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过敏性休克

过敏性休克是外界某种抗原与体内产生的相应抗体互相作用引起的一种严重的全身性立即反应，导致急性微循环功能障碍及多脏器损伤，若不及时处理，可危及生命。
【临床表现】
特点是发生突然，来势凶猛。50%病儿在接受抗原物质后的5分钟内出现症状。
过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环系统的病变最明显。
循环系统表现 由于血管扩张,血浆渗出，表现为面色苍白，出冷汗，四肢厥冷，心悸，脉弱，血压下降，出现休克。严重者心跳停止。
呼吸系统表现 由于喉头，气管，支气管水肿及痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增加，出现气急，胸闷，憋气，喘鸣，紫钳，可因窒息而死亡。
神经系统表现 由于脑缺氧，脑水肿，表现为神志淡漠或烦躁不安。严重者有意识障碍，昏迷，抽风大小便失禁。
消化系统表现 由于肠道平滑肌痉挛，水肿，可引起恶心，呕吐，腹痛，腹泻。
皮肤粘膜表现 由于血浆渗出，可有寻麻疹，血管神经性水肿，皮肤瘙痒等征兆，常在过敏性休克早期出现。
体检
神志清楚或昏迷，面色苍白或发钳，皮肤可有风团，充血性斑丘疹，眼结膜充血，脉细弱，血压低，四肢厥冷出汗，呼吸困难，两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝，腹部可有压痛。
【实验室及其他检查】
1. 血常规 白细胞正常或反应性增高，嗜酸性粒细胞增多。
2. 尿常规可有蛋白出现。
3. 血清钠，钾，氯，碳酸氢盐有失衡的改变。
4. 血清IgE增高。
5. 皮肤敏感试验可出现阳性反应。
6. 心电图可有ST-T段变化或心律市场。
7. 胸部X线片有时出现休克肺。
【诊断】
首先要肯定休克的存在，其次明确为过敏引起。
病史中有注射或应用某种药物后或食物后立即发生的全身反应。
既往有类似过敏史，有哮喘，湿疹等过敏性疾病史及家族史。
有过敏性休克的临床表现。
【鉴别诊断】
过敏性休克具有以下特点，易与其他原因的休克鉴别：
1. 患者有过敏史，和有药物，毒液，花粉等过敏源接触史；
2. 往往缺乏导致休克的其他原因；
3. 休克发生迅速，50%患者的休克发生在接触抗原5分钟内，10%患者发生在接触抗原30分钟以后；
4. 往往出现皮肤红疹，瘙痒呈现大片状的，高出皮肤的寻麻疹；
5. 可出现呼吸急促，喉水肿，喉痉挛，哮喘，严重时呼吸停止；
6. 循环系统多表现为血管强烈扩张，血压下降，脉搏细速，甚至心脏骤停。
鉴别诊断
感染性休克 有感染中毒表现
心源性休克 有心肌炎，严重心律失常等心脏疾患的病史。
低血容量性休克 有严重失血或水，电解质紊乱的病史。
神经性休克 有脑，脊髓损伤史。
迷走血管性昏厥 有些患儿在注射后出现面色苍白，恶心，出冷汗，甚至昏厥。平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象。
【治疗】
一般治疗 保温，吸氧，重症监护，注意生命体征，立即停用或清除过敏原。
特殊药物处理
肾上腺素1：10000肾上腺素每次0.1-0.3ml/kg，静脉注射，每3-5分钟可重复使用。必要时可酌情选用去甲肾上腺素，阿拉明等药物静脉滴注。
地塞米松0.1-0.25mg/kg,静注，每4-6小时一次，可重复使用。
必要时可酌情选用苯海拉明每次0.5mg/kg肌注，或异丙嗪每次1mg/kg肌注或静注，每次2-3次。
氨茶碱每次2-4mg/kg，稀释后静脉滴注，
补充血容量，改善微循环
首批给生理盐水或低分子右旋糖酐注射剂或2：1溶液（2份生理盐水：1份等渗碱性液），10-20mg/kg,于30-60分钟输入，以后给4：1液（4份5%或10%葡萄糖：1份生理盐水）维持。有效明显酸中毒时，用5%碳酸氢钠溶液5ml/kg,稀释3倍静脉滴注。
喉梗塞严重者应作气管切开
合并肺水肿及脑水肿处理

呼吸、心脏骤停与心肺脑复苏
【诊断常规】
1、 临床表现
心跳消失，大动脉搏动消失，突然昏迷或有抽搐，长伴有呼吸停止、瞳孔放大，心电图示心室停搏或心室颤动，临床症状以心音消失、大动脉搏动消失、突然昏迷为主要根据。
2、 小儿呼吸、心脏骤停的特点。
（1） 年龄愈小，呼吸、心跳骤停的发生率愈高，以新生儿和婴儿多件。
（2） 窒息为主要直接原因，其它常见原因：呼吸衰竭、气道梗阻、严重低血压、心脏疾患、电解质失调、酸碱平衡紊乱。
（3） 小儿常因严重缺氧后心动过缓而至心脏停搏，很少由室颤引起，且婴儿触摸颈动脉常较困难，心前区触摸心尖搏动亦不甚可靠，最好触摸肱动脉确定心搏停止。
（4） 小儿脑组织对缺氧耐受性比成人强，故复苏成功率较成人高。
【治疗常规】
1、 心肺复苏术
基本生命支持
A开放气道：抬颈提颌，防治防止舌根后坠，迅速吸出口鼻分泌物或清除气道异物。
B人工呼吸：口对口是最简单有效的现场急救手段，院内抢救可采用面罩—简易呼吸囊手法人工呼吸；在ICU应立即行紧急气管插管。
C人工循环：胸外心脏按压是最简易的措施：体位：患儿仰卧于硬板床或地上；部位：两侧肋弓交点处的胸骨下切迹上两横指上方；婴儿为两乳头连线下一横指处；手法：两手掌根重叠，手指交叉抬起双臂绷直垂直向下用力按压；婴儿可采用环抱式，新生儿可用单手法；频率：儿童80-100次/分，婴儿100-120次/min,与呼吸之比为单人15：2，双人5：1；深度：儿童3cm,婴幼儿2cm.
进一步生命支持：进一步生命支持的原则：必须吸氧，首选肾上腺素，慎用碳酸氢钠，阿托品已被取代，钙及钙拮抗药酌情使用，除颤首选利多卡因，甘露醇为复功后常规使用。
A紧急气管插管
B有效氧疗，辅助通气。
C建立静脉通道。
D复苏药的选择。
（1） 供养：口对口呼吸，复苏时亦可用纯氧吸入。
（2） 肾上腺素：首剂1：1万，每次0.1ml/kg，静脉注射：大剂量1：1000，0.1ml/(kg.次)，每次最大剂量不超过1mg,重复2-3次。
（3） 有效通气情况下5%碳酸氢钠5ml/kg，稀释称等张后快速滴入。
（4） 阿托品0.01-0.1mg/(kg.次)，静脉注射，每5分钟一次。
（5） 钙与钙拮抗药：尼莫地平、利多氟嗪、硝苯毗啶。
（6） 利多卡因：1mg/kg,稀释后静脉推注，5-10分钟后可以重复一次。
（7） 20%甘露醇0.5g/kg，静脉推注，减轻脑水肿。
（8） 在有效通气情况下使用呼吸兴奋剂：如洛贝林每次0.5-6mg.静脉推注，必要时3-5分钟重复一次。
（9） 其它：肾上腺皮质激素、利尿剂、镇静药、能量合剂等均可酌情使用。
（10） 液体疗法：也体谅以每天70-100ml/kg为宜，除首批液体可给予等渗碳酸氢钠或2：1液体10-20ml/kg外，余按1/3-1/4张均匀给予。
（11） 心电监护与除颤：在基本生命支持的同时应进行心电监护，判断患儿的心电图类型，再灌注心律失常为室颤时立即行直流点除颤。
长期生命支持：加强监护，预防多器官功能衰竭，支持治疗。
脑复苏
控制颅高压，降低脑代谢：过度换气，使PaCO2维持在25-30mmHg..渗透性利尿药：20%甘露醇0.5g/kg6-8小时静脉注射1次，共1-3天，颅内压增高时可加用呋塞米1mg/kg交替应用，监测血电解质,渗透压。肾上腺皮质激素：地塞米松首次1mg/kg，以后每次0.2-0.5mg/kg6-8小时静脉注射1次，共1-3次。降低脑代谢：低温，巴比妥类药物只能做选择应用，控制惊厥时苯巴比妥每次2-5mg/kg肌内注射。保护脑细胞的功能：自由基清除剂：大剂量维生素C，维生素E,右旋糖酐，甘露醇等。钙拮抗药：硝苯地平，尼群地平等。能量合剂：ATP，辅酶A，细胞色素C，脑活素，胞二磷胆碱，1，6-二磷酸果糖，维生素C,B1,B6,B12等。维持颅外环境的稳定：控制平均动脉压。呼吸支持：复苏后至少2小时以上控制呼吸，自主呼吸恢复后由控制通气改为指令通气；使用PEEP后FIO20.5小时，PaCO2及PH均正常则可停机。积极防治肺部感染和加强呼吸管理。纠正内环境失衡。

重症肺炎的诊断与治疗
一、重症肺炎的诊断标准
1、呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不能缓解者；
2、有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）；
3、有心力衰竭者或中毒性脑病和中毒性麻痹等；
4、肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影者；
5、严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎。
中华医学会儿科分为呼吸学组，结合我国实际情况，制定出婴幼儿及年长儿重度肺炎诊断标准为（1）婴幼儿：腋温》38.5度，呼吸》70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫钳，呼吸呻吟，有脱水症。
二、累及其他器官衰竭诊断标准
(一)呼吸衰竭：
1、临床表现
轻症呼吸衰竭：呼吸困难、呼吸加快、偶有呼吸节律加快。口唇发钳，轻度烦躁不安或精神萎靡。
中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹症加重、呼吸浅快、节律不整，时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气，偶有呼吸暂停。口唇发钳明显（有时呈樱红色），嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。
重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹症明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发钳加重，四肢末端发钳、发凉、昏睡或昏迷，甚至惊厥。严重者可出现脑水肿（球结膜水肿或视神经乳头水肿）脑疝（瞳孔两侧大小不等）等危重改变。
2、血气指标：I型呼吸衰竭（轻症呼吸衰竭）：海平面吸室内空气时PaO2《6.67kPa(50mmHg),PaCO2<6.67 kPa(50mmHg)
II型呼吸衰竭：PaO2《.67kPa(50mmHg),PaCO2》6.67 kPa(50mmHg)（中症呼吸衰竭PaCO2为6.67-9.02kPa(即50-69mmHg),重症呼吸衰竭PaCO2》9.93 kPa(70mmHg)）.
（二）心力衰竭：
1.心率突然超过180次/分或已超过200次/分；、
2.呼吸突然加快>60次/分；
3.突然极度烦躁不安；
4.明显发钳，面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉，指甲微血管再充盈时间延长。尿少或无尿；
5.有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大，指纹延至命关或气关，并由红色转蓝紫色者，应反复检查，系统观察；
6.肝脏迅速增大。如出现1-4项，为可疑心衰，第5项仅供参考。
（三）中毒性脑病：
1.烦躁、嗜睡8h以上，两眼上翻、凝视或斜视；2.球结膜水肿、前囟隆起；3.昏迷、昏睡、反复惊厥（除外低钙及高热惊厥）；4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失；5.中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停；6.脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常。
如出现1、2项则提示脑水肿，伴其他1项以上者可确诊。
（四）中毒性肠麻痹：
腹部严重膨胀，肠鸣音消失，口唇发钳，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡样物。
[治疗]
一、 支持治疗
（一）一般治疗
1.加强护理提供舒适安静的环境，耐心护理，保证患儿充分的休息。病房应空气流通，防止院内感染。同时做到经常翻身、拍背、变换体位以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收。2.镇静 对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静剂。 苯巴比妥5mg/kg,肌肉注射；10%水合氯醛25-40mg/kg（极量1克），口服。镇静剂可抑制咳嗽，使痰液不宜咳出，不可多用。3.退热 可先采用物理降温，高热患儿可口服对乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg.止咳化痰 可用中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴（30mg加入30-50ml糖水中加静脉滴注）。5.有喘息者加用平喘药物，如舒喘灵每次0.1mg/kg,泵雾化治疗，每6-8小时一次；或口服。6.对鼻粘膜肿胀明显者可用0.5%麻黄素滴鼻以减轻症状。7.注意消毒隔离，防止院内感染。
（二）通气支持疗法
1.保持气道通畅 及时清理呼吸道，引流痰液（包括超声雾化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功，以保证组织有足够的氧供。可选择0.9%NaCl作雾化液，利用其高渗浓度吸收水分，使痰液便稀易于排出，雾化之后及时吸痰。
2.给氧 给氧是重症肺炎治疗的必备条件。严重肺部感染伴高热时氧疗的适应证之一。缺氧的患儿不一定出现紫钳，烦躁不安可能是缺氧的一种表现。氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压至安全水平。单有气促者可经鼻导管给氧；对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给与面罩，头匣，高频通气及持续正压给氧法；CPAP指证：吸入氧浓度》50%，PaO2<8.0kＰａ（６０ｍｍＨｇ）；ＣＰＡＰ时，压力维持在２－５ｃｍＨ２Ｏ；对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧。以定容型呼气机为好，开始时潮气量定１５ｍｌ／ｋｇ，压力可稍高，ＳＩＭＶ通气模式。进行氧疗的患儿，必须监测呼吸频率及呼吸方式，心率，体温，经皮血氧浓度，血气分析等指标。
（三）营养支持治疗
机体应激状态时，体内能量消耗过多也可能导致营养不良，进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降，患儿易发生二重感染加快全身衰竭。功能比例：碳水化合物５０％－６０％，蛋白质１５％—２０％，脂肪２０％－３０％。注意微量元素及维生素的供给。营养支持注意点：１.过量糖摄入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；２.过量蛋白质摄入使中枢的通气驱动作用增强，即对二氧化碳的通气反应明显增加，每分钟通气量增大，增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复。
（四）液体支持疗法
一般肺炎患儿可口服保持液体入量，不需输液。对不能进食者，每日液量６０－８０ｍｌ／ｋｇ．ｄ，以葡萄糖与生理盐水４：１或５：１的量静脉输入。如发生低钠血症，血钠低于１２５ｍｍｏｌ／Ｌ，注射高渗盐水（３％盐水６－１２ｍｌ／ｋｇ，可使血钠提高５－１０ｍｍｏｌ／Ｌ）．代谢性酸中毒者应给与５％碳酸氢钠２.５－５ｍｌ／ｋｇ加糖水稀释成１.４％浓度静脉输注。低钙症者的危重患儿由于钙内流所致缺钙，一般不需要补钙，对于较长的严重患儿可静滴１０％葡萄糖酸钙１０－２０ｍｌ．
（五）免疫支持治疗
有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用，但一般不作为常规治疗。１.静脉用丙种球蛋白２００－４００ｍｇ／ｋｇ．ｄ，用２－３天。２.抗病毒ＩｇＧ．３．输血对重症肺炎，营养不良或体弱患儿可酌情输入血浆或新鲜血作为支持疗法。
（六）激素治疗
对严重的肺炎，有效抗生素控制感染的同时，可在下列情况下应用激素：１.中度症状严重，如出现休克，中毒性脑病，超高热等。2.毛细支气管炎喘憋严重时也可考虑短期应用。3.早期胸腔积液。用药时间3-5天，可选用甲基强的松龙每次2-4mg/kg，2-3次/天。或地塞米松0.3-0.5mg/kg,2-3次/天。
二、 抗生素合理使用
（一） 抗生素使用原则
1.经验性用药应考虑细菌性肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎；2.诊断病毒性感染肺炎不宜早期应用抗生素；3.根据不同细菌种类和药敏试验选择抗生素；4.选择抗菌药物要考虑药物抗菌作用，抗菌谱，药代动力学，细菌耐药性，药物不良反应和药物的价格等多种因素；5.应根据患者生理特点和病理变化来调整用药。
（二） 几种不同情况的抗生素使用
1. 肺炎早期多以革兰阳氏性细菌较多见，选择药物时以应以青霉素类及头孢一代为主；轻症可选择口服抗菌素，也可通过静脉给药，重症患者应静脉给予两种抗生素。细菌感染无效时应在3天左右及时调整抗生素种类，治疗时间一般7-14天，出现并发症者应根据病情延长治疗时间。
2. 抗生素的选择分为时间依赖性抗生素与浓度依赖性抗生素，目前儿科所用抗生素以青霉素类及头孢菌素为主，此类药物均为时间依从性药物，多数药物的半衰期时间短，MIC相对时间短，每天用药应6-8小时一次。有利于药效产生最好的疗效及防止细菌的耐药菌产生。青霉素类及头孢菌素类应用时将计算的加入30-50ml的生理盐水中静脉滴入。
3. 选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄菌。重症肺炎需选用二种抗生素联合应用。

轮状病毒性肠炎的诊疗常规
一.轮状病毒性肠炎的临床特点
轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原，故又称秋冬腹泻。呈散发或小流行。经粪-口途径传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期1-3天，多发生在6-24个月婴幼儿，4岁以上少见。起病急，常伴发热感和上呼吸道感染症状，无明显中毒症状。病初即有呕吐，常先于腹泻发生。大便次数多，量多，水分多，黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味。常并发脱水，酸中毒及电解质紊乱。本病为自限性疾病，数日的呕吐渐停，腹泻减轻。不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程约3-8天，少数较长。
二.实验室检查：
大便常规镜检正常，或见少许白细胞，无吞噬细胞；大便轮状病毒检测阳性
血常规：白细胞正常或轻度升高
三.治疗：
治疗原则为调整饮食、预防如纠正脱水、合理用药、加强护理、预防并发症
1. 饮食疗法：胶溶患儿应强调继续饮食，满足生理需要；补充疾病消耗，以缩短胶溶的康复时间，有严重呕吐者可暂时禁食4-6小时，有继发性双糖酶（主要是乳糖酸）缺乏，对疑难病例可暂停乳类喂养，改豆类，淀粉代乳品，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。
2. 纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。
（1） 口服补盐液，可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。
（2） 静脉补液，适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿（具体参见小儿腹泻的液体疗法）
3. 药物治疗：
（1） 肠道微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、需氧芽孢杆菌等制剂
（2） 肠粘膜保护剂：如蒙脱石粉
（3） 避免使用止泻剂
（4） 补锌治疗