保险专家讲座,第29页,案例,10,刘先生是上海一家贸易企业业务员，天天奔走于城市各处拓展业务。因为经常在外面跑，看到报纸上经常报道车祸、意外事故如此之多，他不免有些担心，便想为自己购置一些相关保险。刘先生曾投保了某保险企业分期支取储蓄终生险并附加了意外险，于是，他再次投保了同一家保险企业一份综合个人意外伤害保险。三个月不到，刘先生就遭遇了一次意外。一天他赶去见客户，因为时间紧，他走得有点急，在马路一个拐角处猛地撞到一户人家向外打开铁窗边缘，右眼被撞伤。一开始他以为撞伤地方非常痛，但他依然继续赶路。过了一会儿，眼睛渐渐地没有先前那么痛了，刘先生便认为没事了，第二天就没有去医院就诊,。,意外伤害保险专家讲座,第30页,2,个月后一天，刘先生诧异地发觉，自己右眼戴上眼镜看不见任何东西了，不论用度数多少深镜片也无济于事。过了一段时间，无可奈何刘先生只好以右眼失明为由向单位申请进行残疾证实检验。一年之后，刘先生拿到了残疾证。刘先生认为，自己之所以右眼失明，主要是由那次意外碰撞引发，便拿着相关单据，向保险企业提出寿险豁免保险费申请和意外伤害理赔申请。经调查之后，保险企业对刘先生右眼失明过程及结论没有异议，同意了他寿险豁免保险费申请，但刘先生以他失明原因完全由外伤单独且直接所致为由向保险企业提出意外伤残索赔申请，保险企业认为难以认同他说法，作出了拒赔决定。,问：保险企业拒赔理由是否成立？为何？,意外伤害保险专家讲座,第31页,案例,11,某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生要求药品剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具死亡证实是：迟发性青霉素过敏。被保险人受益人持医院证实及保险协议向保险人提出索赔申请。,问：保险企业是否应负担赔偿责任,？,意外伤害保险专家讲座,第32页,案例,12,两年前，某工厂为单位全部职员投保了团体意外伤害保险，每人保险金额,2,万元，保险期限为,1,年。,3,个月后，该厂职员孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急办法使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。医疗事故判定委员会对这一事故进行了判定，结论是属于医疗意外死亡。事后，孙某某家眷持医院证实向保险企业提出索赔，保险企业以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。,保险企业这么处理终究合理不合理？,意外伤害保险专家讲座,第33页,案例,13,年,4,月,1,日，夏某为丈夫汪某投保意外伤害险，保险金为,30,万元。保险费为,300,元。保险期间自,年,4,月,15,日至,年,4,月,14,日。受益人为夏某。,年,12,月,12,日，汪某在散步时突然跌到，送医院抢救无效死亡。医院诊疗为“脑溢血死亡”。事后，夏某向保险企业提出给付,30,万元保险金请求，理由是汪某意外跌到，造成脑溢血死亡。保险企业认为：汪某一直患严重高血压，被保险人是因为高血压而引发突然发生脑溢血死亡，不属于保险范围，保险企业不予负担给付意外伤害保险金责任。,问：保险企业拒赔理由是否成立？为何,？,意外伤害保险专家讲座,第34页,案例,14,50 岁陈先生于 年5 月18 日投保了意外伤害险附加住院医疗险,主险金额2 万元,附加险金额1 万元,保险期限自 年5 月19 日至 年5 月18 日。年3 月1 日,被保险人骑摩托车时不慎摔倒,造成左髋关节脱位,股骨头粉碎性骨折,住进专科医院进行治疗。在医院治疗8 个月后出院,回家继续治疗并未间断。出院一年后,医生确诊:“髋关节脱位,股骨头坏死”。,意外伤害保险专家讲座,第35页,停顿治疗后,被保险人在其家眷陪同下来到保险企业,要求给付住院及在家治疗全部医疗费用和残废保险金。此案是发生在保险期限内保险事故,保险企业应负赔偿责任。不过因为被保险人没有及时索赔,住院期限拖延于保险期限之外几个月,确诊为残废也大大超出了保险协议条款中要求,180,天定残期限,所以,围绕被保险人医疗费和残废保险金该不该给,给多少问题,保险企业理赔人员产生了不一样意见。,意外伤害保险专家讲座,第36页,案例,15,某人投保一份保险金额为,10,万元人身意外伤害保险，保险期限,1,年，从,年,1,月,25,日起至,年,1,月,24,日止。,年,3,月,25,日，被保险人因从高处意外坠楼而造成左上肢永久完全残废，同时丧失右手拇指。试问保险企业应给付残废保险金多少？,年,11,月,9,日，被保险人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明。,保险企业是否负责给付保险金？若给付，给付多少？,意外伤害保险专家讲座,第37页,