被动抬腿试验预测容量反应性研究进展ppt课件.ppt

被动抬腿试验被动抬腿试验预测容量反应性研究进展预测容量反应性研究进展 血流动力学不稳定的危重患者对液体复苏有反应者仅50%左右，为避免无效甚至有害的液体复苏，有必要精确预测容量反应性。1965年，Thomas等发现，被动抬腿试验(passive leg raising，PLR)后的正常人心搏量(stroke volume，SV)增加，而缺血性心肌病患者SV下降。近年来，发现PLR能精确预测容量反应性。容量反应性和PLR 的概念 容容量量反反应应性性是指快速补液后，SV或心排血量(CO)随之明显增加的现象，反映了心脏处于心功能曲线的上升段。长期以来，CVP、PAWP或左、右心室舒张末期容积等静态血流动力学参数用于判断容量反应性，指导液体治疗。但这些传统指标难以精确预测容量反应性，临床上需要更精确的预测指标。PLRPLR是一种功能性血流动力学监测参数，是指通过监测PLR前后SV或其替代指标(如主动脉血流峰值、脉压等)的变化来预测机体的容量反应性。PLR操作简单，将下肢被动抬高45，受重力影响，从下肢静脉回流至中心循环的血量将额外增加150300mL，即PLR后，心脏前负荷增加。如果患者心室的Frank-Starling心功能曲线处于上升支，前负荷增加将导致SV明显增加，即容量有反应性;如果任一心室曲线处于平坦支，前负荷增加不会导致SV明显增加，即容量无反应性。PLR是个动态指标，通过诱导前负荷增加，观察SV变化来判断容量反应性。曾有学者怀疑PLR除增加前负荷外，还可能兴奋压力感受器或心肺反射，进而激活交感神经而影响血流动力学，但多个研究均表明PLR前后心率无明显变化，故目前认为PLR期间前负荷的增加是导致血流动力学变化的唯一因素。PLR 预测容量反应性的价值 2002年，Boulain等首次开展PLR预测容量反应性的研究，39例机械通气的循环衰竭患者，下肢被动抬高45并持续4min，监测PLR前后SV和脉压变化等血流动力学参数，发现PLR期间的SV和脉压较基线(PLR前)增加，并且PLR诱导的SV及脉压变化与随后300mL林格液快速静点后诱导的SV及脉压变化密切相关。表明通过监测PLR期间脉压变化可以无创地预测容量反应性。Monnet等对71例循环衰竭并接受机械通气的患者进行PLR研究，将液体负荷试验后主动脉血流峰值较基线值增加15%定义为容量有反应性，发现以PLR诱导的主动脉血流峰值10%为界值点，预测容量反应性的灵敏度和特异度分别是97%和94%，ROC曲线下面积(AUC)是0.960.02。更有价值的是，在存在自主呼吸触发或心律失常的亚组分析中，PLR同样能精确预测容量反应性。近期研究进一步支持PLR在清醒、未接受机械通气的自主呼吸人群中有良好的预测价值，AUC在0.900.96。每搏量变异度或脉压变异度等其他功能性血流动力学参数预测容量反应性价值虽然也优于传统的静态指标，但它们只适用于无心律失常、无自主呼吸并接受机械通气的患者，并受潮气量、通气模式、呼吸道压力或呼吸频率等因素影响。同其他功能性血流动力学预测参数相比，PLR突出优势是适用人群广，预测不受自主呼吸和心律失常干扰，因为PLR类似于液体负荷试验，与自主呼吸无关;PLR测量CO或SV是取数个心动周期的平均值，心律失常对其影响不大。传统的容量负荷试验也能预测容量反应性，但对容量无反应性患者贸然快速补液，有可能出现肺水肿等不良事件。而PLR期间，尽管前负荷迅速增加，但抬高的下肢一旦恢复水平位，前负荷可迅速、完全恢复原状，故PLR是可逆的自体容量负荷试验，不仅能精确预测容量反应性，更兼有安全性高的优点。无论是有创的漂浮导管、还是相对无创的食管多普勒超声、Picoo方法，或是完全无创的经胸超声心动图或超声CO监测仪应用于PLR研究，所得出的容量反应性预测价值有高度的一致性，其AUC基本都在0.90以上。可见，PLR预测价值尚具有不受监测设备限制的特点。影响PLR 预测价值的因素 多个血流动力学参数(CO/CI、SV、主动脉血流速度和脉压等)应用于PLR研究。Cavallaro等运用荟萃分析发现PLR诱导的脉压变化预测容量反应性的灵敏度、特异度、AUC，远低于CO/CI、SV或主动脉血流速度等参数的预测价值。这提示PLR预测容量反应性的研究不宜首选脉压，因为脉压间接反映SV的能力受动脉顺应性和测压部位的影响。1.监测参数 PLR诱导的血流动力学效应发生迅速但短暂，下肢抬高30s后，即可观察到SV或主动脉血流峰值增加，1min后达到高峰，受机体对血容量再调节及毛细血管渗漏影响，一般持续4min左右，很少超过7min，故评估PLR的作用，宜在3090s内监测血流动力学变化，否则PLR预测的敏感性下降。2.监测时机 Jabot等比较了PLRSUPINE体位(平卧位时抬高下肢45)和PLRSEMIREC体位(基础体位是半卧位，PLR时:躯体由半卧位转为平卧位，同时抬高下肢45)预测容量反应性的价值，发现PLRSUPINE体位较基础值分别增加CVP20%、右室舒张末期面积10%和CI 10%，而PLRSEMIREC体位较基础值分别增加CVP33%、右室舒张末期面积20%和CI 22%;3.体位 在35例容量有反应性患者中，以PLR诱导的CI10%为界值点，PLRSUPINE体位假阴性率高于PLRSEMIREC体位。可见，PLRSEMIREC体位较PLRSUPINE体位回心血量更多，因为此时尚可增加内脏储存池的回心血量，从而心脏前负荷增加更明显，预测容量反应性的敏感性更高。高腹压可压迫下腔静脉，减少下肢及内脏静脉回心血量，可能降低PLR预测容量反应性的敏感性。Mahjoub等在31例容量有反应性患者中，经多因素回归分析发现，高腹压是影响PLR预测能力的独立危险因素，而CVP、潮气量、平台压和体质量指数与PLR预测能力无关;腹压16mmHg时，预测PLR无价值的灵敏度是100%、特异度87.5%、AUC是0.9690.033。4.高腹压 Lakhal等发现，PLR预测能力与PLR期间CVP有关，CVP2mmHg时，PLR预测容量反应性AUC是0.98；而CVP2mmHg时，AUC是0.83。此外，严重低血容量状态、穿弹力袜或下肢深静脉血栓形成者可能影响回心血量而降低PLR的预测价值。5.其他 尽管PLR是可逆的容量负荷试验，恶化右心室功能增高颅内压误吸等并发症其安全性高，但仍有潜在风险。Kamran等发现，PLR诱导的肱动脉扩张和快速充血诱导的肱动脉扩张密切相关，机制可能与内皮功能相关，提示可以运用PLR这一简单的方法来评估血管功能。有研究表明PLR能降低主动脉重搏波的压力并延缓其发生，从而减少左心室做功负荷。PLR 的其他最新进展 PLR期间增加回心血量150300mL，是可逆的自体容量负荷试验，预测容量反应性精确度高，且操作简单、安全性高，适用人群较广，不受自主呼吸和心律失常干扰。另外，PLR预测价值不受监测设备限制，值得在临床上推广应用，指导液体治疗。但临床实施PLR需注意选择合适体位，并需要即时监测血流动力学的变化，目前缺少PLR指导补液对预后影响的临床研究，今后可进一步开展前瞻、随机、对照试验明确PLR指导补液的预后价值。